肺炎衣原體(CP)僅有一個(gè)血清型,稱TWAR型,是1986年從患急性呼吸道疾病的大學(xué)生呼吸道中分離到的。目前認(rèn)為CP是一個(gè)主要的呼吸道病原,CP感染與哮喘及冠心病的發(fā)生存在著一定的關(guān)系。CP在體內(nèi)的代謝與CT相同,在微生物學(xué)特征上與CT不同的是,其原體為梨形,原體內(nèi)沒有糖原,主要外膜蛋白上沒有種特異抗原。

CP可感染各年齡組人群,不同地區(qū)CP感染CAP的比例是不同的,在2%~19%波動(dòng),與不同人群和選用的檢測(cè)方法不同有關(guān)。大多數(shù)研究選用的是血清學(xué)方法,兒童下呼吸道感染率的報(bào)道波動(dòng)在0~18%,一個(gè)對(duì)3-12歲采用培養(yǎng)方法的CAP多中心研究發(fā)現(xiàn)的CP感染率為14%,而MP感染率是22%,其中小于6歲組CP感染率是15%。大于6歲組CP感染率是18%,有20%的兒童同時(shí)存在CP和MP感染,有報(bào)道CP感染鐮狀細(xì)胞貧血患者10%~20%出現(xiàn)急性胸部綜合征,10%支氣管炎癥和5%~ 10%兒童出現(xiàn)咽炎。

【發(fā)病機(jī)制】

CP廣泛存在于自然界,但迄今感染僅見于人類。這種微生物能在外界環(huán)境生存20~30h,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明:要直接植入才能傳播,空氣飛沫傳播不是CP有效的傳播方式。臨床研究報(bào)道發(fā)現(xiàn),呼吸道分泌物傳播是其主要的感染途徑,無癥狀攜帶者和長期排菌狀態(tài)可能促進(jìn)這種傳播。其潛伏期較長,傳播比較緩慢,平均潛伏期為30d,最長可達(dá)3個(gè)月。感染沒有明顯的季節(jié)性,兒童時(shí)期其感染的性別差異不明顯?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn),在軍隊(duì)、養(yǎng)老院等同一居住環(huán)境中出現(xiàn)人與人之間的CP傳播和CP感染暴發(fā)流行。在某些家庭內(nèi)CP的暴發(fā)流行中,嬰幼兒往往首先發(fā)病,并占發(fā)病人數(shù)中的多數(shù),甚至有時(shí)感染僅在幼兒間傳播。初次感染多見于5-12歲小兒,但從抗體檢查證明整個(gè)青少年期和成人期可以又有新的或反復(fù)感染,老年期達(dá)到頂峰,其中70%~80%血清為陽性反應(yīng)。血清學(xué)流行病學(xué)調(diào)查顯示學(xué)齡兒童抗體陽性率開始增加,青少年達(dá)30%~45%,提示存在無癥狀感染。約在15歲前感染率無性別差異。15歲以后男性多于女性。流行周期為6個(gè)月至3年,有少數(shù)地方性流行報(bào)道。大概成年期感染多數(shù)是再感染,同時(shí)可能有多種感染。也有研究發(fā)現(xiàn):多數(shù)家庭或集體成員中僅有一人出現(xiàn)CP感染,這說明不易發(fā)生傳播。

在CP感染的癥狀期及無癥狀期均可由呼吸道檢出CP。已經(jīng)證明在癥狀性感染后培養(yǎng)陽性的時(shí)間可長達(dá)1年,無癥狀性感染時(shí)常見抗體反應(yīng)陽性。尚不清楚癥狀的存在是否會(huì)影響病原的傳播。

與CT僅侵犯黏膜上皮細(xì)胞不同,CP可感染包括巨噬細(xì)胞、外周血細(xì)胞、動(dòng)脈血管壁內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌在內(nèi)的幾種不同的細(xì)胞。CP可在外周血細(xì)胞中存活并可通過血液循環(huán)及淋巴循環(huán)到達(dá)全身各部位。CP感染后,細(xì)胞中有關(guān)炎細(xì)胞因子IL-1、IL-8、INF-α等及黏附因子ICAM-1表達(dá)增多,并可誘導(dǎo)白細(xì)胞向炎癥部位趨化,既可有利于炎癥反應(yīng)的局部清除,同時(shí)也會(huì)造成組織的損傷。

【臨床表現(xiàn)】

青少年和年輕成人CP感染可以為流行性,也可為散發(fā)性, CP以肺炎最常見。青少年中約10%的肺炎、5%的支氣管炎、5%的鼻竇炎和1%的喉炎和CP感染有關(guān)。Saikku等在菲律賓318名5歲以下的急性下呼吸道感染患者中,發(fā)現(xiàn)6.4%為急性CP感染,3.2%為既往感染。Hammerschlag等對(duì)下呼吸道感染的患者,經(jīng)培養(yǎng)確定5歲以下小兒CP感染率為24%,5-18歲為41%,最小的培養(yǎng)陽性者僅為14個(gè)月大。CP感染起病較緩慢,早期多為上呼吸道感染癥狀,類似流行性感冒,常合并咽喉炎、聲音嘶啞和鼻竇炎,無特異性臨床表現(xiàn)。1~2周后上感癥狀逐漸減輕而咳嗽逐漸加重,并出現(xiàn)下呼吸道感染征象,肺炎患者癥狀輕到中等,包括發(fā)熱、不適、頭痛,咳嗽,常有咽炎,多數(shù)表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、咳嗽,以干咳為主,可出現(xiàn)胸痛、頭痛、不適和疲勞。聽診可聞及濕啰音并常有喘鳴音。CP肺炎臨床表現(xiàn)相差懸殊,可從無癥狀到致死性肺炎。兒童和青少年感染大部分為輕型病例,多表現(xiàn)為上呼吸道感染和支氣管炎,肺炎患者較少。而成人則肺炎較多,尤其是在已有慢性疾病或CP(TWAR)重復(fù)感染的老年患者。CP在免疫力低下的人群可引起重癥感染,甚至呼吸衰竭。

CP感染的潛伏期為15~23d,再感染的患者呼吸道癥狀往往較輕,且較少發(fā)展為肺炎。

與支原體感染一樣,CP感染也可引起肺外的表現(xiàn),如結(jié)節(jié)性紅斑、甲狀腺炎、腦炎和Gullain-Barre綜合征等。

CP可激發(fā)哮喘患者喘息發(fā)作,囊性纖維化患者病情加重,有報(bào)道從急性中耳炎患者的滲液中分離出CP,CP往往與細(xì)菌同時(shí)致病。有2%~5%的兒童和成人可表現(xiàn)為無癥狀呼吸道感染,持續(xù)1年或1年以上。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

診斷CP感染的特異性診斷依據(jù)組織培養(yǎng)的病原分離和血清學(xué)檢查。CP在經(jīng)亞胺環(huán)己酮處理的HEP-2和HL細(xì)胞培養(yǎng)基上生長最佳。標(biāo)本的最佳取材部位為鼻咽后部,如檢查CT那樣用金屬絲從胸腔積液中也分離到該病原。有報(bào)道經(jīng)胰酶和(或)乙二胺四乙酸鈉(EDTA)處理后的標(biāo)本CP培養(yǎng)的陽性率高。已有從胸腔積液中分離到CP的報(bào)道。

用熒光抗體染色可能直接查出臨床標(biāo)本中的衣原體,但不是非常敏感和特異。用EIA法可檢測(cè)一些臨床標(biāo)本中的衣原體抗原,因EIAs采用的是多克隆抗體或?qū)偬禺悊慰寺】贵w,可同時(shí)檢測(cè)CP和CT。而微量免疫熒光法(MIF),可使用CP單一抗原,而不出現(xiàn)同時(shí)檢測(cè)其他衣原體種。急性CP感染的血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為:患者M(jìn)IF法雙份血清IgG滴度4倍或4倍以上升高或單份血清IgG滴度≥1∶512;和(或)Ig M滴度≥1∶16或以上,在排除類風(fēng)濕因子所致的假陽性后可診斷為近期感染;如果IgG≥1∶16但≤1∶512提示曾經(jīng)感染。這一標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)成人資料而定。肺炎和哮喘患者的CP感染研究顯示有50%測(cè)不到MIF抗體。不主張單獨(dú)應(yīng)用IgG進(jìn)行診斷。IgG滴度1∶16或以上僅提示既往感染。Ig A或其他抗體水平需雙份血清進(jìn)行回顧分析才能進(jìn)行診斷,不能提示既往持續(xù)感染。

由于與培養(yǎng)的結(jié)果不一致,不主張血清酶聯(lián)免疫方法進(jìn)行CP感染診斷,有關(guān)CP兒童肺炎和哮喘兒童CP感染的研究發(fā)現(xiàn),有50%兒童培養(yǎng)證實(shí)為CP感染,而并無血清學(xué)抗體發(fā)現(xiàn)。而且,單純應(yīng)用血清學(xué)方法不能進(jìn)行臨床微生物評(píng)價(jià)。

采用各種聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)(PCR)如熒光定量PCR和Nested PCR等可早期快速并特異地進(jìn)行CP感染的診斷,已有不少關(guān)于其應(yīng)用并與培養(yǎng)和血清學(xué)方法進(jìn)行對(duì)比的研究,有研究報(bào)道以16Sr RNA特異靶序列為目的基因的熒光定量PCR方法診斷CP感染具有較好的特異性,操作較為簡單,且能將標(biāo)本中的病原體核酸量化,但目前尚無此PCR商品藥盒。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

開始主要表現(xiàn)為單側(cè)肺泡浸潤,位于肺段和亞段,可見于兩肺的任何部位,下葉及肺的周邊部多見。以后可進(jìn)展為雙側(cè)間質(zhì)和肺泡浸潤。胸部X線表現(xiàn)多較臨床癥狀重。X線胸片示肺葉浸潤影,并可有胸腔積液。

【診斷與鑒別診斷】

臨床表現(xiàn)上不能與MP等引起的非典型肺炎區(qū)分開來,聽診可發(fā)現(xiàn)啰音和喘鳴音,胸部影像常較患兒的臨床表現(xiàn)重,可表現(xiàn)為輕度、廣泛的或小葉浸潤,可出現(xiàn)胸腔積液,可出現(xiàn)白細(xì)胞稍高和核左移,也可無明顯的變化。培養(yǎng)是診斷CP感染的特異方法,最佳的取材部位是咽后壁標(biāo)本,也可從痰、咽拭子、支氣管灌洗液、胸腔積液等標(biāo)本中取材進(jìn)行培養(yǎng)。

CP感染的表現(xiàn)與MP不好區(qū)分,CP肺炎患者常表現(xiàn)為輕到中度的全身癥狀,如發(fā)熱、乏力、頭痛、咳嗽、持續(xù)咽炎,也可出現(xiàn)胸腔積液和肺氣腫,重癥患者常出現(xiàn)肺氣腫。

MP肺炎:多見于學(xué)齡兒童及青少年,嬰幼兒也不少見,潛伏期2~3周,癥狀輕重不等,主要特點(diǎn)是持續(xù)劇烈咳嗽,嬰幼兒可出現(xiàn)喘息,全身中毒癥狀相對(duì)較輕,可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害,X線檢查所見遠(yuǎn)較體征顯著,外周血白細(xì)胞數(shù)大多數(shù)正?；蛟龈?紅細(xì)胞沉降率增快,血清特異性抗體測(cè)定有診斷價(jià)值。

【治療】

與肺炎支原體肺炎相似,但不同之處在于治療的時(shí)間要長,以防止復(fù)發(fā)和清除存在于呼吸道的病原體。體外藥物敏感試驗(yàn)顯示對(duì)四環(huán)素、紅霉素及一些新的大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素和克拉紅霉素)和喹諾酮類(氧氟沙星)抗生素有活性。對(duì)磺胺類耐藥。首選治療為紅霉素,新生兒和嬰兒的用量為紅霉素每天40mg/ kg,療程2~3周,一般用藥24~48h體溫下降,癥狀開始緩解。有報(bào)道單純應(yīng)用1個(gè)療程,部分病例仍可復(fù)發(fā),如果無禁忌,可進(jìn)行第二個(gè)療程治療。也可采用克拉霉素和阿奇霉素治療,其中阿奇霉素的療效要優(yōu)于克拉霉素,用法為克拉霉素療程21d,阿奇霉素療程5d,也可應(yīng)用利福平、羅紅霉素、多西環(huán)素進(jìn)行治療。

有研究發(fā)現(xiàn),選用紅霉素治療2周,甚至四環(huán)素或多西環(huán)素治療30d者仍有復(fù)發(fā)病例。可能需要2周以上長期的治療,初步資料顯示CP肺炎患兒服用紅霉素懸液40~50mg/(kg·d),連續(xù)10~14d,可清除鼻咽部病原的有效率達(dá)80%以上。克拉霉素每天10mg/kg,分2次口服,連續(xù)10d,或阿奇霉素每天10mg/kg,口服1d,第2~5天阿奇霉素每天5mg/kg,對(duì)肺炎患者的鼻咽部病原的清除率達(dá)80%以上。

【預(yù)后】

CP感染的復(fù)發(fā)較為常見,尤其抗生素治療不充分時(shí),但較少累及呼吸系統(tǒng)以外的器官。

有再次治療出現(xiàn)持續(xù)咳嗽的患者。

【預(yù)防】

CP肺炎按一般呼吸道感染預(yù)防即可。