胰腺外分泌功能檢查包括三類。①直接胰腺功能測定:指需要十二指腸插管,并用外源性胃腸激素刺激胰腺,從而測定胰液和胰酶分泌量的檢測方法。根據(jù)所用外源性胃腸激素刺激物而命名,包括胰泌素-胰酶泌素試驗(yàn)、胰泌素試驗(yàn)、加大胰泌素試驗(yàn)、胰酶泌素-膽囊收縮素試驗(yàn)等。具有較高的敏感性和特異性,但均為侵入性檢查,操作較復(fù)雜,所用外源性胃腸激素價(jià)格較高,臨床應(yīng)用受到一定限制。②間接胰腺功能測定:指需要十二指腸插管,但不需要外源性胃腸激素刺激而進(jìn)行的胰腺外分泌功能檢測方法。③無管胰腺功能測定:指不需要十二指腸插管的間接胰腺功能檢測方法,具有經(jīng)濟(jì)、簡單等特點(diǎn),有一定的敏感性和特異性,對(duì)大多數(shù)中、重度胰腺功能不全的患者準(zhǔn)確性較高。所有胰腺外分泌功能檢查方法最突出的缺點(diǎn)是難以鑒別慢性胰腺炎和胰腺癌。聯(lián)合檢測可提高診斷的敏感性和特異性,但有待于進(jìn)一步證實(shí)。

1.胰泌素-胰酶泌素試驗(yàn)(pancreozymin-secretin test,P-S test) 是利用胰泌素能刺激胰腺的腺小管上皮細(xì)胞分泌水和碳酸氫鹽,胰酶泌素可促使胰泡細(xì)胞分泌胰酶,測定注射兩種胃腸激素刺激后胰液的分泌量、碳酸氫鹽和胰酶的水平變化,能比較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)胰腺外分泌功能。正常情況下,注射胰泌素后60min,胰液的總分泌量>90ml或2ml/kg;碳酸氫鹽最高濃度≥90mmol/L;注射兩種胃腸激素后90min,淀粉酶總量應(yīng)>750 000U/L(Somogyi法)。3項(xiàng)異常多見于嚴(yán)重的慢性胰腺炎和胰腺癌,其中慢性胰腺炎患者胰液的總分泌量和淀粉酶含量正?；蛏缘?而碳酸氫鹽顯著降低。胰頭癌患者上述3項(xiàng)指標(biāo)均低于正常。胰體尾部癌患者胰液總分泌量低于正常,但淀粉酶和碳酸氫鹽含量基本正常。P-S test屬于真正的胰腺外分泌功能試驗(yàn),但操作復(fù)雜,患者比較痛苦,目前臨床很少應(yīng)用。

2.胰泌素試驗(yàn)(secretin test) 利用胰泌素能直接刺激胰腺的腺小管上皮細(xì)胞分泌水和碳酸氫鹽,測定胰液的分泌量、碳酸氫鹽和淀粉酶的變化,可了解胰腺外分泌功能。正常情況下,注射胰泌素后80min,胰液的總分泌量>2ml/kg,碳酸氫鹽最高濃度>80mmol/kg,淀粉酶總量>6U/kg。嚴(yán)重慢性胰腺炎和胰腺癌晚期胰腺廣泛轉(zhuǎn)移患者,胰液總分泌量、淀粉酶含量和碳酸氫鹽濃度均降低。胰頭體部癌患者,胰液總分泌量低于正常,但淀粉酶和碳酸氫鹽含量基本正常。而胰尾部癌患者3項(xiàng)指標(biāo)基本正常。當(dāng)胰泌素試驗(yàn)結(jié)果異?；虿淮_定時(shí),通過加大胰泌素的劑量,反映胰腺的最大外分泌功能。但對(duì)胰腺疾病診斷的敏感性無重要價(jià)值。

3.胰酶泌素-膽囊收縮素試驗(yàn)(cholecystokinin-pancreozymin test,CCK-PZ test) 利用膽囊收縮素可刺激膽囊收縮,促使胰腺腺泡細(xì)胞分泌胰酶,與胰酶泌素聯(lián)合應(yīng)用,能較全面反映胰腺外分泌功能。正常情況下,注射兩種胃腸激素后80min,胰液總分泌量>2ml/kg,碳酸氫鹽最高濃度>80mmol/kg,淀粉酶總量>6U/kg。其臨床意義與胰泌素試驗(yàn)相似。但慢性胰腺炎往往首先表現(xiàn)為碳酸氫鹽低于正常,爾后胰液總分泌量和淀粉酶含量減少。根據(jù)胰酶泌素-膽囊收縮素試驗(yàn)結(jié)果,可以對(duì)胰腺外分泌功能損害程度進(jìn)行分級(jí)(表12-4)。

4.Lundh試驗(yàn) 1962年Lundh建立。通過攝取Lundh試餐中脂肪酸和氨基酸,刺激十二指腸和空腸上段黏膜內(nèi)的Ⅰ細(xì)胞釋放內(nèi)源性胰酶泌素-膽囊收縮素,并繼而刺激胰腺分泌胰酶。由于未使用外源性消化道激素,屬于間接了解胰腺外分泌功能試驗(yàn)。正常胰蛋白酶總量為(37±15)U/kg。慢性胰腺炎和胰腺癌患者胰蛋白酶總量均明顯降低,但兩者間無顯著性差異,不能進(jìn)行鑒別診斷。慢性胰腺炎診斷的敏感性和特異性均為80%左右。

表12-4　胰腺外分泌功能損害程度分級(jí)

5.對(duì)氨基苯甲酸試驗(yàn)(PABA test,BTP test) 是一個(gè)簡單易行的無管胰腺外分泌功能試驗(yàn)。利用胰糜蛋白酶能水解患者口服的N-苯甲酰-L-酪氨酰-對(duì)氨基苯甲酸(BTP)為BT (N-benzoyl-L-tyrosyl-)和PABA(對(duì)氨基苯甲酸),后者被小腸吸收,并在肝內(nèi)乙?；?隨尿排出體外。測定服藥后6h內(nèi)尿液PABA含量,計(jì)算其回收率。正常情況下,6h PABA回收率為60%~80%或以上?；厥章式档?<60%),多見于慢性胰腺炎、胰腺癌和胰腺切除后等胰腺功能不全的患者。該試驗(yàn)與P-S test有相關(guān)性,反映胰腺功能不全的敏感性為80%~ 100%,特異性為92%,但輕微病變不如P-S test敏感。

許多藥物均可干擾本試驗(yàn),特別是抗生素、磺胺類和利尿藥等,因此試驗(yàn)前應(yīng)停服所有藥物。某些含馬尿酸鹽前體的食物,如梅子、李子等也干擾測定,應(yīng)避免攝入。留尿期間可以飲水,但要禁食。此外,腸道吸收和腎排泄速度也影響測定結(jié)果,應(yīng)予以注意。

用于診斷胰腺疾病的無管胰腺外分泌功能試驗(yàn)還有糞便脂肪酸定量試驗(yàn)、糜蛋白酶和彈力蛋白酶測定等,對(duì)慢性胰腺炎等導(dǎo)致胰腺外分泌功能不全的診斷有一定價(jià)值,但敏感性不高,要排除胃腸疾病的影響。有些胰腺功能試驗(yàn)由于操作復(fù)雜、特異性和靈敏度不高等原因,已很少應(yīng)用。診斷胰腺疾病應(yīng)用最多的是血清和尿酶測定。

急性胰腺炎的診斷要從兩個(gè)方面考慮,即臨床癥狀(急性腹痛等)和實(shí)驗(yàn)室檢查(其臨床意義已敘述),兩者都不典型時(shí),應(yīng)注意鑒別診斷,尤其是胰腺有很大的儲(chǔ)備、代償能力,只有病變嚴(yán)重到一定程度,胰腺功能試驗(yàn)才顯示異常。

血清PE在急性胰腺炎時(shí)顯著升高,其特異性高于淀粉酶和脂肪酶,且出血性胰腺炎比水腫性胰腺炎升高更明顯,以資鑒別診斷。一般認(rèn)為,PE升高的程度與急性胰腺炎病變的程度一致,且較淀粉酶測定更敏感。

鏈接血清彈性蛋白酶(PE)的意義如何?

(侯振江)

思考題

1.胰腺疾病的生化改變有哪些?

2.反映胰腺疾病的生化指標(biāo)有哪些?其臨床意義如何?