筋膜間隔綜合征又稱為骨筋膜室綜合征、筋膜間隔區(qū)綜合征、伏克曼(Volkmam)缺血性肌攣縮等。因各種原因造成筋膜間隔區(qū)內(nèi)組織壓增高致使血管受壓,血液循環(huán)障礙,肌肉和神經(jīng)組織血供不足,甚至缺血壞死,最后產(chǎn)生的一系列癥狀體征,統(tǒng)稱為筋膜間隔綜合征。

本病屬中醫(yī)筋傷、筋攣范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點(diǎn)】

1.病史 傷者有肢體骨折、脫位或較嚴(yán)重的軟組織損傷史等,傷后處理不當(dāng)或延誤治療。

2.癥狀 早期以局部為主,嚴(yán)重情況下才出現(xiàn)全身癥狀。

(1)局部癥狀:①疼痛:初期以疼痛、麻木與異樣感為主,疼痛為傷肢深部廣泛而劇烈的進(jìn)行性灼痛。晚期,因神經(jīng)功能喪失則無(wú)疼痛。一般患者很少訴說(shuō)麻木和異樣感,而劇痛可視為本病最早和唯一的主訴,應(yīng)引起高度重視。②皮溫升高:局部皮膚略紅,皮溫稍高。③腫脹:早期不顯著,但局部壓痛重,可感到局部組織張力增高。④感覺(jué)異常:受累區(qū)域出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍,晚期感覺(jué)喪失。

(2)全身癥狀:發(fā)熱,口渴,心煩,尿黃,脈搏增快,血壓下降等。

3.體征 本病體征可歸納為五征,即由疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛;蒼白或發(fā)紺,大理石花紋等;感覺(jué)異常;肌肉癱瘓;無(wú)脈。其中,兩點(diǎn)分辨覺(jué)的消失和輕觸覺(jué)異常出現(xiàn)較早。絕大多數(shù)傷者的患肢遠(yuǎn)端脈搏可捫及,毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常,但若任其發(fā)展,肌內(nèi)壓繼續(xù)升高可致無(wú)脈。若屬主干動(dòng)靜脈損傷引起的筋膜間隔區(qū)綜合征,早期就不能捫及脈搏。早期患肢肌力減弱,進(jìn)而功能逐漸消失,被動(dòng)屈伸患肢可引起受累肌肉劇痛。

4.檢查

(1)理學(xué)檢查:正常前臂筋膜間隔區(qū)組織壓為9mmHg,小腿為15mmHg。如組織壓超過(guò)2030mmHg,即須嚴(yán)密觀察其變化。當(dāng)舒張壓與組織壓的壓差為1020mmHg時(shí),必須緊急徹底切開(kāi)深筋膜,以充分減壓。

(2)影像學(xué)檢查:超聲多普勒檢查血液循環(huán)是否受阻可供臨床診斷參考。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:當(dāng)筋膜間隔區(qū)內(nèi)肌肉發(fā)生壞死時(shí),白細(xì)胞總數(shù)和分類均升高,血沉加快;嚴(yán)重時(shí)尿中有肌紅蛋白,電解質(zhì)紊亂,即出現(xiàn)高鉀低鈉等。

【治療原則】

1.一般治療 早診早治,減壓徹底,減少傷殘率,避免并發(fā)癥。對(duì)疑有筋膜間隔綜合征的肢體,應(yīng)將患肢放置水平位,不可將其抬高,避免缺血加重,促使本病形成。確診后,最有效的辦法是立即將所有的間隔區(qū)全長(zhǎng)切開(kāi),解除間隔區(qū)內(nèi)高壓,打斷缺血-水腫惡性循環(huán)鏈,促進(jìn)靜脈淋巴回流,加大動(dòng)靜脈的壓差,恢復(fù)動(dòng)脈的血運(yùn),讓組織重新獲得血供,消除缺血狀態(tài)。

2.藥物治療 根據(jù)病情需要,選用適當(dāng)?shù)乃幬飳?duì)癥處理,改善血液循環(huán),防治其他并發(fā)癥。

【治療方案】

1.推薦方案 20%甘露醇溶液125250ml,靜脈滴注,23次/d。

2.可選方案 高壓氧治療,1次/d。

3.局部用藥 切開(kāi)減壓對(duì)面可用凡士林紗布、生理鹽水紗布或生肌橡皮膏加珍珠粉換藥。

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】 《血證論》“瘀血在肌肉,則翕翕發(fā)熱”。瘀血流注則傷肢腫脹,有水皰及滲出液者,乃血化為水也;氣為血之帥,傷肢疼痛,氣血不通也。肝主筋,缺血?jiǎng)t筋無(wú)以養(yǎng),遂不能束骨而屈伸自如。

【辨證論治】

1.瘀滯經(jīng)絡(luò)證

(1)主癥:損傷早期,肢體疼痛,痛如針刺,腫脹麻木,關(guān)節(jié)不利。

(2)治法:活血化瘀,舒經(jīng)通絡(luò)。

(3)處方:圣愈湯,每日1劑,分2次煎服。組成:熟地黃5g,生地黃5g,人參5g,川芎5g,當(dāng)歸2.5g,黃芩2.5g。加減:手足麻木者加赤芍、三七、橘絡(luò)、木通;腫脹明顯者加紫荊皮、澤蘭;刺痛者加乳香、沒(méi)藥。

2.肝腎虧虛證

(1)主癥:損傷中期,肢體不仁,五心煩熱,肢體痿軟無(wú)力。

(2)治法:補(bǔ)肝益腎,滋陰清熱。

(3)處方:虎潛丸,每日1丸,每日2次分服。組成:虎骨(代) 2份,干姜1份,陳皮4份,白芍4份,鎖陽(yáng)2份半,熟地黃4份,龜甲(酒炙)8份,黃柏16份,知母(炒)2份。加減:陰虛去干姜,加女貞子、菟絲子、鱉甲;陽(yáng)虛去知母、黃柏,酌加鹿角片、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天、附子、肉桂等。

3.風(fēng)寒痹阻證

(1)主癥:損傷后期,經(jīng)絡(luò)痹阻,肢體麻木,筋肉拘攣萎縮,關(guān)節(jié)僵硬痹痛。

(2)治法:祛風(fēng)散寒除痹,舒經(jīng)活絡(luò)。

(3)處方:大活絡(luò)丹,每次1丸,每日2次分服。組成:蘄蛇100g,烏梢蛇100g,威靈仙100g,兩頭尖100g,草烏100g,天麻100g,全蝎100g,何首烏100g,龜甲100g,麻黃100g,貫眾100g,炙甘草100g,羌活100g,肉桂100g,藿香100g,烏藥100g,黃連100g,細(xì)辛50g,赤芍50g,沒(méi)藥50g,丁香50g,乳香50g,僵蠶50g,天南星50g,青皮50g,骨碎補(bǔ)50g,豆蔻50g,安息香50g,附子50g,黃芩50g,茯苓50g,香附50g,玄參50g,白術(shù)50g,防風(fēng)125g,葛根75g,虎脛骨(現(xiàn)用代用品)75g,當(dāng)歸75g,血竭25g,地龍25g,犀角25g,麝香25g,松脂25g,牛黃7.5g,龍腦7.5g,人參150g,蜜糖適量。

【中成藥處方】

1.正骨紫金丹,每次10g,黃酒送服。組成:丁香、木香、血竭、兒茶、熟大黃、紅花、當(dāng)歸頭、蓮肉、茯苓、白芍、牡丹皮、甘草。功效:活血化瘀,行氣止痛。主治:跌打撲墜閃挫損傷,并一切疼痛,瘀血凝聚。

2.萬(wàn)靈膏,用時(shí)烘熱外貼患處。組成:鶴筋草、透骨草、紫丁香根、當(dāng)歸、自然銅、沒(méi)藥、血竭、川芎、半兩錢(qián)、紅花、牛膝、五加皮、石菖蒲、木香、秦艽、蛇床子、肉桂、附子、半夏、石斛、萆薢、鹿茸、虎脛骨(現(xiàn)用代用品)、麝香,麻油、黃丹。功效:消瘀散毒,舒筋活血,止痛接骨。主治:治跌打損傷,骨折后期或寒濕為患,局部麻木疼痛者。

臨床經(jīng)驗(yàn)

石印玉:邪毒內(nèi)蘊(yùn)者,治宜消熱解毒,常用金銀花12g,連翹12g,菊花15g,地丁9g,板藍(lán)根9g,蒲公英15g,黃芩9g;瘀血阻滯者,宜活血通絡(luò),常用桃仁9g,紅花6g,川芎9g,赤芍9g,當(dāng)歸9g,延胡索12g,澤蘭9g;陰血虧虛者,治宜滋養(yǎng)陰血,常用川芎9g,白芍9g,當(dāng)歸9g,熟地黃9g,炙甘草9g,陳皮6g,黃芪12g。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】 筋膜間隔綜合征的后果是十分嚴(yán)重的,神經(jīng)干及肌肉壞死致肢體畸形及神經(jīng)麻痹,且修復(fù)困難。避免此種后果的唯一方法,就是早期診斷,早期治療。如治療及時(shí)且措施正確,則筋膜間隙內(nèi)的肌肉可免于壞死,神經(jīng)功能不受損害而完全恢復(fù)。由于本病發(fā)展快,后果嚴(yán)重,多在傷后24小時(shí)即可形成,故應(yīng)按急癥治療,不可拖延。早期采用制動(dòng),抬高患肢,嚴(yán)密觀察,靜脈快速注射20%甘露醇等方法,雖可使某些骨筋膜綜合征緩解,但對(duì)于本病的治療,寧可失之于切開(kāi)過(guò)早,而不可失之于延誤。

早期充分切開(kāi)深筋膜是中斷其惡性循環(huán)的有效措施,24小時(shí)之內(nèi)切開(kāi)者肌肉功能多可恢復(fù)。切開(kāi)的筋膜及皮膚不應(yīng)縫合,應(yīng)以無(wú)菌敷料遮蓋,待消腫后二期縫合。全身應(yīng)用支持療法,脫水、給氧及用抗生素預(yù)防感染。并應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)紊亂,防止毒素進(jìn)入全身引起中毒性休克和腎衰竭。

【處方】

1.處方一 外治方新傷一號(hào)藥,研末用蜂蜜、蛋清或水調(diào)成糊狀,攤于塑料紙或油紙上外敷;20%甘露醇溶液125250ml,靜脈滴注,23次/d。

新傷一號(hào)組成:黃柏30g,延胡索12g,血竭3g,獨(dú)活9g,羌活9g,白芷9g,木香9g。加減:痛劇加川烏、草烏、半夏、生天南星;腫重者加石膏;紅有瘀熱者加梔子。

2.處方二 切開(kāi)后的處理與注意事項(xiàng):盡量徹底清除壞死組織,消滅感染病灶。暫不縫合切口,以便更換敷料時(shí)密切觀察組織的存活情況。如切口不大,可待其自行愈合或二期縫合;若創(chuàng)面較大,可植皮覆蓋。

3.處方三 健脾除濕湯,水煎服,每日1劑;高壓氧治療, 1次/d。

健脾除濕湯組成:炒蒼術(shù)9g,炒白術(shù)9g,薏苡仁12g,茯苓9g,陳皮6g,防己6g,五加皮6g,防風(fēng)6g,羌活9g,獨(dú)活9g,甘草6g,生姜3片,大棗5枚。上肢加嫩桂枝、升麻;下肢加木瓜、川牛膝。瘀腫者加蘇木、丹參、土鱉蟲(chóng)、紅花。

(四)注意事項(xiàng)

首先應(yīng)解除傷肢的壓力,若局部處理不當(dāng),可使病情加重,患肢應(yīng)制動(dòng)并暴露于涼爽空氣中。若用冷水降溫,應(yīng)避免凍傷。