運(yùn)動心電圖是篩選冠心病的常用檢查，是相對簡單和廉價的有效試驗(yàn)，在冠狀動脈痙攣的篩查中也有重要地位。

（一）心電圖運(yùn)動試驗(yàn)的原理

由于心肌組織屬于高代謝組織，對血液中氧的利用很充分，靜息狀態(tài)下，心肌已攝取冠狀動脈灌注血液中70%的氧，所以當(dāng)心肌需氧量增加時基本不可能通過提高血氧攝取率而滿足心肌的氧需求，只能通過提高冠狀動脈的血流量來實(shí)現(xiàn)。正常情況下，由于冠狀動脈具有一定的血流儲備，與靜息狀態(tài)相比，運(yùn)動時冠狀動脈血流量可增加3～5倍，以保證心肌的氧需求，健康人即使進(jìn)行極量運(yùn)動，心肌耗氧量的急劇增加亦可通過動用冠狀動脈的強(qiáng)大儲備使血流量增加而得到代償，一般不會出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)。而冠心病患者，由于存在不同程度的冠狀動脈狹窄，冠狀動脈的血流儲備減少，一般認(rèn)為當(dāng)冠狀動脈狹窄達(dá)30%～50%時，冠狀動脈的血流儲備能力就開始下降，但即使冠狀動脈面積狹窄率在75%以下時，仍能維持一般性生理需要，部分患者甚至存在有更嚴(yán)重的狹窄，靜息狀態(tài)下亦無心肌缺血的表現(xiàn)，但運(yùn)動時為了維持全身各器官對血流量需求的不斷增大，心臟做功量及氧耗量亦不斷增加，當(dāng)心肌本身對血流的需求量超過冠狀動脈的最大血流儲備時，即可出現(xiàn)心肌缺血的心電圖改變。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)即是利用上述原理，通過運(yùn)動增加心臟氧耗負(fù)荷來檢測潛在的心肌供血不足。

（二）心電圖運(yùn)動試驗(yàn)的適應(yīng)證

1．臨床擬診冠心病者，需進(jìn)一步明確診斷。

2．輔助診斷隱匿性冠心病及檢測無痛性心肌缺血。

3．胸痛的鑒別診斷。

4．對已明確診斷冠心病患者，了解心肌血流儲備和心功能儲備。

5．篩選介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)的適應(yīng)證及協(xié)助確定治療的目標(biāo)血管。

6．作為冠狀動脈造影前的常規(guī)檢查，用于篩選高?；颊?。

7．冠狀動脈介入治療或旁路移植術(shù)前、術(shù)后隨訪的常規(guī)檢查，用于評價治療效果并篩選可能的再狹窄患者。

8．評價冠心病患者的藥物療效。

9．了解心肌梗死患者心肌供血、心功能情況，檢測遠(yuǎn)離梗死區(qū)的心肌缺血，評價預(yù)后并指導(dǎo)制定康復(fù)計劃及勞動力鑒定。

10．評價與運(yùn)動有關(guān)的心律失常的性質(zhì)及與運(yùn)動有關(guān)的癥狀的原因。

11．檢測竇房結(jié)功能。

12．鑒別常規(guī)心電圖上的ST－T改變是原發(fā)性還是繼發(fā)性抑或生理性變異。

13．用于冠心病危險因素患者的常規(guī)體檢。

14．特殊職業(yè)人員的篩選。

（三）心電圖運(yùn)動試驗(yàn)的禁忌證

1．絕對禁忌證

（1）急性心肌梗死第1周內(nèi)以及病程超過1周但有并發(fā)癥者。

（2）嚴(yán)重的不穩(wěn)定型心絞痛患者在心絞痛尚未得到控制前不宜行運(yùn)動試驗(yàn)，防止誘發(fā)急性心肌梗死等并發(fā)癥。

（3）嚴(yán)重的心律失常，如室上性和室性心動過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯。

（4）急性心肌炎、急性心包炎和急性心內(nèi)膜炎。

（5）嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄，肥厚性梗阻型心肌病等有流出道梗阻的患者。

（6）各種心臟疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重心臟擴(kuò)大、重度心力衰竭。

（7）重度高血壓病患者：收縮壓≥26．7kPa（200mmHg）或舒張壓≥14．7kPa（110mmHg）。

（8）嚴(yán)重的肺部疾病或全身性疾病。

2．相對禁忌證

（1）已經(jīng)明確的冠狀動脈左主干病變且狹窄明顯者。

（2）頻發(fā)、多源或連發(fā)室性期前收縮，竇性心動過速≥120／min者。

（3）輕、中度主動脈瓣狹窄以及已經(jīng)明確診斷心肌病患者。

（4）中度心臟擴(kuò)大及心功能不全患者。

（5）中度高血壓或肺動脈高壓。

（6）輕、中度呼吸系統(tǒng)疾病以及全身性疾病影響呼吸功能者。

（7）電解質(zhì)紊亂（如高、低鉀血癥等）、藥物中毒，尤其是心血管系統(tǒng)藥物，如地高辛、奎尼丁中毒。

（8）固定頻率起搏器置入患者。

（9）運(yùn)動系統(tǒng)功能障礙影響試驗(yàn)進(jìn)行者。

（10）不愿或不能合作者及女性月經(jīng)期。

（四）常用的心電圖運(yùn)動試驗(yàn)

1．踏車運(yùn)動試驗(yàn)和平板運(yùn)動試驗(yàn)　踏車運(yùn)動試驗(yàn)方案的運(yùn)動負(fù)荷量的增加以W或每千克體重（kPD）的m／min數(shù)計算。使用機(jī)械制動的踏車時，1W＝6kPD ·m／min。做功量由力和距離決定。但需根據(jù)患者的選擇保持踏車頻率在60～80r／min。踏車運(yùn)動試驗(yàn)方案大多以25W的運(yùn)動負(fù)荷量開始，每2分鐘增加25W。年輕患者可從50W開始，每2min增加50W。跳躍式的運(yùn)動方案則與上述的分級運(yùn)動方案不同，患者先以60r／min的速度做無負(fù)荷踏車運(yùn)動3min，然后每分鐘增加的功率相同，范圍是5～30W，取決于患者預(yù)期的完成量。如果患者不能將踏車頻率維持在40r／min以上，則終止運(yùn)動試驗(yàn)。不熟悉踏車運(yùn)動試驗(yàn)的患者的運(yùn)動肌并不能像平板運(yùn)動試驗(yàn)時那樣容易調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，因此運(yùn)動肌過早疲勞可成為踏車運(yùn)動試驗(yàn)的一個限制因素。

平板運(yùn)動試驗(yàn)是讓受試者在一個轉(zhuǎn)動的活動平板上步行，運(yùn)動量可通過改變平板機(jī)轉(zhuǎn)速及坡度而逐漸增加。對健康者，普遍采用標(biāo)準(zhǔn)BRUCE方案。對于年齡較大者或因心臟病而運(yùn)動能力受限的患者可以采用BRUCE修改方案，即以兩個“熱身”運(yùn)動級開始，運(yùn)動速度和平板坡度級分別為2．7km／h和0%以及2．7km／h和5%。BRUCE多級極量平板運(yùn)動試驗(yàn)方案每級運(yùn)動時間為3min，以便在增加運(yùn)動負(fù)荷量之前達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。在中國，平板運(yùn)動試驗(yàn)已廣泛用于評價冠心病。

2．心電圖運(yùn)動試驗(yàn)中的心電圖改變　有用的運(yùn)動心電圖變化是運(yùn)動時ST段改變。正常人的P－R間期、QRS波群時限與QT間期隨心率加快而縮短；下壁導(dǎo)聯(lián)上，P波振幅增大，P－R段逐漸下斜；運(yùn)動過程中J點(diǎn)或稱連接點(diǎn)下移是正?，F(xiàn)象。然而在心肌缺血的患者中，ST段會隨著缺血反應(yīng)的加重變得更為平坦，隨著運(yùn)動負(fù)荷逐漸加大，ST段壓低加深，涉及的心電圖導(dǎo)聯(lián)增多，患者可發(fā)生心絞痛。在運(yùn)動恢復(fù)階段即刻，ST段移位會持續(xù)存在，伴有ST段下斜與T波倒置，5～10min后逐漸恢復(fù)到基線水平，然而缺血性ST段移位可能僅見于運(yùn)動過程中，有10%的患者缺血反應(yīng)僅見于運(yùn)動恢復(fù)階段，故患者應(yīng)待運(yùn)動后心電圖恢復(fù)到基線水平才能離開運(yùn)動實(shí)驗(yàn)室。

3．心電圖運(yùn)動試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)典型心絞痛。②運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低≥0．1mV（J點(diǎn)后0．08s）且持續(xù)時間＞1min；或原有ST段壓低者，在原有ST段基礎(chǔ)上再壓低≥0．1mV且持續(xù)時間＞1min。③運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)ST段水平型或上斜型抬高≥0．2mV且持續(xù)時間＞1min。④運(yùn)動中或運(yùn)動后收縮壓下降超過1．33kPa（10mmHg）。

（2）可疑陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動中或運(yùn)動后ST段在原基礎(chǔ)上水平型或下斜型壓低≥0．05mV，但＜0．1mV（J點(diǎn)后0．08s）。②運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)U波倒置。③低負(fù)荷運(yùn)動量時出現(xiàn)頻發(fā)或成串的室性早搏或室性心動過速。④運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)室性奔馬律、新的心尖部全收縮期雜音，或心率不升（＜120／min，但須除外病態(tài)竇房結(jié)綜合征或服用β受體阻斷藥未停藥者）。

4．冠狀動脈痙攣患者的運(yùn)動心電圖表現(xiàn)　運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)是對由冠狀動脈狹窄所引起的勞力性心絞痛的診斷、治療效果、判斷預(yù)后非常有效的一種非創(chuàng)傷性檢查方法，但對冠狀動脈痙攣引起的心絞痛的診斷較差?？墒茄墀d攣性心絞痛活動期，通過運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)茌^多地誘發(fā)心肌缺血，所以做運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)有助于診斷。變異型心絞痛患者由運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)而誘發(fā)ST段升高的頻度，在0%～83%變化幅度很大，原因是由做運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)時的各種條件不同所造成。泰江等認(rèn)為Prinzmetal變異型心絞痛的患者，由運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)ST段的升高，是由于運(yùn)動激活了冠狀動脈的交感神經(jīng)α受體而引起冠狀動脈痙攣的。

運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)冠狀動脈痙攣于清晨較容易，午后較難，于是有人提出清晨運(yùn)動負(fù)荷激發(fā)試驗(yàn)的概念。運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)冠狀動脈痙攣型心絞痛發(fā)作時的心電圖變化和自然發(fā)作時相似，有ST段升高和下移。如在運(yùn)動初期誘發(fā)了心絞痛發(fā)作同時伴有有意義的ST段變化而仍繼續(xù)運(yùn)動，則心絞痛緩解，心電圖轉(zhuǎn)為正常，或者在運(yùn)動中ST段時而異常時而正常，明顯提示運(yùn)動誘發(fā)冠狀動脈痙攣。有人報道運(yùn)動時出現(xiàn)ST段抬高和壓低的交替現(xiàn)象與局限性冠狀動脈痙攣有密切關(guān)系，運(yùn)動結(jié)束幾分鐘后血壓較運(yùn)動高峰時顯著降低，同時伴有心絞痛和ST段升高的病例，提示冠狀動脈痙攣型心絞痛的可能性。

筆者曾比較了52例乙酰膽堿試驗(yàn)者中42例陽性患者（即誘發(fā)了冠狀動脈痙攣）和10例陰性患者的運(yùn)動心電圖結(jié)果，痙攣血管分布為前降支32例，回旋支1例，前降支合并回旋支2例，右冠狀動脈7例。乙酰膽堿試驗(yàn)陽性患者多以靜息性胸悶為主，活動后可緩解；而陰性患者多為與活動或休息無明顯關(guān)系的針刺樣胸痛。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)陽性3例，均為運(yùn)動中出現(xiàn)ST段進(jìn)行性壓低≥0．10mV，其中2例合并高血壓病。此3例患者乙酰膽堿試驗(yàn)均為陰性。其余49例患者心電圖運(yùn)動試驗(yàn)均為陰性。由此可見，冠狀動脈痙攣患者運(yùn)動平板試驗(yàn)多為陰性。

盡管如此，筆者所在的研究組的后續(xù)研究中亦發(fā)現(xiàn)：①絕大多數(shù)冠狀動脈痙攣患者在進(jìn)行心電圖運(yùn)動試驗(yàn)中無明顯心肌缺血改變，但少數(shù)冠狀動脈痙攣患者可在運(yùn)動過后的恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性ST段抬高或壓低；②冠狀動脈肌橋患者容易發(fā)生冠狀動脈痙攣，此類患者常在運(yùn)動過程中誘發(fā)出心電圖的缺血性ST段壓低。

因此，對于無明顯嚴(yán)重冠狀動脈狹窄或肌橋的冠狀動脈痙攣患者，心電圖運(yùn)動試驗(yàn)多為正常的陰性結(jié)果，似乎對診斷冠狀動脈痙攣并無幫助，但向定成等在通過大量的臨床研究基礎(chǔ)上提出的冠狀動脈痙攣非創(chuàng)傷性診斷標(biāo)準(zhǔn)中，提出了將心電圖運(yùn)動試驗(yàn)陰性作為一個必需條件，就是為了進(jìn)一步排除具有明顯冠狀動脈狹窄或心肌橋的患者。