【ICD-10編碼】　J13-15，J18

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對(duì)于醫(yī)院內(nèi)肺炎（簡(jiǎn)稱HAP）而言。

【病因】

主要病原體是細(xì)菌和病毒，其次是支原體等病原體感染所致。

1．常見細(xì)菌：有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等，主要引起支氣管肺炎或大葉性肺炎。

2．常見病毒：有呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒、麻疹病毒等，主要引起間質(zhì)性肺炎。

3．病毒感染后，由于免疫功能、呼吸道防御屏障受到破壞，易繼發(fā)細(xì)菌感染。此外，真菌和寄生蟲（卡氏肺孢子蟲）等肺部感染亦不容忽視。

【臨床表現(xiàn)】

1．發(fā)熱。發(fā)熱是小兒社區(qū)獲得性肺炎的重要癥狀，高熱（腋溫≥38．5℃）伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、發(fā)熱等所致者）為病情嚴(yán)重。

2．吸氣性凹陷和（或）呼吸頻率增快。WHO對(duì)＜5歲的兒童呼吸增快的判定標(biāo)準(zhǔn)：＜2個(gè)月，呼吸頻率＞60／min；2～12個(gè)月，呼吸頻率＞50／min；＞12個(gè)月，呼吸頻率＞40／min。在所有臨床征象中，呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷為肺炎的患兒有較高的敏感性與特異性；對(duì)1歲以下肺炎患兒，呼吸頻率還有助于提示肺炎嚴(yán)重度。同樣也需除外因發(fā)熱或哭吵等因素對(duì)呼吸頻率的影響。對(duì)于3歲以上的小兒，呼吸增快及胸部吸氣性凹陷提示肺炎并不敏感，而肺部濕啰音和管狀呼吸音有較高的敏感性和特異性。

3．呼吸困難。

4．喘鳴。

【輔助檢查】

1．實(shí)驗(yàn)室檢查　常規(guī)檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和相對(duì)百分?jǐn)?shù)以及C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、前降鈣素（PCT）等。對(duì)重癥和有脫水征的患兒應(yīng)檢測(cè)血清尿素和電解質(zhì)，以評(píng)估水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)。

2．病原學(xué)檢查　肺炎支原體血清學(xué)試驗(yàn)，肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、Q熱立克次體、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒、人博卡病毒、腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腸道病毒檢測(cè)，以及咽拭子、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢查。

3．X線診斷　下列情況之一者應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)查X線胸片：①所有肺葉不張的社區(qū)獲得性肺炎患兒應(yīng)接受胸部X線檢查的全程隨訪和觀察；②有圓形病灶的社區(qū)獲得性肺炎患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤；③癥狀持續(xù)者應(yīng)隨訪攝X線胸片。

4．脈搏血氧飽和度測(cè)定　社區(qū)獲得性肺炎死亡的危險(xiǎn)性隨低氧血癥程度的加重而增加。國外推薦對(duì)每位住院社區(qū)獲得性肺炎患兒均必須檢測(cè)脈搏血氧飽和度。

【鑒別診斷】

1．普通肺炎應(yīng)與支氣管炎、支氣管哮喘合并肺部感染、肺結(jié)核等鑒別。

2．重癥肺炎則應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥的不同，分別與相應(yīng)疾病相鑒別，如并發(fā)心力衰竭者與心肌炎鑒別，并發(fā)中毒性腦病者需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等鑒別。

【治療】

1．一般治療

（1）護(hù)理：注意休息，飲食供給充足水分，宜給熱量豐富、含有較多維生素并易于消化和吸收的食物。有缺鈣歷史者應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。

（2）營養(yǎng)管理：由護(hù)士對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評(píng)估，記錄在《住院患者評(píng)估記錄》中?？偡帧?，有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需在24h內(nèi)通知營養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見采取營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)防治措施；總分＜3，每周重新評(píng)估其營養(yǎng)狀況，病情加重應(yīng)及時(shí)重新評(píng)估。

重癥患兒進(jìn)食困難者，可給予鼻飼或腸道外營養(yǎng)；注意適當(dāng)補(bǔ)充白開水。

（3）疼痛管理：由護(hù)士對(duì)患者胸痛情況進(jìn)行初始評(píng)估，疼痛評(píng)分在4分以上的，應(yīng)在1h內(nèi)報(bào)告醫(yī)師，聯(lián)系麻醉科醫(yī)師會(huì)診。

2．對(duì)癥治療

（l）高熱者可用物理降溫或藥物降溫。

（2）咳嗽者用鎮(zhèn)咳祛痰藥，氣喘重者可應(yīng)用氨茶堿治療。

（3）有低氧癥狀者吸氧。

（4）腹脹者可用生理鹽水灌腸、肛管排氣，對(duì)過度腹脹者可用胃腸減壓、松節(jié)油熱敷等。如因低鉀所致可補(bǔ)鉀。

3．對(duì)因治療

（1）氧療：患兒出現(xiàn)煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無青紫。

吸氧指征：海平面、呼吸空氣條件下，SaO2≤0．92，PaO2≤60mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。如以中心性青紫作為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟、拒食和呼吸頻率＞70／min等征象，并注意有無嚴(yán)重貧血和變性血紅蛋白血癥以及外周循環(huán)等情況。

（2）糖皮質(zhì)激素治療：下列情況時(shí)可以短療程（3～5d）使用糖皮質(zhì)激素：①喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；②中毒癥狀明顯的重癥肺炎，如合并中毒性腦病、休克、膿毒血癥者（須在有效抗菌藥物使用前提下加用糖皮質(zhì)激素），有急性肺損傷或全身炎性反應(yīng)綜合征者；③胸腔短期有較大量滲出者；④肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者。

4．抗生素治療　有效和安全是選擇抗生素的首要原則。

（1）輕度社區(qū)獲得性肺炎可在門診治療，可以口服抗生素治療。

①1～3月齡患兒：要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

②4月齡至5歲患兒：除呼吸道合胞病毒病毒外，主要病原體是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，首選口服阿莫西林，也可選擇阿莫西林／克拉維酸（7∶1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。

③＞5—18歲患兒：主要病原體除肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌外，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑為肺炎鏈球菌感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服。

（2）重度社區(qū)獲得性肺炎應(yīng)住院治療?？梢允走x下列方案之一，胃腸道外給藥。①阿莫西林／克拉維酸（2∶1）或氨芐西林／舒巴坦（2∶1）。②頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟。③懷疑金黃色葡萄球菌肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不作為首選用藥。④考慮合并有肺炎支原體肺炎或肺炎衣原體肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類＋頭孢曲松／頭孢噻肟。

（3）抗菌藥物療程：①一般肺炎、鏈球菌肺炎療程為7～10d。②流感嗜血桿菌肺炎、對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）肺炎抗菌藥物療程為14d。③而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎療程宜延長(zhǎng)至21～28d。④革蘭陰性腸桿菌肺炎抗菌藥物療程為14～21d。⑤銅綠假單胞菌肺炎用藥療程需21～28d。⑥肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎抗菌藥物療程平均為14～21d，個(gè)別患者需更長(zhǎng)時(shí)間。⑦嗜肺軍團(tuán)菌肺炎用藥療程為21～28d。⑧應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異而確定其療程。

【并發(fā)癥及處理】

1．危重患兒中毒癥狀明顯者，特別是中毒性腦病或喘憋較重者，可用氫化可的松4～8mg／kg靜脈滴注，一般用3～5d，病情改善后停藥。

2．亞冬眠療法：對(duì)細(xì)支氣管痙攣嚴(yán)重、煩躁不安、高熱不退者，可用亞冬眠療法，氯丙嗪及異丙嗪每次各1mg／kg，肌內(nèi)注射，每6小時(shí)1次。

3．并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時(shí)處理，包括胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。

4．重癥肺炎并發(fā)腦水腫：此時(shí)應(yīng)先用呋塞米減輕心臟前負(fù)荷，再應(yīng)用小劑量甘露醇脫水，地高辛強(qiáng)心，并控制輸液速度。地塞米松能減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，劑量為每次0．2～0．6mg／kg，酌情每6小時(shí)1次，一般不超過3d。

5．液體療法：肺炎患者常有鈉、水潴留趨勢(shì)，故液量及鈉鹽均應(yīng)適當(dāng)限制，中毒癥狀明顯及進(jìn)食少者，可靜脈補(bǔ)液，液體量為60～80ml／（kg·d），以1／5～1／3張為宜。如伴有嚴(yán)重吐瀉，應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉、氯及血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予補(bǔ)液。單純呼吸性酸中毒的治療以改善通氣功能為主，但當(dāng)血pH＜7．20，已失代償并合并代謝性酸中毒時(shí)，可給5%碳酸氫鈉2～3ml／kg靜脈輸入。必須指出，在通氣功能未改善前，使用碳酸氫鈉有加重二氧化碳潴留的可能。因此，保證充分通氣和氧合是應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒不可忽視的前提。

【分級(jí)及診治指引】

兒童社區(qū)獲得性肺炎病情嚴(yán)重程度見表11-10，分級(jí)及診治指引見表11-11。

表11-10　兒童社區(qū)獲得性肺炎病情嚴(yán)重程度評(píng)估

表11-11　兒童社區(qū)獲得性肺炎分級(jí)及診治指引

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

具備以下1項(xiàng)者可收住院。

1．呼吸空氣條件下，SaO2≤0．62（海平面）或≤0．90（高原）或中心性發(fā)紺。

2．呼吸空氣條件下，呼吸頻率≥70／min（嬰兒）或≥50／min（年長(zhǎng)兒），除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響。

3．呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇。

4．間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟。

5．持續(xù)高熱3～5d不退或有先天性心臟病、先天性支氣管-肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、嚴(yán)重貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者。

6．X線胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者。

7．拒食或并有脫水征。

8．家庭不能提供恰當(dāng)、充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以下社區(qū)獲得性肺炎患兒。

【特殊危重指征】

1．吸入氧濃度（FiO2）≥0．6，SaO2≤0．92（海平面）或0．90（高原）。

2．休克（或）意識(shí)障礙。

3．呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高。

4．反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。

【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】

1．出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、休克、意識(shí)模糊、嚴(yán)重發(fā)紺等或生命體征不穩(wěn)定需生命支持時(shí)，可請(qǐng)ICU醫(yī)師會(huì)診。

2．出現(xiàn)心肌炎或呼吸困難加重、煩躁、面色蒼白、發(fā)紺及不能用肺炎解釋的心率快、肝短期內(nèi)腫大時(shí)可請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。

3．出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣物時(shí)可請(qǐng)消化外科醫(yī)師會(huì)診。

4．出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嘔吐、驚厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改變等表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診。

5．出現(xiàn)血鈉、血漿滲透壓降低，ADH異常時(shí)可請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診。

6．出現(xiàn)血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血等DIC表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)血液科醫(yī)師會(huì)診。

【談話要點(diǎn)】

患兒入院時(shí)，病情出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)重癥情況時(shí)，進(jìn)行重大操作、檢查、治療，如胸腔穿刺、纖維支氣管鏡、肺CT、肺功能、應(yīng)用激素、IVIG治療或生命支持時(shí)，及時(shí)和家屬溝通，將患兒病情告知家長(zhǎng)。

1．肺炎至今仍是小兒最常見的疾病，是5歲以內(nèi)小兒的第一位死因。病情嚴(yán)重者可合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病、休克、DIC等。

2．血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、糞便和尿常規(guī)、X線胸片、血?dú)夥治?、臟器功能、呼吸道病原學(xué)檢查是必須進(jìn)行的檢查，必要時(shí)行免疫功能、微量元素、纖維支氣管鏡、腹部B超、心電圖、心臟彩超、肺功能、肺CT、腹部立位X線片等檢查。

3．兒童社區(qū)獲得性肺炎的診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，但需排除可能存在的免疫功能低下、氣道畸形、支氣管哮喘等并存癥。

4．治療主要是鎮(zhèn)咳、平喘、化痰、促進(jìn)痰液排出及支持對(duì)癥治療，必要時(shí)給予短療程的激素、抗生素等，病情嚴(yán)重者可能需要機(jī)械通氣等生命支持治療。

5．兒童社區(qū)獲得性肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、三凹征、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等表現(xiàn)，隨時(shí)可出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，希望家長(zhǎng)理解并給予支持配合。

6．無并存癥的兒童社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后較好，急性期病程一般為7～10d，后期咳嗽可持續(xù)1～2周，積極平喘、化痰、保持呼吸道通暢、注意適當(dāng)護(hù)理是治療的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥必須及時(shí)處理，幫助患兒渡過危險(xiǎn)期。

7．交代兒童社區(qū)獲得性肺炎預(yù)計(jì)治療費(fèi)用及住院天數(shù)。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1．咳嗽明顯減輕。

2．連續(xù)3d腋溫＜37．5℃。

3．肺部體征改善。

4．X線胸片示炎癥明顯吸收。

【出院指導(dǎo)】

1．出院后1～2周定期到呼吸?？崎T診隨訪。隨訪內(nèi)容包括復(fù)查X線胸片，有無咳嗽、咳痰等癥狀，有無出現(xiàn)閉塞性毛細(xì)支氣管炎、遷延性支氣管炎等。

2．出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：①又出現(xiàn)反復(fù)嚴(yán)重的咳喘、發(fā)熱等癥狀；②精神萎靡、噴射性嘔吐、抽搐、腹脹、氣促、發(fā)紺、四肢濕冷等表現(xiàn)；③皮膚黏膜瘀斑、臟器出血等表現(xiàn)。

3．健康宣教

（1）廣泛進(jìn)行衛(wèi)生宣教工作，使父母及兒童工作者都具有正確的育兒知識(shí)及各種常見傳染病的預(yù)防知識(shí)。

（2）加強(qiáng)小兒體格鍛煉，室溫不宜過高或過低，隨氣候變化加減衣服，預(yù)防感冒，及時(shí)治療佝僂病及營養(yǎng)不良癥。

（3）在流行性感冒及呼吸道感染流行時(shí)要少到公共場(chǎng)所，居室可用食醋熏蒸，用量為10ml／m3，以水稀釋1～2倍，晚上睡前關(guān)閉門窗加熱熏蒸1h，每日1次，連續(xù)3～5d；或用利巴韋林滴鼻或口服防治上呼吸道感染的中成藥等。

（4）積極治療小兒上呼吸道感染、氣管炎等基礎(chǔ)疾病。

（5）疫苗的應(yīng)用，如流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等可按指征使用。

（6）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行生命支持，以免加重病情。

【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】

兒童社區(qū)獲得性肺炎門急診標(biāo)準(zhǔn)流程見圖11-18。

圖11-18　兒童社區(qū)獲得性肺炎門急診標(biāo)準(zhǔn)流程

※門診護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《兒科急診預(yù)檢分診指引》進(jìn)行，詳見附錄C；※※?？圃u(píng)估根據(jù)表11-11進(jìn)行

【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】

兒童社區(qū)獲得性肺炎住院標(biāo)準(zhǔn)流程見圖11-19。

圖11-19　兒童社區(qū)獲得性肺炎住院標(biāo)準(zhǔn)流程

※住院護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《病人入院護(hù)理評(píng)估記錄》進(jìn)行，使用疼痛、營養(yǎng)等評(píng)估工具，詳見附錄C；※※?？圃u(píng)估根據(jù)表11-11進(jìn)行

（陳　晨　印根權(quán)　鄧　力）