患者,男性,58歲。左眼突然視力減退2d。

患者既往有高血壓病病史5年,未經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療。家族中無(wú)類似疾病患者。

眼科檢查:右眼視力1.0,左眼視力0.6,不能矯正;雙眼角膜透明,前房深度正常;瞳孔直徑右眼3mm,左眼3mm;眼底檢查見(jiàn)左眼視盤水腫<3D,視網(wǎng)膜廣泛出血,沿視網(wǎng)膜靜脈走行為火焰狀、片狀出血,并見(jiàn)棉絮斑,視網(wǎng)膜靜脈高度紆曲、擴(kuò)張,部分被出血掩蓋。

眼底熒光血管造影示靜脈充盈時(shí)間延遲,靜脈管壁滲漏,大片熒光遮蔽。

病例討論

1.根據(jù)病史、癥狀和體征,應(yīng)首先考慮為哪類疾病?

根據(jù)患者為老年男性,視力突然減退的癥狀及眼底改變,應(yīng)考慮可能為視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞。

2.為作出確切的臨床診斷,可采用什么檢查方法?

眼底熒光血管造影。

3.本病例輔助檢查結(jié)果如何?

本患者眼底熒光血管造影檢查示靜脈充盈時(shí)間延遲,靜脈管壁滲漏,大片熒光遮蔽。

4.根據(jù)癥狀、體征及檢查結(jié)果,結(jié)合病史可作出臨床診斷嗎?支持點(diǎn)有哪些?

本患者根據(jù)癥狀、體征及檢查結(jié)果,可診斷為視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞。

診斷依據(jù):①患者為老年人,有高血壓病病史。②視力突然減退,為中等視力減退,不伴眼痛、頭痛癥狀。③眼底改變。左眼視盤水腫<3D,視網(wǎng)膜廣泛出血,沿視網(wǎng)膜靜脈走行為火焰狀、片狀出血,并見(jiàn)棉絮斑,視網(wǎng)膜靜脈高度紆曲、擴(kuò)張,部分被出血掩蓋。④眼底熒光血管造影檢查示靜脈充盈時(shí)間延遲,靜脈管壁滲漏,大片熒光遮蔽。

5.本病應(yīng)和哪些疾病相鑒別?

(1)視網(wǎng)膜靜脈周圍炎:本病的出血及血管白鞘或血管白線多位于周邊部,且本病多發(fā)生于青年男性,常雙眼患病。

(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變:本病雙眼眼底均有改變,多以深層出血為主,常有硬性滲出。

(3)眼缺血綜合征:是頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或栓塞所致的眼前后節(jié)缺血綜合征。平均發(fā)病年齡65歲,很少見(jiàn)于55歲以下者。在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或栓塞中5%的患者有此并發(fā)癥。

①腦部癥狀:常見(jiàn)表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性、暫時(shí)性或永久性對(duì)側(cè)偏癱,也有一些患者表現(xiàn)為爆發(fā)腦血管意外而導(dǎo)致死亡。

②眼部癥狀:90%的患者主訴視力減退,10%的患者無(wú)視力癥狀。典型的早期眼部癥狀為暫時(shí)性同側(cè)黑矇,可合并暫時(shí)性對(duì)側(cè)偏癱?？赏蝗话l(fā)作,持續(xù)1min或更短時(shí)間即恢復(fù)視力。本病發(fā)病時(shí)視力不一,約35%的患者視力為0.5～1.0,30%為0.05～ 0.5,35%為指數(shù)或光感。

③疼痛癥狀:40%的患者主訴眼部痛或眉部鈍痛,可放射至顳部。

④眼前節(jié)表現(xiàn):約2/3的患者初診時(shí)虹膜上有新生血管。

⑤眼底表現(xiàn):視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄平直,視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張但不紆曲,視網(wǎng)膜出血,多為小點(diǎn)狀,位于中周及周邊眼底。

⑥眼底熒光血管造影:循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng),脈絡(luò)膜循環(huán)時(shí)間及動(dòng)靜脈時(shí)間均延長(zhǎng),視網(wǎng)膜血管著染,為動(dòng)脈著染。

6.如何治療視網(wǎng)膜靜脈栓塞?

首先應(yīng)查找病因,針對(duì)病因進(jìn)行治療。藥物治療可給予尿激酶或組織纖維蛋白溶酶原激活劑等。年輕患者可能為血管炎癥,可給予糖皮質(zhì)激素治療。如眼底熒光血管造影顯示較大面積缺血區(qū),應(yīng)行廣泛視網(wǎng)膜光凝治療。已發(fā)生玻璃體積血者,3個(gè)月仍不吸收或已發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離者,應(yīng)行玻璃體切割術(shù)治療。

相關(guān)知識(shí)

1.視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞的病因有哪些?

引起本病的病因,老年人與青壯年有很大差異,前者絕大多數(shù)繼發(fā)于視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化,后者則多為靜脈本身的炎癥。視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化常見(jiàn)于慢性進(jìn)行性高血壓病或動(dòng)脈硬化;靜脈炎癥可由靜脈周圍炎(Eales病)、葡萄膜炎癥、Behcet綜合征、結(jié)節(jié)病、Coats病、膿毒性栓子等引起。本病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前尚不完全清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由動(dòng)脈供血不足、靜脈管壁損害、血流變改變及血流動(dòng)力學(xué)改變等多種因素相互影響而成,其中靜脈管壁損害可能是主要的。

2.試述視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞的分型及表現(xiàn)。

視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞分缺血型和非缺血型兩類。①缺血型:多數(shù)患者視力減退嚴(yán)重,視網(wǎng)膜大量火焰狀或片狀濃厚出血,后極部較多,大血管旁有多少不等的棉絨斑,視盤水腫,邊界不清,視網(wǎng)膜靜脈高度紆曲擴(kuò)張,視網(wǎng)膜出血可達(dá)視網(wǎng)膜前或進(jìn)入玻璃體腔。②非缺血型:與缺血型相比病變較輕,未累及黃斑時(shí)可無(wú)或輕度視力減退,如黃斑受累可致黃斑囊樣水腫及星芒狀硬性滲出,視力受影響。眼底僅有沿血管散在分布的淺層出血,出血可在數(shù)月吸收。

主要收獲

現(xiàn)在你已經(jīng)了解與掌握了以下問(wèn)題

●了解了可導(dǎo)致視力突然減退的疾病主要有哪些

●掌握了視網(wǎng)膜靜脈栓塞的原因、臨床表現(xiàn)及治療

●掌握了視網(wǎng)膜靜脈栓塞的鑒別診斷

●掌握了視網(wǎng)膜靜脈栓塞的輔助檢查手段

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院　李　云)