充分的術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備包括患者準(zhǔn)備、術(shù)者準(zhǔn)備和各種器械的準(zhǔn)備等。術(shù)前準(zhǔn)備不充分是導(dǎo)致操作失敗的重要原因，也會增加并發(fā)癥發(fā)生的機會，甚至可以導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此必須予以充分重視。

1.患者準(zhǔn)備 應(yīng)該根據(jù)患者所做檢查項目的特性來做患者的相應(yīng)準(zhǔn)備。除了根據(jù)操作需要做好胃腸道準(zhǔn)備、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備等常規(guī)工作外，還應(yīng)特別注意以下幾點。

（1）明確有無絕對或相對禁忌證，如血友病患者禁止做骨髓穿刺；出凝血時間、血小板計數(shù)及凝血酶原時間異常者，需暫緩執(zhí)行肝臟穿刺活組織檢查術(shù)，待糾正后再行穿刺，必要時備血待用；肝硬化腹水的患者，若其情況很差，有肝性腦病的征象時，應(yīng)暫緩腹腔穿刺術(shù)，并向患者及其家屬說明；擬做腰椎穿刺術(shù)的患者若疑有顱內(nèi)壓升高需常規(guī)檢查眼底，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝，或患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)，或穿刺局部皮膚有感染、顱后窩有占位性病變等情況，均禁忌穿刺。

（2）認(rèn)真了解患者有無可以糾正的或會明顯增加手術(shù)風(fēng)險的合并癥，如重度高血壓、心律失常等，并在這些合并癥得到控制后，再實行操作；對于接受胸腔穿刺或腎穿刺患者，如咳嗽明顯，最好延遲操作，或在術(shù)前1 h給服可待因0.03 g，以防手術(shù)過程中咳嗽而增加術(shù)后并發(fā)癥的危險。

（3）應(yīng)避免在客觀證據(jù)不足的情況下就匆匆進行操作，如行胸腔穿刺術(shù)，術(shù)前患者應(yīng)進行胸部X線和超聲檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號；如行心包穿刺術(shù)，術(shù)前應(yīng)對患者詳細詢問病史、體格檢查、心電圖、X線及超聲檢查，確認(rèn)有心包積液，用超聲確定穿刺部位；如行腹腔穿刺術(shù)，術(shù)前應(yīng)詳細詢問病史、體格檢查和超聲檢查確定腹腔內(nèi)有積液。已經(jīng)采用B超定位者，在手術(shù)前亦應(yīng)通過體格檢查加以確認(rèn)。若B超定位時間已經(jīng)較久，術(shù)前務(wù)必重新定位。不少操作的執(zhí)行者不是主管醫(yī)師，或患者在門診接受手術(shù)，而且主管醫(yī)師可能對其他科的有關(guān)檢查并不是很熟悉，這些情況下的操作者更應(yīng)注意詳細了解病情和診斷有無問題、有無手術(shù)禁忌、術(shù)前準(zhǔn)備情況等，因不注意以上環(huán)節(jié)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果者并不罕見。

（4）告知患者手術(shù)中的注意事項，以使患者能很好地配合，這是決定手術(shù)能否成功的重要因素之一，如胸腔穿刺過程中不能隨意咳嗽、腎穿刺過程中需要屏住呼吸、腹腔穿刺前應(yīng)排空尿液等，必要時進行操作前培訓(xùn)，如對肝、腎穿刺患者培訓(xùn)如何配合屏住呼吸等。這些環(huán)節(jié)不注意，亦可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

2.術(shù)者準(zhǔn)備

（1）復(fù)習(xí)與該操作有關(guān)的理論知識：如有關(guān)的解剖與生理、操作程序、術(shù)中可能發(fā)生的情況及其對策以及注意事項等，做到對手術(shù)的全過程胸有成竹，必要時先在人體模型上進行操練。

（2）術(shù)前談話和簽字：手術(shù)前要盡可能地向患者及其家屬如實說明施行該操作的必要性，逐一詳細地介紹該操作可能帶來的并發(fā)癥，即使是發(fā)生率很低的并發(fā)癥，如胸腔穿刺引起氣胸、心包穿刺引起心臟停搏等，都應(yīng)給患者及家屬作詳細介紹。要注意談話的方式和方法，做到既能爭取患者同意，使病情及時得到診治，又不至于導(dǎo)致患者過度緊張不能配合操作，甚至拒絕本來該做的檢查。在患者及其家屬明確并在手術(shù)知情書上簽字后，才能給予安排手術(shù)。對于不簽字者，一般不得手術(shù)。

（3）準(zhǔn)備所需藥品、物品等：準(zhǔn)備麻醉藥、治療藥，必要時應(yīng)配備必要的急救藥，對某些高危操作或患者，可根據(jù)情況備血。物品包括穿刺包、注射器和注射針頭、穿刺針頭、無菌紗布、無菌棉簽、膠布、多頭腹帶、標(biāo)本盛器皿（內(nèi)放4%甲醛）、潔凈玻片、培養(yǎng)瓶等，危重病例或高風(fēng)險操作時還應(yīng)備好搶救物品。應(yīng)認(rèn)真仔細檢查物品和藥品是否符合要求，所需器械有無缺少、有無穿刺針針芯堵塞、麻醉藥是否正確等。術(shù)前應(yīng)仔細考慮擬進行哪些檢查，開好化驗單。

操作中的注意事項

1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程 要嚴(yán)格無菌操作，必須戴好帽子、口罩，無關(guān)人員和家屬等應(yīng)避免在現(xiàn)場，參觀者亦需戴好帽子和口罩，禁止人員頻繁走動。打開手套包布和穿刺包包布之前，應(yīng)先檢查消毒日期、手套號碼、有無啟封過、包布有無破損等。如發(fā)現(xiàn)手套上有破口或手套已經(jīng)污染，應(yīng)立即更換，不得將就使用。操作過程中要嚴(yán)肅認(rèn)真，思想集中，術(shù)中不談與手術(shù)無關(guān)的事，動作力求迅速、準(zhǔn)確，并盡可能減輕患者的痛苦。

2.正確消毒和麻醉

（1）手術(shù)野消毒方法：先用2%碘酊由穿刺點中心向外旋轉(zhuǎn)式擴展涂擦，范圍為手術(shù)野的10～20倍；再用70%乙醇同樣涂擦，至碘黃色全部擦凈。

（2）局部浸潤麻醉：6.5號或7號注射針頭連接10 ml注射器抽吸2%利多卡因2 ml，再抽吸6 ml注射用水使其成為0.5%利多卡因8 ml，用于局部麻醉。排除空氣，使針尖斜面向上與皮膚成10°～15°角將針頭斜面刺入皮內(nèi)注入藥液，見呈橘皮樣皮丘后拔出針頭，用無菌紗布壓迫一下使藥液分散，再用針頭從皮丘處逐層深入，先抽吸無回血時再注入藥液，直至臟器包膜表面行局部浸潤麻醉。

3.按要求留取標(biāo)本 標(biāo)本留取不當(dāng)反而可引起誤導(dǎo)，如做病理檢查時，取材的部位很關(guān)鍵，留漿膜腔積液標(biāo)本時，取樣順序?qū)Y(jié)果影響較大，而做骨髓穿刺時，抽取骨髓液過多導(dǎo)致外周血液的稀釋，取腦脊液時不能過多，并應(yīng)注射等量的生理鹽水。

4.密切觀察 操作過程要時刻注意患者的反應(yīng)，詢問有無不適，分析原因、采取對策，及早處理。例如在做胸腔穿刺術(shù)操作時可能出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。切忌盲目自信和麻痹大意，置患者反應(yīng)于不顧。

5.低年資的醫(yī)師或?qū)υ摬僮鞑皇炀毜尼t(yī)師進行操作時，必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)共同完成操作。

術(shù)后處理

1.及時送檢標(biāo)本 某些標(biāo)本，如病原體培養(yǎng)、沒有固定的病理學(xué)標(biāo)本、血氣等放置過久可能影響檢查結(jié)果，或患者情況急需知道結(jié)果，此時應(yīng)盡快送檢標(biāo)本。

2.護送患者回病房并交班 對于不在病房進行的操作，如在B超室做B超引導(dǎo)下肝、腎或心包穿刺者等，在手術(shù)結(jié)束后一定要醫(yī)師全程護送回病房，強調(diào)在回病房途中醫(yī)師不得以任何理由離開患者?；夭》亢螅瑧?yīng)立即向主管醫(yī)師或值班醫(yī)師口頭交班，床位醫(yī)師當(dāng)天還須文字交班。

3.清洗和整理物品 脫手套時應(yīng)先將手套的污物或血跡洗干凈。對實驗器具要按規(guī)定清洗并消毒，傳染病等特殊病員用過的器具更是如此。切忌隨手亂扔紗布、手套等。無論注射藥物或抽血后，注射器都必須立即沖洗，以免血液或藥物凝固在注射器或針頭中。一般情況下，當(dāng)注射器用過后，先將筒栓向后回拉少許，特別是抽血之后，立即將針頭內(nèi)的余液（或血液）吸到注射器中，避免血液凝固于針頭之中，然后放在水龍頭下或盆內(nèi)洗凈。如系一次性醫(yī)療用品，應(yīng)按規(guī)定丟棄。

4.及時手術(shù)記錄 按實際操作情況，及時記錄操作過程、操作中的用藥情況、操作過程中患者有無不適以及所做的處理等。

5.術(shù)后觀察 定時隨訪患者并及時記錄，警惕患者的不適，切勿麻痹大意。例如肝穿刺后，應(yīng)絕對臥床休息24 h，術(shù)后2 h內(nèi)應(yīng)每15～30 min測血壓、脈搏1次，如無變化，改為每小時1次，共6次。若發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、出冷汗、右側(cè)胸痛、呼吸困難等出血或氣胸征象，應(yīng)根據(jù)體格檢查和輔助檢查結(jié)果做出診斷并及時處理。腰椎穿刺術(shù)后，患者去枕俯臥（如有困難則平臥）4～6 h，以免引起術(shù)后低顱壓性頭痛。有些并發(fā)癥并不是在手術(shù)過程中才出現(xiàn)的，手術(shù)后因不注意觀察導(dǎo)致嚴(yán)重后果的事時有發(fā)生，如大量放腹水引起電解質(zhì)紊亂、肝性腦病（肝昏迷）可發(fā)生在術(shù)后數(shù)天，腎穿刺后大量出血可發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時甚至數(shù)天，不加以警惕亦可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

6.關(guān)心檢驗結(jié)果 首要是核實其準(zhǔn)確性、可靠性，要多考慮幾種可以出現(xiàn)這一結(jié)果的可能性。判斷實驗室檢查結(jié)果時，必須結(jié)合病史、臨床癥狀和體征進行全面分析。任何一種技術(shù)其本身都有限度，都有可能出現(xiàn)差錯，即使病理檢查報告有時也會出現(xiàn)錯誤。實驗室檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符合時，應(yīng)結(jié)合臨床慎重考慮，切勿僅根據(jù)實驗室結(jié)果下結(jié)論，必要時可重復(fù)檢查，特別需要強調(diào)的是，檢查結(jié)果陰性不能作為否定臨床診斷的依據(jù)。例如，一個臨床懷疑胃癌的患者，即使內(nèi)鏡檢查及活組織檢查（簡稱活檢）沒有發(fā)現(xiàn)證據(jù)，也不能據(jù)此就排除該診斷。