【概述】

先天性室間隔缺損是由胚胎期原始室間隔發(fā)育障礙而在左右心室之間形成的異常交通，引起心室水平左向右分流的一種最常見的先天性心臟病，占先天性心臟病的12%～20%。

【病理解剖】

室間隔按解剖分為膜部、流入道部、肌部和流出道部，按組織類型系由纖維膜性間隔和肌性間隔兩部分組成，肌性間隔又包括流入道間隔、心尖小梁部間隔和流出道間隔或稱圓錐間隔，室間隔缺損主要發(fā)生于膜部間隔和肌性間隔及其交界處。室間隔缺損多為單發(fā)性，也可見多發(fā)性。

雖然室間隔缺損是最為常見的先天性心臟畸形，但室間隔缺損的分型和命名方案迄今難以統(tǒng)一。本文按解剖分型敘述：

1．膜部室間隔缺損　約占手術(shù)治療單純室間隔缺損病例的80%，可細(xì)分為以下幾種。

（1）單純膜部室間隔缺損：僅限于膜部間隔的缺損，缺損邊緣為纖維結(jié)締組織組成，缺損邊緣可與三尖瓣隔瓣組織粘連。由于三尖瓣在室間隔上的止點(diǎn)位置較二尖瓣止點(diǎn)平面低，一部分膜部室間隔位于左心室和右心房之間，如果這部分缺如就形成左心室－右心房通道。

（2）膜周型室間隔缺損：這類缺損通常較大，鄰近三尖瓣前瓣與隔瓣交界，與中心纖維體、三尖瓣前瓣、隔瓣和主動(dòng)脈瓣都有復(fù)雜的毗鄰關(guān)系。

2．流入道部室間隔缺損　位于三尖瓣隔瓣下方，又稱房室管型或隔瓣下室間隔缺損，后緣直接由三尖瓣環(huán)構(gòu)成，前緣是肌肉，呈新月形。

3．肌部室間隔缺損　缺損的邊緣完全為肌肉組織構(gòu)成，可以發(fā)生于室間隔肌部的任何部位，但常見于中部、心尖部和前部。常為多發(fā)性，甚至呈乳酪狀缺損。希氏束行徑距這類肌性室間隔缺損邊緣較遠(yuǎn)。

4．流出道部室間隔缺損　又稱圓錐室間隔缺損，或漏斗部室間隔缺損。可分為2個(gè)亞型：

（1）動(dòng)脈干下型室間隔缺損：位于兩大動(dòng)脈瓣下，其上緣僅是一纖維組織緣將主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣隔開。鄰近主動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈瓣下方，可合并主動(dòng)脈瓣右冠狀動(dòng)脈瓣脫垂。

（2）嵴內(nèi)型缺損：占室間隔缺損的5%～10%，位于圓錐間隔內(nèi)，缺損均為肌肉緣，其上緣和后下緣常常有一肌束將其與肺動(dòng)脈環(huán)和三尖瓣環(huán)分隔開。這類缺損緣遠(yuǎn)離希氏束，手術(shù)時(shí)一般不會(huì)損傷傳導(dǎo)組織。

5．混合型室間隔缺損　是指巨大的室間缺損不限于一個(gè)部分，而可能是多個(gè)部分或幾種類型的室間隔缺損融合在一起。

【病理生理】

室間隔缺損血流動(dòng)力學(xué)變化主要取決于缺損大小、兩側(cè)心室壓力階差和肺血管阻力變化。

室間隔缺損大小變異很大，可以從篩孔狀大小到幾乎整個(gè)室間隔缺失。習(xí)慣上按室間隔缺損大小大致分成3類。

1．大型室間隔缺損　缺損大小等于或大動(dòng)脈口，稱為大型室間隔缺損。這類缺損室間隔缺損阻力小或無阻力，阻力指數(shù)＜20U／m2，所以又稱非限制性室間隔缺損。右心室收縮壓接近或等于左心室收縮壓，肺／體血流比率的高低取決于肺血管阻力狀況。

2．中等大小室間隔缺損　缺損大小大約為主動(dòng)脈口的2／3，血流經(jīng)室間隔缺損阻力增大，右心室收縮壓升高，不超過左心室收縮壓的1／2。肺／體循環(huán)血流比率在2．5～3．0。

3．小型室間隔缺損　缺損小于主動(dòng)脈口的1／3。右心室收縮壓一般無明顯變化，或稍有升高。肺／體循環(huán)血流比率增高較少，可超過1．5。經(jīng)室間隔缺損阻力指數(shù)＞20U／m2。又稱限制性室間隔缺損。多發(fā)性小缺損面積相加可類似大缺損的血流動(dòng)力學(xué)變化。

大型室間隔缺損分流量取決于肺血管阻力的高低。肺血管阻力的產(chǎn)生開始是由于肺動(dòng)脈痙攣，當(dāng)壓力逐漸升高，肺小管內(nèi)膜和肌層逐漸肥厚，發(fā)生器質(zhì)性變化，阻力增加，最終由動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓發(fā)展成為阻力型肺動(dòng)脈高壓。右心室壓力繼續(xù)升高，最后接近或超過左心室壓力。與此同時(shí)，左向右分流量逐漸減少，出現(xiàn)雙向分流，最后甚至形成右向左的分流，此時(shí)肺血管已發(fā)生不可逆性變化。

肺動(dòng)脈高壓程度一般按肺動(dòng)脈收縮壓與主動(dòng)脈收縮壓的比值分為3級(jí)，輕度肺動(dòng)脈高壓的比值≤0．45；中度肺動(dòng)脈高壓對(duì)比值為0．45～0．75；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓比值＞0．75。肺血管阻力也可以分為3級(jí)，輕度增高者肺血管阻力＜7U／m2，中度為8～10U／m2，重度＞10U／m2。

【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀

小型缺損，分流量小，一般無明顯癥狀。缺損較大，分流量較大者，常有勞力性心悸氣急，活動(dòng)受限。

大型室間隔缺損，可反復(fù)發(fā)生肺部感染，重者在嬰幼兒期，甚至新生兒期可死于肺炎或心力衰竭，多數(shù)病例經(jīng)過藥物治療，肺炎和（或）心力衰竭得到控制，肺血管阻力隨之增高，分流量減少，肺部感染和充血性心力衰竭發(fā)生的次數(shù)逐漸減少，但心悸氣急仍持續(xù)存在，活動(dòng)耐力下降。一旦發(fā)生右向左分流，臨床可出現(xiàn)發(fā)紺，此時(shí)已至病變晚期。

（二）體征

分流量較大的患者，左胸向前凸出或呈雞胸樣，這是由于擴(kuò)大的右心室將胸壁向前方頂起所致。心尖搏動(dòng)區(qū)能觸到有力的沖擊感，在心底部和心前區(qū)的不同部位能聽到收縮期吹風(fēng)性雜音和觸及細(xì)震顫。

雜音多于出生后1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)于出生后2～3周才出現(xiàn)。分流量大者尚可在心尖聽到一短促舒張期隆隆性雜音，系大分流量引起二尖瓣相對(duì)性狹窄所致。肺動(dòng)脈壓升高者，肺動(dòng)脈瓣區(qū)有第二音亢進(jìn)和分裂。出現(xiàn)右向左分流時(shí)除口唇發(fā)紺外，上述心雜音和細(xì)震顫可減輕甚至消失。但肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音更加亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)舒張期肺動(dòng)脈瓣反流性雜音。

（三）胸部X線檢查

缺損小，分流量少者，心臟和大血管形態(tài)正常，中等大小的室間隔缺損，左心室擴(kuò)大，肺血增多，肺動(dòng)脈圓錐隆凸。大缺損大分流量病例的左、右心室均可擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段明顯擴(kuò)張，肺野充血。大型室間隔缺損合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力嚴(yán)重升高者，左、右心室擴(kuò)大程度反而較輕，周圍肺血管影變細(xì)，但肺門血管影濃而增粗。

（四）心電圖

小型室間隔缺損，心電圖大致正常，左心室擴(kuò)大者在左側(cè)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)R波電壓增高，T波高聳，右心室負(fù)荷增大時(shí)可見雙心室肥厚，或右心室肥厚、右束支阻滯。

（五）彩色多普勒超聲心動(dòng)圖

這是一項(xiàng)非常重要的無創(chuàng)性常規(guī)檢查方法，不僅能夠顯示室間隔缺損部位、大小，而且能發(fā)現(xiàn)合并畸形。應(yīng)用彩色多普勒對(duì)小型室間隔缺損和多發(fā)性肌部缺損診斷的敏感性更高，但是一個(gè)大的膜周型室間隔缺損合并肌部缺損時(shí)有時(shí)容易漏診肌部缺損，值得注意。

（六）心導(dǎo)管和心血管造影

術(shù)前通過心導(dǎo)管檢查計(jì)算心室水平分流量、肺／體循環(huán)血流比值和肺／體動(dòng)脈收縮壓比值，對(duì)較大兒童和成年人室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓病例明確手術(shù)適應(yīng)證，指導(dǎo)圍術(shù)期處理及判斷手術(shù)療效仍有重要價(jià)值。

【診斷及鑒別診斷】

依據(jù)典型的臨床癥狀和體征，診斷室間隔缺損并不困難。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查可以確定室間隔缺損的類型，而且可以鑒別診斷有無其他心內(nèi)畸形，為手術(shù)提供可靠依據(jù)。兒童大型室間隔缺損伴重度肺動(dòng)脈高壓者，應(yīng)進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，以便進(jìn)一步了解肺循環(huán)高壓程度和肺血管阻力。

室間隔缺損伴艾森門格綜合征時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺，需要和法洛四聯(lián)癥及其他先天性發(fā)紺型心臟病鑒別。從發(fā)紺出現(xiàn)時(shí)間、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音強(qiáng)弱、胸部X線肺紋理變化和有無肺動(dòng)脈干凸出等作出初步判斷，確診需靠超聲心動(dòng)圖和彩色多普勒檢查，疑難病例可同時(shí)進(jìn)行心血管造影以協(xié)助診斷和鑒別診斷。

【病程演變和自然預(yù)后】

室間隔缺損的病程演變和自然預(yù)后，主要決定因素是缺損的大小和出生后肺血管阻力變化。胎兒期由于肺沒有膨脹，肺血管阻力高。出生后隨著肺膨脹，肺小血管伸張，氧分壓升高，使肺血管內(nèi)產(chǎn)生緩激肽－促使肺血管擴(kuò)張和阻力下降，但由于中層肌肉仍肥厚，肺阻力可保持中等度升高。出生后幾周，肺血管阻力變化的快慢與幅度大小，直接影響新生兒生存。

（一）患兒早期死亡

新生兒在出生后1～2周很少須手術(shù)處理，大型室間隔缺損病例出生后一般于2～3周肺血管阻力逐漸下降到正常，左、右心室內(nèi)壓力階差加大，自左向右分流量增加，肺循環(huán)血流量增加，左心容量負(fù)荷加重，嬰兒可于出生后2～3個(gè)月，因肺靜脈高壓肺水腫和急性左側(cè)心力衰竭死亡。嬰幼兒如在出生后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭，反復(fù)上呼吸道感染和心力衰竭，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，1歲內(nèi)死亡率大約為9%，2歲內(nèi)死亡者可高達(dá)25%。有的患兒可能與基因缺陷有關(guān)，出生后肺血管阻力不下降，肺血管一直保持胎兒型，表現(xiàn)為肺高壓持續(xù)狀態(tài)，患兒很快出現(xiàn)右向左分流而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。

（二）晚期發(fā)展為艾森門格綜臺(tái)征

大型和一些中等大小室間隔缺損患者，肺血管阻力逐漸升高，而且隨著年齡增長(zhǎng)，肺血管病變逐漸加重，自左向右分流逐漸減少，肺血管阻力嚴(yán)重升高，超過體循環(huán)血管阻力，出現(xiàn)心內(nèi)雙向分流，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)橐杂蚁蜃蠓至鳛橹?，口唇明顯發(fā)紺，出現(xiàn)慢性右側(cè)心力衰竭、紅細(xì)胞增多癥、大咯血、腦膿腫、腦梗死等臨床表現(xiàn)，稱為艾森門格綜合征。多數(shù)在10歲以后出現(xiàn)，但也有報(bào)告在2歲前后，甚至更早就可能發(fā)生?；颊叨嘣?0歲以前死于頑固右側(cè)心力衰竭和其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

（三）缺損自然閉合

小型室間隔缺損有一定自然閉合的可能，多發(fā)生在1歲以內(nèi)，4歲以內(nèi)閉合率約為34%，96%的自然閉合發(fā)生在6歲以前。自然閉合者室間隔缺損自然閉合的機(jī)制是：①膜部缺損邊緣與三尖瓣隔瓣和部分前瓣葉貼近，進(jìn)而粘連而逐漸閉合；②肌性缺損隨著間隔肌肉發(fā)育而逐漸縮小，或邊緣因血流的沖擊而纖維化或內(nèi)膜增生；③血栓形成或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎治愈，缺損由贅生物閉塞。大型缺損合并肺動(dòng)脈高壓則鮮見自然閉合。

（四）主動(dòng)脈瓣脫垂和關(guān)閉不全

約5%室間隔缺損病例可發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，多見于膜周型和動(dòng)脈干下型室間隔缺損。多在10歲以內(nèi)逐漸出現(xiàn)，到成年進(jìn)一步惡化。當(dāng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全加重時(shí)，由于室間隔缺損被脫垂的主動(dòng)脈瓣葉部分堵閉，心室水平左向右分流?？蓽p少。

（五）繼發(fā)右心室漏斗部狹窄

有5%～10%大型室間隔缺損合并大量左向右分流病例，在嬰幼兒期可出現(xiàn)右心室漏斗部狹窄，主要為漏斗部肌肉肥厚所引起，其程度隨年齡增長(zhǎng)而加重。

（六）感染性心內(nèi)膜炎

單純室間隔缺損患者感染性心內(nèi)膜炎的年發(fā)生率為0．15%～0．3%，多見于15－20歲病例，贅生物常位于右心室內(nèi)，脫落后可造成肺梗死。

【治療】

在全靜脈復(fù)合麻醉氣管插管，經(jīng)胸前正中切口縱劈胸骨入路，淺中低溫體外循環(huán)心臟麻痹液灌注心肌保護(hù)下進(jìn)行外科手術(shù)修補(bǔ)，仍然是室間隔治療最為確切和可靠的治療手段。但近年來不斷進(jìn)行著新的技術(shù)方法探索，有作者報(bào)道了經(jīng)皮心導(dǎo)管介入封堵室間隔缺損，經(jīng)胸小切口非體外循環(huán)下心臟超聲引導(dǎo)下直接封堵室間隔缺損獲得了成功，采用全胸腔鏡或機(jī)器人成功進(jìn)行室間缺損修補(bǔ)也獲得成功。這些技術(shù)的適應(yīng)范圍比較局限，擴(kuò)大應(yīng)用和遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步觀察。

（一）手術(shù)適應(yīng)證

1．新生兒和嬰兒期大型室間隔缺損，反復(fù)感冒、肺炎，表現(xiàn)為嚴(yán)重難治性充血性心力衰竭或肺功能不全時(shí)，應(yīng)在出生后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。如藥物治療有效，可推遲到6個(gè)月后，在這以后肺血管阻塞性病變會(huì)進(jìn)行性加重，當(dāng)左向右分流＞2∶1，或肺血管阻力＞4U／m2時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。多發(fā)性肌部缺損伴肺動(dòng)脈高壓者，手術(shù)修復(fù)困難，死亡率高，主張先行肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)，待2－3歲后二次手術(shù)解除環(huán)縮，修補(bǔ)缺損。

2．限制性室間隔缺損，臨床無明顯癥狀，胸部X線片和心電圖無明顯改變，隨訪過程無肺動(dòng)脈壓增高趨勢(shì)，1歲內(nèi)尚有自然閉合的機(jī)會(huì)，手術(shù)可以延遲到2歲以后或?qū)W齡前進(jìn)行。

3．動(dòng)脈干下型缺損，即使癥狀不明顯，因可能發(fā)生主動(dòng)脈瓣脫垂，手術(shù)應(yīng)該在4歲以內(nèi)進(jìn)行。

4．室間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓，肺血管阻力＞8U／m2，肺／體循環(huán)血流比值休息時(shí)為（1．5～1．8）∶1，或當(dāng)中度運(yùn)動(dòng)時(shí)下降為1．0∶1（因體循環(huán)周圍血管擴(kuò)張和體循環(huán)血流增加，而固定的肺血管阻力妨礙了肺循環(huán)血流的增加），有靜息時(shí)發(fā)紺，或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血氧飽和度明顯下降（右向左分流增加），不宜進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于這類患者有必要進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，給予異丙腎上腺素0．14mg／（kg ·min）靜脈滴注并測(cè)定肺血管阻力，假如肺血管阻力下降到7U／m2以下，可以慎重考慮手術(shù)治療。

5．肌部多發(fā)性室間隔缺損，尤其是乳酪型合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、低體重、心功能差的病例，應(yīng)在嬰兒期積極行肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

室間隔缺損患者術(shù)前除按一般心臟直視手術(shù)準(zhǔn)備外，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)肺炎和充血性心力衰竭者，特別要加強(qiáng)準(zhǔn)備。

1．伴有充血性心力衰竭者，可應(yīng)用地高辛、利尿藥等藥物治療，以糾正心力衰竭，改善心功能；有喂養(yǎng)困難和生長(zhǎng)遲緩者，必須給予營(yíng)養(yǎng)支持。

2．對(duì)伴有重度肺動(dòng)脈高壓者，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物減輕前、后負(fù)荷，首選的是硝普鈉，以每分鐘2～3μg／kg的速度靜脈滴注，成年人25mg／d，根據(jù)病情應(yīng)用7～10d后手術(shù)，可以降低肺血管阻力，提高手術(shù)安全性。

3．如有咳嗽、咳痰及肺部啰音者，應(yīng)在控制心力衰竭的基礎(chǔ)上，選用適當(dāng)?shù)目股刂委?，以防治呼吸道感染?/p>

4．如果藥物治療效果不明顯，決定立即手術(shù)前尚須注意檢查有無并發(fā)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈瓣下狹窄和主動(dòng)脈縮窄等畸形，以便采取相應(yīng)治療方案。

5．伴有感染性心內(nèi)膜炎者，原則上先選用敏感的抗生素，給予有效的治療，感染控制后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)感染難以控制的病例，在應(yīng)用高效廣譜抗生素治療1～2周后，限期手術(shù)。對(duì)伴有贅生物隨時(shí)有脫落危險(xiǎn)，或已脫落，造成大面積肺梗死時(shí)，即使在感染活動(dòng)期也必須進(jìn)行急癥手術(shù)。

（三）手術(shù)方法

盡管有多種切口可采用，但常規(guī)采用正中切口進(jìn)胸。首先進(jìn)行心外探查，注意有無動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或其他心臟畸形。當(dāng)伴有較大直徑的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，必須在體外循環(huán)開始前予以游離阻斷，以避免轉(zhuǎn)流后發(fā)生竊流和嚴(yán)重的肺部高灌注性肺水腫。手術(shù)一般在全麻中度低溫體外循環(huán)和含血心臟麻痹液灌注心臟停搏下進(jìn)行。

心臟切口的選擇取決于根據(jù)室間隔缺損和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，通常有右心房徑路、肺動(dòng)脈徑路、右心室徑路和左心室徑路。在個(gè)別復(fù)雜病例，如混合型和多發(fā)性室間隔缺損有時(shí)需做多個(gè)切口。我們主張按室間隔缺損類型選擇心臟切口，當(dāng)無法確定缺損的解剖位置時(shí)，可以先做一個(gè)右心房小切口，探明缺損位置，再確定合適的徑路手術(shù)修復(fù)。

1．膜部室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)　膜周型缺損經(jīng)右心房切口進(jìn)行修補(bǔ)，顯露清楚，方便操作，對(duì)右心室功能影響也較小。

（1）膜部小缺損，周邊纖維環(huán)較完整，可采用直接縫合，即應(yīng)用間斷帶小墊片褥式縫合。如缺損鄰近三尖瓣隔瓣，帶墊片縫線一側(cè)可縫于距三尖瓣環(huán)1～2mm的隔瓣根部，另一側(cè)縫于缺損的對(duì)側(cè)緣上。心臟傳導(dǎo)組織在此型缺損后下緣左心室側(cè)走行，注意避免損傷。

（2）膜周型缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，牽開三尖瓣前瓣和后瓣后，膜周型室間隔缺損多可得到較好顯露。若缺損顯露欠佳，可從隔瓣游離緣向三尖瓣環(huán)方向切開瓣葉，直至離瓣環(huán)3～4mm。補(bǔ)片可略大于缺損。新生兒、嬰幼兒用5－0或6－0縫線，年長(zhǎng)兒童用4－0帶小墊片縫線進(jìn)行縫合。第一個(gè)縫線可從圓錐乳頭肌止點(diǎn)開始，順時(shí)針方向縫合，距缺損肌肉緣5～7mm進(jìn)針，由缺損緣的右心室面出針，縫線應(yīng)有一定深度，但以不超過間隔厚度的1／2，避免損傷走行于缺損后下緣左室心內(nèi)膜下的傳導(dǎo)束?？p合至三尖瓣環(huán)時(shí)，帶墊片褥式縫線可置于隔瓣根部距瓣環(huán)2mm，注意將縫線置于腱索下方。在缺損后上緣鄰近主動(dòng)脈瓣，即三尖瓣隔瓣與前瓣交界處，有時(shí)僅有很少組織與主動(dòng)脈瓣環(huán)隔離，縫線可從三尖瓣前瓣根部和心室漏斗皺褶進(jìn)針，此時(shí)可從主動(dòng)脈根部灌注少量心臟停搏液，看清主動(dòng)脈瓣后再進(jìn)針，避免損傷瓣膜組織，然后縫針轉(zhuǎn)至室上嵴縫合。縫線分別穿過補(bǔ)片相應(yīng)部分，將補(bǔ)片送下后結(jié)扎縫線。剩余室間隔缺損邊緣可應(yīng)用往返連續(xù)縫合。也有作者提倡使用連續(xù)，或間斷褥式結(jié)合連續(xù)縫合修補(bǔ)技術(shù)。

2．流入道型室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)　又稱房室管型或隔瓣下型室間隔缺損，該類缺損常被三尖瓣隔瓣掩蓋，后緣為三尖瓣環(huán)，缺損呈半月狀，直徑較大，均需補(bǔ)片修補(bǔ)。修補(bǔ)時(shí)先在三尖瓣隔瓣緣置2根牽引線牽開三尖瓣隔瓣和腱索，一般可顯露其下方缺損。若遮蓋室間隔缺損的瓣膜和腱索無法牽開，可于三尖瓣隔瓣根部距瓣環(huán)3mm處環(huán)形切開三尖瓣，并將切開瓣葉牽開，隔瓣下方缺損即可得到良好顯露。應(yīng)用3～5個(gè)帶小墊片間斷褥式縫合，縫于缺損后下緣，縫線只能置于右心室面，如前所述，順時(shí)針方向縫合抵達(dá)三尖瓣環(huán)時(shí)，縫線穿過三尖瓣隔瓣根部，然后轉(zhuǎn)向缺損上緣。缺損前上緣已遠(yuǎn)離傳導(dǎo)組織．在這個(gè)部位縫線可穿透肌緣進(jìn)行縫合，直至完全閉合缺損。

3．流出道型室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)　動(dòng)脈干下型室間隔缺損宜采用肺動(dòng)脈切口徑路，距肺動(dòng)脈瓣環(huán)1．5cm做橫切口，牽開切口，即可顯露缺損。干下型室間隔缺損比較大，上緣緊接肺動(dòng)脈瓣環(huán)下方，主動(dòng)脈右冠瓣竇或脫垂的瓣葉可覆蓋缺損，甚至凸向右心室流出道。必須進(jìn)行補(bǔ)片修補(bǔ)，切忌將主動(dòng)脈瓣作為室間隔缺損上緣進(jìn)行直接縫合。要細(xì)心修剪補(bǔ)片使其與缺損形狀和大小相適應(yīng)。缺損上緣應(yīng)用4－0或5－0帶墊片聚丙烯線做間斷褥式縫合，縫于肺動(dòng)脈瓣竇內(nèi)的瓣環(huán)上，縫線穿過補(bǔ)片上緣并結(jié)扎。其余邊緣，可進(jìn)行連續(xù)縫合，也可一周都用帶墊片聚丙烯線做間斷褥式縫合。然后縫合肺動(dòng)脈切口。嵴上型和嵴內(nèi)肌性缺損全為肌肉緣，可經(jīng)右心室流出道做橫切口，應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)。

4．肌部室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)　肌性間隔前部缺損只能經(jīng)右心室切口顯露，且有時(shí)不容易發(fā)現(xiàn)，因?yàn)檫@類缺損常被隔束和粗大肌小梁掩蓋，切斷連接于膈束和右心室前壁的肌束，方能清楚顯露。這類缺損，一般主張應(yīng)用補(bǔ)片修復(fù)和帶墊片間斷褥式縫合方法，值得指出的是室間隔缺損前緣預(yù)置平行褥式縫線時(shí)進(jìn)針不宜過深，避免損傷冠狀動(dòng)脈前降支。為了防止上述并發(fā)癥，Breckenrdige等對(duì)靠近右心室前壁室間隔多發(fā)性缺損提出了另一種修復(fù)方法，先經(jīng)右心房通過三尖瓣口初步探查和確定這類缺損部位和數(shù)目，于缺損相應(yīng)部位做右心室縱切口，切口距離冠狀動(dòng)脈左前降支最好在1cm以上，牽開右心室切口，再經(jīng)右心室面觀測(cè)缺損數(shù)目和大小，采用2條聚四氟乙烯條或滌綸條，1條放在心內(nèi)，另1條放在右心室前壁外側(cè)近室間隔部位，應(yīng)用多個(gè)褥式縫合從心內(nèi)穿過滌綸條和缺損后緣，再在相應(yīng)部位穿出右心室前壁和心外的墊條，一般縫上3～4個(gè)褥式縫合，收緊縫線，結(jié)扎后即可將缺損牢固閉合。擠壓呼吸囊，檢查缺損縫合處有無漏血，或殘余缺損，心內(nèi)操作完畢，應(yīng)用3－0縫線連續(xù)或間斷縫合右心室切口，縫線必須貫穿右心室壁全層，并可應(yīng)用2～3個(gè)帶小墊片褥式縫線加固縫合。

心尖部多發(fā)性缺損。若經(jīng)右心室切口修復(fù)，常常遺漏小缺損，造成修補(bǔ)不完善，主張采用左心室切口徑路。手術(shù)可先通過右心房切口經(jīng)三尖瓣口探查缺損部位，然后將紗布?jí)|置入心包腔內(nèi)將心尖墊高，于左心室尖部少血管區(qū)距左前降支1cm處做一短的魚嘴狀切口，長(zhǎng)為25～30mm。向上延長(zhǎng)切口時(shí)要防止損傷二尖瓣前乳頭肌。應(yīng)用拉鉤牽開室壁切口，顯露室間隔缺損。缺損緣在光滑的左心室面很容易辨認(rèn)，從左心室面觀多為單一缺損，也須注意是否有多個(gè)或高位缺損存在，以防遺漏。此類缺損均須應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)，假如為多個(gè)缺損，而且彼此很鄰近，亦可應(yīng)用一塊大補(bǔ)片覆蓋全部缺損上，應(yīng)用4－0無創(chuàng)縫線做間斷褥式縫合。由于左心室腔內(nèi)壓力高，閉合左心室壁切口時(shí)，應(yīng)加用帶小墊片無創(chuàng)縫線做間斷褥式縫合，或應(yīng)用聚丙烯無刨縫線進(jìn)行雙層連續(xù)縫合和滌綸墊條加固，縫線必須穿過心室壁全層。

對(duì)于乳酪狀多發(fā)肌部室間隔缺損嬰兒，可采用肺動(dòng)脈帶束術(shù)。于肺動(dòng)脈繞帶上端的主肺動(dòng)脈上做一個(gè)荷包縫線，將測(cè)壓針頭或?qū)Ч芊謩e插入肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端和近端。主肺動(dòng)脈帶束縮窄程度可參考以下指標(biāo)：①將束帶遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈收縮降低到正常范圍（30mmHg）。②根據(jù)體循環(huán)壓變化來決定，隨著束帶收緊，遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈壓力下降，體循環(huán)壓力開始上升，當(dāng)體循環(huán)壓達(dá)到平穩(wěn)時(shí)適可而止。③肺動(dòng)脈主干縮小到原來直徑的1／3～1／2，使右心室與肺動(dòng)脈壓力階差達(dá)到50mmHg，或使肺動(dòng)脈壓降至體循環(huán)壓的50%。當(dāng)束帶收縮到適當(dāng)程度后，立即將束帶在原位間斷縫合，并將束帶牢固地固定在肺動(dòng)脈主干上。拔除肺動(dòng)脈上測(cè)壓針頭，結(jié)扎預(yù)置荷包線，徹底止血。術(shù)中注意要點(diǎn)：①在做肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)前應(yīng)先放置好中央靜脈測(cè)壓管和動(dòng)脈測(cè)壓管，以監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓及評(píng)估帶縮術(shù)的效應(yīng)。②若體循環(huán)壓力過低，可靜脈滴注兒茶酚胺類藥物，因在低心排血量下難以精確估計(jì)肺動(dòng)脈合適的束窄程度。③營(yíng)養(yǎng)不良的嬰兒在成功的肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)后，病情好轉(zhuǎn)，生長(zhǎng)發(fā)育迅速，環(huán)縮程度會(huì)變得過緊。對(duì)這類嬰兒術(shù)后必須定期隨訪觀察。

5．合并心臟畸形手術(shù)處理

（1）室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生率約為10%，多數(shù)患者可以在術(shù)前明確診斷。但合并較細(xì)小的動(dòng)脈導(dǎo)管，尤其是在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的患者，動(dòng)脈導(dǎo)管分流不明顯，可能會(huì)遺漏較大的動(dòng)脈導(dǎo)管（所謂“啞型”導(dǎo)管）。漏診較大直徑動(dòng)脈導(dǎo)管，在術(shù)中會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。因而，對(duì)每個(gè)接受室間隔缺損修補(bǔ)的手術(shù)患者都應(yīng)該警惕有無合并動(dòng)脈導(dǎo)管。

切開心包后，應(yīng)該注意探查肺動(dòng)脈有無震顫。如果開始體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，肺動(dòng)脈張力不下降，甚至更加膨脹，同時(shí)伴有靜脈回流減少，心臟膨脹，動(dòng)脈壓難以維持。或者切開右心房或右心室時(shí)，有大量動(dòng)脈血液回流。這些情形都高度提示并發(fā)動(dòng)脈導(dǎo)管，應(yīng)該及時(shí)明確和加以處理。

對(duì)于術(shù)前明確合并有較大直徑的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，必須在體外循環(huán)開始前予以游離阻斷，以避免轉(zhuǎn)流后發(fā)生竊流和嚴(yán)重的肺臟高灌注性肺水腫。如果術(shù)中體外轉(zhuǎn)流后才發(fā)現(xiàn)合并動(dòng)脈導(dǎo)管，可以降低灌注流量，從心外手指壓迫導(dǎo)管，直接切開肺動(dòng)脈，用帶氣囊尿管或?qū)Ｓ闷餍捣舛聦?dǎo)管，用帶墊片4－0滌綸線從肺動(dòng)脈內(nèi)間斷褥式封閉導(dǎo)管。

經(jīng)正中切口結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管，應(yīng)該避免損傷喉返神經(jīng)和損傷導(dǎo)管后壁發(fā)生大出血，尤其應(yīng)該明確解剖關(guān)系，避免誤扎左肺動(dòng)脈或降主動(dòng)脈。

（2）室間隔缺損合并主動(dòng)脈縮窄：室間隔缺損合并主動(dòng)脈縮窄并不少見，有報(bào)道發(fā)生率高達(dá)15%～20%，且經(jīng)常合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良。術(shù)前查體時(shí)注意準(zhǔn)確測(cè)量上下肢血壓，詳細(xì)的心臟多普勒超聲檢查，必要時(shí)可以進(jìn)行CT或磁共振血管造影，多數(shù)可以明確診斷。

如果室間隔缺損直徑較?。ǎ?．5mm），無明顯肺動(dòng)脈高壓，可以考慮經(jīng)左側(cè)開胸僅糾治主動(dòng)脈縮窄，室間隔缺損可能自行愈合，或者后期經(jīng)介入手段封堵室間隔缺損。

對(duì)于較大室間隔缺損合并主動(dòng)脈縮窄患兒，目前治療策略尚有爭(zhēng)議。一些作者認(rèn)為對(duì)于有大量左向右分流和嚴(yán)重心力衰竭的嬰兒患者，可以采用左側(cè)開胸糾治主動(dòng)脈縮窄，同時(shí)做肺動(dòng)脈帶束環(huán)縮。也有作者主張采用2個(gè)切口同時(shí)糾治室間隔缺損和主動(dòng)脈縮窄，先經(jīng)左外側(cè)開胸矯治主動(dòng)脈縮窄，然后正中切口修補(bǔ)室間隔切口，認(rèn)為可以避免深低溫停循環(huán)，左側(cè)開胸也利于充分顯露和糾治縮窄畸形。

近年來，越來越多的作者主張采用胸前正中切口同期糾治室間隔缺損和主動(dòng)脈縮窄，應(yīng)用深低溫停循環(huán)或深低溫低流量灌注技術(shù)，切除縮窄段主動(dòng)脈后行擴(kuò)大端－端吻合，或者加寬縮窄段和發(fā)育不良的弓部主動(dòng)脈。

（3）室間隔缺損合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣脫垂和關(guān)閉不全多見于膜周型和動(dòng)脈干下型室間隔缺損，在膜周型缺損多見無冠狀動(dòng)脈瓣脫垂，而在動(dòng)脈干下型缺損以右冠狀動(dòng)脈瓣脫垂常見。

對(duì)于輕度主動(dòng)脈瓣脫垂和輕度主動(dòng)脈瓣反流者，應(yīng)該盡早補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔缺損，室間隔缺損補(bǔ)片可以對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)起到支撐和加強(qiáng)作用，防止瓣葉進(jìn)一步脫垂和關(guān)閉不全加重。

對(duì)于中度以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，則應(yīng)該先修補(bǔ)室間隔缺損，然后經(jīng)主動(dòng)脈切口，精確折疊脫垂的主動(dòng)脈瓣葉，緊縮固定，必要時(shí)可部分關(guān)閉瓣膜交界。手術(shù)中應(yīng)該在體外循環(huán)開始后，盡早放置左心引流，防止左心室膨脹。

在一些嚴(yán)重的病例，主動(dòng)脈瓣葉重度發(fā)育不良或者繼發(fā)嚴(yán)重的瓣葉卷曲、纖維化，甚至鈣化，可能需要進(jìn)行瓣膜替換，在兒童可能還需要同時(shí)加寬主動(dòng)脈根部。

【并發(fā)癥及防治】

1．完全性房室傳導(dǎo)阻滯　完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為1%～2%，多由于手術(shù)損傷傳導(dǎo)束有關(guān)。從解剖上準(zhǔn)確界定各類缺損，掌握房室傳導(dǎo)束行徑，是防止發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的關(guān)鍵，術(shù)中應(yīng)避免對(duì)其鉗夾、牽拉、吸引和縫合。術(shù)中可拆除可疑縫線，重新修補(bǔ)缺損。心表面安裝臨時(shí)起搏導(dǎo)線，進(jìn)行臨時(shí)起搏。如果術(shù)后1個(gè)月后，仍未能恢復(fù)，應(yīng)安放永久起搏器。

2．室間隔缺損殘余漏　室間隔缺損殘余漏發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計(jì)為1%～5%。多見于以下幾種情況：縫線撕脫或組織割裂；術(shù)中顯露不良；轉(zhuǎn)移針位置不當(dāng)；留有縫隙，或?yàn)槎喟l(fā)性室間隔缺損被遺漏。因此在缺損修補(bǔ)完后要膨肺，于直視下確認(rèn)修補(bǔ)完善；心臟復(fù)跳后及時(shí)捫診右心室細(xì)震顫是否消失；術(shù)中超聲心動(dòng)圖可提高殘余室間隔缺損檢出率，爭(zhēng)取在術(shù)中及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。

部分室間隔缺損殘余漏是術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的，心前區(qū)收縮期雜音為消失或再度出現(xiàn)，經(jīng)胸部超聲心動(dòng)圖和彩色多普勒檢查可確立診斷。如撕裂較小，患者無癥狀，可暫時(shí)密切觀察，有時(shí)可自行閉合。如果殘余左向右分流量較多（Qp／Qs＞1．5∶1），或出現(xiàn)心力衰竭癥狀，應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)修復(fù)。隨著介入性室間隔缺損封堵技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)積累，對(duì)于較大兒童或成年患者，有作者認(rèn)為應(yīng)用介入封堵技術(shù)是治療室間隔缺損殘余漏的首選方法。

3．三尖瓣或主動(dòng)脈瓣反流　室間隔缺損補(bǔ)片或介入性治療的封堵傘如果壓住三尖瓣腱索，使其活動(dòng)受限，會(huì)引起三尖瓣反流。主動(dòng)脈瓣損傷則多由于縫合膜周型或干下型缺損縫針誤傷瓣葉所致，應(yīng)以預(yù)防為主，如反流嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)手術(shù)修復(fù)。

4．肺動(dòng)脈高壓危象　是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，可發(fā)生在反應(yīng)性較強(qiáng)的肺血管病患者，主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈突然急劇升高，超過體循環(huán)水平，右心房壓亦上升，左心房壓下降，體循環(huán)壓下降和休克。誘發(fā)因素包括氣管吸痰、低氧和高碳酸血癥、代謝性酸中毒、高濃度正性肌力藥物應(yīng)用和煩躁不安等。處理方法可給鎮(zhèn)靜藥和肌松藥，吸入高濃度氧和過度通氣。如PaCO2維持35mmHg以下，前列環(huán)素靜脈滴注，可能是治療肺動(dòng)脈高壓危象的最佳藥物。NO吸入被認(rèn)為特別有效。

【療效評(píng)價(jià)】

（一）手術(shù)效果

室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)手術(shù)死亡率目前在許多醫(yī)學(xué)中心已逐漸下降到1%以下，大齡單純室間隔缺損手術(shù)死亡率已接近零。多發(fā)性室間隔缺損和有心臟畸形并存的室間隔缺損手術(shù)死亡率仍較高，此類室間隔缺損手術(shù)死亡率為5%～10%。早期死亡原因，主要是急性心力衰竭，可能與重癥嬰幼兒手術(shù)前已存在心功能不全，加上手術(shù)對(duì)心肌創(chuàng)傷和保護(hù)不良有關(guān)。術(shù)前反復(fù)呼吸道感染和嚴(yán)重肺功能不全，是造成少數(shù)嬰幼兒術(shù)后死亡的主要原因。影響手術(shù)死亡率的因素如下。

（1）年齡：手術(shù)患者年齡越小，病情越重，特別是新生兒，手術(shù)死亡率越高。

（2）室間隔缺損類型：?jiǎn)渭兪议g隔缺損手術(shù)死亡率很低，多發(fā)性室間隔缺損是增加手術(shù)死亡的一個(gè)重要因素，因?yàn)椴∏橹兀迯?fù)困難，可能殘留缺損。

（3）肺動(dòng)脈壓力和阻力：肺動(dòng)脈壓力輕度及中度增高者手術(shù)死亡率低，伴有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者手術(shù)死亡率明顯增高，主要死于進(jìn)行性肺血管病變。

（4）室間隔缺損伴心血管畸形：包括合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，均會(huì)增加手術(shù)復(fù)雜性和延長(zhǎng)體外循環(huán)時(shí)間，因而術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡率亦增加。

（5）術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥：包括完全性房室傳導(dǎo)阻滯和室間隔缺損殘余漏，并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯者死亡率甚高。

室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后晚期死亡率在2．5%以下，少數(shù)死亡病例和嚴(yán)重心律失常有關(guān)，主要為心室纖顫和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。在術(shù)前肺血管阻力明顯升高者，術(shù)后部分病例的肺血管病變可能進(jìn)行性惡化，最終而造成右側(cè)心力衰竭和死亡。

（二）存活質(zhì)量分析

1．生長(zhǎng)發(fā)育　兒童特別是嬰幼兒大型室間隔缺損修復(fù)術(shù)后，術(shù)后前10個(gè)月內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育明顯改善，體重增加，癥狀也隨之消失。Weintraub等并指出生后6個(gè)月內(nèi)修復(fù)大型室間隔缺損，大多數(shù)病例到5歲以前的體重、身高和頭圍都發(fā)育正常，出生時(shí)低體重嬰兒除外，僅體重增加。

2．心臟功能　兒童特別是2歲以內(nèi)的嬰幼兒，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后晚期心功能均基本恢復(fù)正常。Graham等報(bào)告室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后1年檢查，發(fā)現(xiàn)左心室終末舒張壓、每搏排血量、射血分?jǐn)?shù)均恢復(fù)正常。大兒童室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后癥狀雖然消失，左心室擴(kuò)大和左心室功能有的難以完全恢復(fù)正常，提示大型室間隔缺損應(yīng)該在1－2歲進(jìn)行手術(shù)。

3．肺動(dòng)脈高壓　術(shù)前的肺血管阻力和年齡是影響室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后晚期肺動(dòng)脈壓恢復(fù)的兩個(gè)決定因素，手術(shù)時(shí)肺血管阻力越低，年齡越小，術(shù)后肺血管病變?cè)饺菀谆謴?fù)或接近正常。2歲以上進(jìn)行手術(shù)者25%的病例手術(shù)后2～11年肺血管病變?nèi)赃M(jìn)行性發(fā)展和造成過早的晚期死亡。另有報(bào)道，術(shù)前肺動(dòng)脈高壓和高肺血管阻力（＞10U／m2）病例中大約有25%于術(shù)后5年內(nèi)死于肺動(dòng)脈高壓。然而有部分患者隨訪了20年，肺動(dòng)脈高壓和高肺血管阻力既不發(fā)展，也不改善，僅日常活動(dòng)量受到一定限制。術(shù)前肺血管阻力輕至中度升高（＜8U／m2），不同年齡組預(yù)后都比較好。

4．心律失常

（1）室性心律失常：室間隔缺損修復(fù)術(shù)后晚期發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常和猝死者不多見，Houye（1990）報(bào)道應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖隨訪一組術(shù)后晚期病例，室性期前收縮發(fā)生率為40%，但全部患者均無癥狀，未觀察到1例發(fā)生室性心動(dòng)過速，手術(shù)經(jīng)心房切口病例發(fā)生率比經(jīng)心室切口者少，年輕手術(shù)病例發(fā)生率也較低。

（2）右束支傳導(dǎo)阻滯：經(jīng)右心室切口修復(fù)室間隔缺損，術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率有報(bào)道高達(dá)80%。Gelband等認(rèn)為和右心室切口有關(guān)。Rein等報(bào)道經(jīng)右心房切口修復(fù)膜周型缺損，新的右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為34%～44%，部分病例可能和手術(shù)縫合膜周缺損后下緣時(shí)損傷右束支有關(guān)。右心房切口比右心室切口發(fā)生率為低。右束支傳導(dǎo)阻滯臨床重要性一直有爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究。

（3）雙束支傳導(dǎo)阻滯：室間隔缺損修復(fù)術(shù)后有少部分患者術(shù)后出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前半束支阻滯，其發(fā)生率為8%～17%，這類并發(fā)癥的預(yù)后如何尚有不同認(rèn)識(shí)，有的作者認(rèn)為可能和晚期發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯及猝死有關(guān)，因?yàn)殡p束支傳導(dǎo)阻滯損傷的部位可能比完全性右束支傳導(dǎo)阻滯更靠近主干，危險(xiǎn)性自然更大。

（4）完全性房室傳導(dǎo)阻滯：?jiǎn)渭兪议g隔缺損修復(fù)術(shù)后完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率在有經(jīng)驗(yàn)單位現(xiàn)已下降到1%以下，這與傳導(dǎo)束在各類室間隔缺損中的行徑有了深入的了解，和改進(jìn)修復(fù)技術(shù)有關(guān)。但在多發(fā)性室間隔缺損修復(fù)病例中仍稍高。

5．室間隔缺損殘余漏　小的殘余分流臨床隨診報(bào)告為3%～11%，在血流動(dòng)力學(xué)上雖無明顯影響，但因?yàn)檫@類患者有發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎傾向，應(yīng)嚴(yán)密隨診，有條件者可考慮導(dǎo)管介入封堵術(shù)。

6．醫(yī)源性三尖瓣和主動(dòng)脈瓣損傷　這類并發(fā)癥雖不多見，仍有散在報(bào)道，有的在術(shù)后立即發(fā)生，也有報(bào)道在術(shù)后幾個(gè)月后雜音才逐漸出現(xiàn)。術(shù)后三尖瓣或主動(dòng)脈瓣出現(xiàn)輕度關(guān)閉不全，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，可隨診觀察，嚴(yán)重者明顯影響預(yù)后。

（肖穎彬）