2011年7月1日，我?guī)W生去金華會診一例疑難病。

該病人女性，68歲，皮膚白皙，看起來只有50多歲的樣子。病案記錄著乏力2個月，惡寒，發(fā)熱1周入院。子宮肌瘤30年，雌二醇82．19pmol／L，白細胞3．0× 109／L，血小板39×109／L，尿隱血＋＋，血沉30pmol／L。

病人自述平時神疲無力，稍動則汗出如洗，反復口腔潰瘍，失眠，心悸，口干渴，口苦，不時皮下出血，易中暑（脖子上還有刮痧的瘀斑），大便偏干，近來月經復來。體溫37．5℃。舌淡稍胖，苔白稍厚但偏干，舌上有裂紋，舌尖偏紅，但紅得不明顯。脈沉滑數而有力。

脈癥舌象表明寒熱虛實都存在，錯雜無章，很難找到一個治療方向，的確是一疑難病。

陳法總說病人是很明顯的氣陰兩虛，他會以黃芪、黨參、麥冬、五味子、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、知母、黃柏等藥來治。本人認為不合適，因為病人見舌淡、脈沉、惡寒、神疲無力、稍動則汗出如洗等癥，應屬氣陽兩虛為患?，F在處于小暑，天氣炎熱，陽氣外浮，本來就氣陽兩虛的人，加上陽氣外浮，氣陽隨汗出而耗散，無力固表以至于稍動則汗出如洗。雖說病人見舌有裂紋、口干渴，但舌苔只是偏干而已，并不燥，主要是津液不上承，以及上擾的虛火灼傷上焦之陰所致；脈雖數，但不細，而是沉而滑實且數。病人不是陰虛證，而是氣陽虛不運水所致的痰濕內郁化火。失眠和口腔潰瘍是虛火上擾心神；心悸是水氣上凌于心；惡寒是氣陽兩虛無力溫煦；發(fā)熱是氣陽虛，虛陽外越所至的氣虛發(fā)熱。病人雖說有濕阻，但陳法總的方中用的是茯苓、澤瀉的淡滲瀉下之藥，病人是高齡之人，腎氣大虛，加上下部出血，再用茯苓、澤瀉等下利的藥，不適合；高年婦女下身出血，必有腎氣不固，但見沉滑數脈、舌苔白的情況，也不適合再用熟地黃和山茱萸這種斂濕之藥。

氣陽兩虛之人，升發(fā)必不足，夏天陽氣外浮，體內的陰氣自重。加上陽虛之人必夾有內濕，濕為陰邪，濕性又趨于下，兩陰相加，把陽氣阻遏于下；加上患者本來就有30年的子宮肌瘤史，長期的瘀阻，也會化熱，下焦的兩熱相加，灼傷胞宮血絡，加上病人已68歲，腎氣必虛不固，氣陽虛也不能固血，幾方面的因素相加，自然會血出；下焦之郁熱長期不去，移于膀胱，所以見尿有隱血。氣陽兩虛之人，中焦也必有痰濕存在，痰濕內阻化熱，熱氣上擾而見失眠、口腔潰瘍；濕熱上擾則頭目不清利而見中暑、口苦等癥；看來病人真是氣陽兩虛之證。

本病案的診斷易讓人把握不準的地方，主要在于反復口腔潰瘍、失眠、心悸、口渴、口苦、不時皮下出血、大便偏干、舌見裂紋、脈數等見癥，看起來真像是一個陰虛火旺的病機。臨床上陰虛火旺的病人，虛火過旺也會造成大火食氣的氣虛證，也會見動則大汗出的情況。但有幾個注意點，如果說陰虛火旺到大火食氣的地步，必會同時見五心煩熱的情況同時出現，而這病人沒有；陰虛火旺之人，多見心煩，這病人沒有心煩；陰虛火旺之人，舌必紅，但這病人舌偏淡；陰虛火旺之人的脈是細澀數，而這病人的脈象很明顯的濕數，并且是沉的。所以說這病人的主要病機不是陰虛火旺，而是氣虛不運濕，痰濕內阻化熱所造成的郁熱。

雖說病人是氣虛不化濕為患，但目前已出現了明顯的化熱，所以現階段的治療在補氣升陽的同時，還得以清火去濕為治。但去濕之藥的選擇要很注意，芳香化濕的藥都偏溫燥，現在病人明顯的郁熱在內，加上當時是一年中陽氣最旺之時，芳香化濕的藥不太好用，怕會助熱；病人陽氣不能升發(fā)，陰火下陷，下身見血的，滲利下行的藥也不好用，因為用滲利下行的藥不利陽氣的升發(fā)，不利止血。

治療得補中益氣，清熱去濕。

生黃芪50g，黨參30g，柴胡5g，升麻5g，仙鶴草50g，墨旱蓮30g，五味子15g，女貞子30g，生甘草20g，麥冬30g，黃芩20g，瓜蔞皮20g，半夏10g，厚樸10g。3劑。

生黃芪、黨參、生甘草、柴胡、升麻補中益氣；五味子、女貞子固腎氣；生甘草清心；麥冬清肺；黃芩、瓜蔞皮、半夏、厚樸去濕熱；仙鶴草、墨旱蓮止血。

我對學生說這病情與《傷寒論》中的“小柴胡湯癥”的病機很相似，但多了一個下焦腎氣不固的成分在里面。

小柴胡湯的成分：柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，炙甘草三兩，半夏半升，生姜三兩，大棗十二枚。主要用于口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦細等見癥。從上述的癥狀群中來分析，病人見口苦、咽干、目眩、心煩等癥，說明了病人有內熱無疑；但這種內熱不是實熱，因為病人還見胸脅苦滿、不欲食、脈弦細等癥狀，這是很明顯的脾虛痰阻中氣不運轉的病機。所以說小柴胡湯的病機是脾虛痰阻所致的郁熱，郁熱內阻不得外透，上擾則見口苦、咽干、目眩、心煩等熱癥。小柴胡湯中用了人參、甘草、大棗、半夏、生姜來補中化痰；黃芩清郁熱；柴胡透內熱。脾主升清，脾虛痰阻之人，清陽必不能很好的上升，從小柴胡湯的組合來看，人參、甘草、大棗、柴胡、生姜這幾個藥的組合，有很好的補中提氣的作用；但中虛生痰，痰這個病理產物不去除，片面的去補中提氣，氣必不能上來；小柴胡湯里的熱證，也是因為痰阻所致的化熱，治療就得去痰阻，所以方中的半夏量用到了65g（通過劉渡舟、錢超塵等人的多方考證，漢代半夏一升為130g）以逐痰飲。熱為痰阻所化，痰為陰邪，易阻中焦的清陽上升，對于小柴胡湯癥來說，不論是對脾的升清陽還是熱象來說，半夏都是一個關鍵性的藥物。清代的《醫(yī)宗金鑒》講到了小柴胡湯的君藥是半夏，是有一定的道理。

我還拿了“半夏瀉心湯”和“小柴胡湯”兩個處方的組方情況進行分析?！秱摗分械男〔窈鷾Y，講到了誤用下法的治療，可以再用小柴胡湯來治療，但還講到了小柴胡湯誤下后，也可用半夏瀉心湯來治。但這兩個方用在病的程度上有所不同。半夏瀉心湯的組方是去柴胡、生姜換成黃連、干姜?！秲冉洝防镏v到火郁發(fā)之，但治火郁用發(fā)散的方式來治療，這時的火應不太重，所以小柴胡湯癥時可用柴胡來散熱。而誤用下法后，本來就中焦虛的病人，會虛上加虛，所以就見到了心下痞（但滿而不痛）、腸鳴下利等中焦虛寒的表現了，治療上選擇用干姜來溫中，而不用生姜的發(fā)散。中焦越虛，郁熱就越重，治療上應加上黃連苦寒直折清火。

本例病人見神疲氣短、稍動則汗出如洗，說明了虛證很明顯，就應重用黃芪和黨參來補氣；因為病人化熱也很明顯，陽明也見化熱（從大便偏干可知），所以在治療上不能再用姜；熱象明顯的，化痰飲用半夏的量也不能過大，還是選擇瓜蔞來化痰為好，瓜蔞性涼可清，質潤可通陽明燥；有郁熱的情況存在，所以稍稍酌用點柴胡和升麻來外透郁熱。

病人服藥后第二天就血止，精神好轉，自行要求出院。

病人服幾天中藥，情況好轉，但病還是沒好。因為這病人長期服用雌激素，現在又有腎氣不固的臨床表現，雖說出血已止，其他癥狀也已好轉，仍有必要再進行運脾胃固腎的治療。