三陰證系指太陰、少陰、厥陰三經(jīng)的證候而言，是傷寒發(fā)展過程中機(jī)體抗病力衰減，病邪入里的階段。太陰病是三陰證的開始，屬于脾陽虛弱，邪從寒濕化的證候類型。與陽明病胃陽亢盛，邪從燥熱化的實(shí)證恰恰相反。太陰病的成因有二：

1．傳經(jīng)　凡三陽病由于誤治、失治，造成中氣虛弱者均可轉(zhuǎn)入太陰而發(fā)太陰病，277條“自利，不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也?！奔凑f明由于病者脾陽素虛而陰寒之邪又直中于太陰而發(fā)病。太陰為脾土之經(jīng)，陰寒之邪侵入，病即從寒濕化。寒濕彌漫，邪據(jù)中焦、下焦之氣化功能未受影響，津液尚可上布，故患者雖下利而口不渴。本病為里虛寒證，絕非太陽誤下傷脾邪傳太陰可比。前者無表證，乃脾陽素虛，陰寒之邪直中所造成。后者則因誤下傳經(jīng)，由陽轉(zhuǎn)陰，因誤治損傷或體弱內(nèi)陷所演變。

2．直中　脾陽素虛，病邪直中太陰而發(fā)病。本病正是因?yàn)槠㈥柼摵势渌憩F(xiàn)的主要脈證為腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時(shí)腹自痛、脈弱。因此，在太陰病的治則上，須針對(duì)病因病機(jī)，立以溫健中陽之法，使用理中、四逆等方劑隨證加減靈活運(yùn)用。如尚有表證未解者，應(yīng)兼顧解表，如有必要攻下者，應(yīng)審慎酌減陰寒攻下藥物之用量，這就是《內(nèi)經(jīng)》治則中所謂“無虛虛”的基本治療法則。又因太陰與陽明互為表里，脾胃同居中州，二者關(guān)系甚為密切，所見證候之虛實(shí)亦可因中陽之盛衰而互為轉(zhuǎn)變。如太陰病脾陽回復(fù)，可轉(zhuǎn)陽明，陽明病脾陽虛弱，也可轉(zhuǎn)向太陰，故有“實(shí)則陽明，虛則太陰”之說。這一機(jī)制在診斷太陰病之預(yù)后占有重要地位，當(dāng)脾陽來復(fù)則正勝邪衰或驅(qū)邪出表或轉(zhuǎn)向陽明均可向愈。

【原文】 太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)。（273）

【提要】 本條論述太陰病之綱領(lǐng)和治療之禁例。

【闡述】 太陰病，主要代表脾胃虛衰之證候，太陰經(jīng)以足太陰脾臟為代表，“脾主運(yùn)化，脾主為胃行其津液?！边\(yùn)化就是脾胃將食物消化、輸轉(zhuǎn)的進(jìn)程，為胃行其津液，也就是輸轉(zhuǎn)的作用。脾胃不但輸轉(zhuǎn)津液，同時(shí)也負(fù)責(zé)水分之吸收。人體不論任何部分，如有水分之潴留，都稱之為脾之燥濕之能力不足，太陰病的證候表現(xiàn)，都屬于脾胃功能衰退。太陰病之癥狀，腹?jié)M吐利食不下，時(shí)腹自痛。完全屬于脾胃虛寒。消化失職之癥狀。蓋脾胃虛寒，運(yùn)化失職，食物留滯胃中，故腹部脹滿，腹雖脹滿而按之則軟，非若陽明病之腹?jié)M，內(nèi)有燥屎，按之有堅(jiān)實(shí)者可比。吐利食不下，為寒熱皆有之證，其鑒別的方法，當(dāng)于脈、舌、腹候以辨之。如下利，小便清白，下利完谷，便如鶩溏，或吐利腥穢，小便澄澈清冷，口無煩渴，其脈沉細(xì)，或遲或微，或虛弱無力，或身雖發(fā)熱，而手足逆冷，或惡寒蜷臥，皆屬于虛寒之證。若口中燥渴，小便短赤，或黃或澀，且所下之物，皆如垢膩之狀，或黃或赤，其味多熱臭氣，脈象俘數(shù)弦滑，是為實(shí)熱。亦有邪熱不殺谷，食物不化的，但脈數(shù)而熱，口燥而渴，小便黃赤，與虛寒的下利完谷，在癥狀和脈象上，有顯著區(qū)別。今病在太陰，而吐利腹痛，是脾胃虛寒，運(yùn)化失職，寒氣上逆，則吐而不食。太陰既病，則脾陽不升，因此下利在太陰病中，更為必有的證候。所謂自利益甚，是對(duì)食不下而言的，今食既不下，而下利反益甚，此乃太陰病之特征，也是太陰病辨證要點(diǎn)。由于脾胃虛寒宜用溫補(bǔ)之法，忌用攻下之劑，若此時(shí)誤用攻下之品，必致?lián)p傷中氣。陽氣不行，而成胸中結(jié)硬之證。

【原文】 太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈。（274）

【提要】 本條論述太陰中風(fēng)欲愈之脈證。

【闡述】 太陰中風(fēng)，是風(fēng)邪直中于太陰。四肢煩疼，謂四肢痠痛，而煩擾無措。太陰屬脾，而主四肢，所以太陰中風(fēng)，而發(fā)現(xiàn)四肢煩疼之證候，脈陽微而陰潔。此處陰陽二字，應(yīng)作浮沉解，謂輕取之微，重取之而澀，與100條的“陽脈澀，陰脈弦”的陰陽同一意義。浮為中風(fēng)之脈，浮取脈微，是風(fēng)邪不甚欲解之象。重取而澀，為里氣之虛，澀之中而見長(zhǎng)脈，長(zhǎng)為陽脈是脾陽漸復(fù)，故知其病欲解。陽微雖為風(fēng)邪欲解之脈，但邪之外解，必須有正氣之充盛，方能驅(qū)邪外出。今脈澀為里氣不足，無力驅(qū)邪外出，故病欲解而不能解。必待澀脈輕長(zhǎng)，正氣來復(fù)，方為將愈之先兆。

【原文】 太陰病，欲解時(shí)，從亥至丑上。（275）

【提要】 本條論述太陰病向愈之時(shí)間。

【闡述】 脾為陰主，故稱之為太陰，太陰乃至陰之義。亥子丑三時(shí)，為太陰盛旺之時(shí)，太陰得時(shí)令之補(bǔ)助，則臟氣充盛而抗病力加強(qiáng)，故于亥子丑時(shí)其病勢(shì)衰減，有向愈之趨向者，每于此時(shí)愈。

【原文】 太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。（276）

【提要】 本條論述太陰表證之治法。

【闡述】 王肯堂：“病在太陽，脈浮無汗宜麻黃湯，此脈浮當(dāng)亦無汗，而不言者，謂陰不得有汗，不必言也，不用麻黃湯而用桂枝湯者，蓋以三陰兼表病者俱不當(dāng)大發(fā)汗也，須識(shí)無汗亦有用桂枝也?！闭f明三陰表證一般不應(yīng)有汗，如自汗淋漓，首先考慮亡陽，宜用回陽固表之法。桂枝湯之解表，是在溫中扶陽的基礎(chǔ)上，以宣邪外出，使邪去而陽不受傷。太陰病謂有太陰病之主要證候，即腹痛吐利，而吐利之中，尤以下利為主證。有腹痛吐利，同時(shí)發(fā)現(xiàn)表證，治療時(shí)，當(dāng)先辨其寒熱緩急，再訂治療之法則。如系三陽下利，當(dāng)先解其表，宜葛根湯之類。如系三陰下利，當(dāng)先溫其里，宜四逆湯之類。如審其為太陰寒利，其脈反浮，同時(shí)里寒不甚，便可用桂枝湯以疏解其外。俟外證已解，而后再調(diào)其里。若里寒迫急，下利清谷，是里甚于表，就當(dāng)采用先救其里，而后解其表的辦法。

【原文】 自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之。宜服四逆輩。（277）

【提要】 本條論述太陰證之性質(zhì)和療法。

【闡述】 此條之自利不渴，系脾陽虛寒，故用四逆輩為正治之法。此條辨證，主要在于下利，下利有寒有熱，寒熱之鑒別，著重在渴與不渴，自利而渴，為里有熱，屬陽證下利。若自利不渴，為里有寒，屬陰證下利?？手疄椴。蚝芏?，有陽明熱盛，爍傷津液而渴者；有少陰病陽亡津液不繼而渴者；有厥陰病上熱下寒而渴者；有水蓄不行，津液不布而渴者，以上種種作渴，皆與下利無涉。下利因丟失大量的水分，一般都有渴欲飲水的現(xiàn)象。今下利而不渴，是平素脾陽不足，脾臟虛寒，其脈當(dāng)沉微，或沉緩，與熱邪下利迥乎不同。故用溫補(bǔ)之藥，以扶脾胃之陽。

【原文】 傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰；太陰當(dāng)發(fā)身黃；若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止；以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。（278）

【提要】 本條論述太陰病濕郁發(fā)黃，脾家實(shí)，陽復(fù)，自愈證。

【闡述】 傷寒脈浮而緩，手足自溫，是太陽中風(fēng)和太陰證鑒別之要點(diǎn)，浮緩之脈為太陽表證，同時(shí)必伴有發(fā)熱惡寒，頭痛項(xiàng)強(qiáng)之表證，今脈雖浮緩身不熱，而手足自溫，此溫字包括有熱的涵義?，F(xiàn)浮緩之脈而身無表證，惟身倦不適手足自溫，是病不在太陽而在太陰。太陰為濕土之臟，濕與熱相結(jié)合，固為黃疸發(fā)作之原因，而濕與寒相搏有時(shí)亦能發(fā)黃，由于發(fā)黃之原因不同其性質(zhì)亦不同，故有陰黃、陽黃之別。若小便自利，則濕邪可以下排，而不致積蓄體內(nèi)，則不能發(fā)黃。至七八日，雖驟然發(fā)煩，繼而下利，日十余次，是脾氣恢復(fù)，而邪外出之佳兆。迨腸中腐穢蕩盡，而下利自止。惟在煩躁下利之際，幾與少陰病之下利煩躁的死證，難以區(qū)別，少陰病先利而后煩，是正氣虛脫，邪氣騷擾之現(xiàn)象，此則先煩后利，是正氣恢復(fù)，而邪氣外排之征兆。二者必須辨證清楚，方不致在臨床上發(fā)生錯(cuò)誤，并且在脈象上，也有區(qū)別，本條揭示之脈象為浮緩，而少陰病之脈必不浮而沉，且必微細(xì)欲絕，與浮緩亦極易辨別。

【原文】 本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。（279）

【提要】 本條論述太陽病誤下陷入太陰之證治。

【闡述】 本太陽中風(fēng)，醫(yī)不知用桂枝湯以解表，反用攻下之藥。致里虛邪陷，因之轉(zhuǎn)入太陰，而現(xiàn)腹?jié)M時(shí)痛，但邪雖陷入太陰，而太陽之表邪猶未盡解，故以桂枝湯解太陽之表，倍用芍藥以祛腹?jié)M而緩解疼痛。若在誤下之后，腹部滿痛拒按者，是其脾胃宿有積滯，又因誤下表邪內(nèi)陷，熱邪與積滯相結(jié)，而現(xiàn)大實(shí)痛之癥狀，宜于桂枝湯加大黃以推蕩脾胃之積滯，惟太陰病屬于陰證、虛證，而大黃屬于治實(shí)證、熱證之藥，而將此方置之于太陰篇中，豈非自相矛盾，不知太陰病，以體脈兼虛為主，而在體虛脈弱之人于疾病發(fā)展進(jìn)程中，有時(shí)出現(xiàn)陽實(shí)癥狀，治療時(shí)，必須據(jù)情與以攻實(shí)消滿之劑。然在陰經(jīng)中驟然出現(xiàn)陽證時(shí)，治療陽證，必須注意：

1．太陰病的大黃芍藥湯證，是虛中夾實(shí)證，亦即陰證中有陽證，要在虛弱的基礎(chǔ)上去攻實(shí)，用藥時(shí)治實(shí)要照顧到虛。

2．治療虛中夾實(shí)，可暫用于一時(shí)，不可用為常法，因此說仲景將桂枝加大黃湯治實(shí)之法，列入太陰篇中，有它一定的意義，此種不法之法，尤為研究傷寒注意之點(diǎn)。

【方藥】 桂枝加芍藥湯方

桂枝三兩去皮（10克）　芍藥六兩（18克）　甘草二兩炙（6克）　大棗十二枚擘　生姜三兩切（10克）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫分三服。

【方藥】 桂枝加大黃湯方

桂枝三兩去皮（10克）　大黃二兩（6克）　芍藥六兩（18克）　生姜三兩切（10克）　甘草二兩炙（6克）　大棗十二枚擘

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

【闡述】 腹?jié)M為太陰、陽明共有之證，其癥狀雖同，而性質(zhì)則異，太陰屬陰臟而主運(yùn)化，陽明屬陽腑而主受納。太陰病則消化之能力減弱，而消化遲鈍，產(chǎn)生濁氣，故腹部覺脹。寒性收斂，脾虛寒則常引起腹部疼痛，故太陰病，腹?jié)M而痛；陽明病則食物積滯不行，再與外邪相搏結(jié)，則腹部亦堅(jiān)實(shí)作痛。桂枝加芍藥湯，疏表邪，而緩解其疼痛。桂枝加大黃湯，通結(jié)以掃滯。皆為雙解表里之法，凡脾陽素虛之人，妄施攻下，脾陽先傷不振，而成太陰病。脾陽充盛之人，每經(jīng)攻下，損傷脾陰，再加外邪之內(nèi)陷，而易誘起陽明證。屬太陰，是說腹?jié)M時(shí)痛而不實(shí)，以陰為虛象；屬陽明，是說腹?jié)M大實(shí)而痛，是陽實(shí)之征。滿而時(shí)痛，是下利之兆；大實(shí)而痛，是燥結(jié)之征，所以一方倍加芍藥，是小建中湯之變法，一方微加大黃，乃寓調(diào)胃之意。

【臨床體會(huì)】 桂枝加芍藥湯是表里雙解之劑，即太陽之表邪未解，而又陷入太陰，有表證復(fù)有里證，可用表里雙解之法，疏表以和里，此方在臨床上經(jīng)常運(yùn)用，有的雖不用其方，而襲用其法，在治療上效果很好。

病例：呂某，女，年18歲。于溽暑季節(jié)當(dāng)風(fēng)乘涼，由于身心清爽，不覺入睡，及醒便感瑟瑟不適，入夜身發(fā)寒熱頭部眩痛，身倦脘滿不思飲食。醫(yī)與加味香薷飲，汗出后，惡寒稍減，而心中煩熱，口干思冷食，索食冰棍。家人不解汗出后不宜驟進(jìn)冷食，遂與冰棍，連食2枚，汗驟回而身瑟縮如故，腹脹滿作痛。舌苔白膩，脈弦細(xì)無力。此乃平素脾胃虛弱，在感暑之后，濕熱郁蒸心中煩熱，思冷食，由于脾陽虛弱，不足以勝寒冷，故腹脹痛。當(dāng)傷暑之后，機(jī)體抗病功能趨向于表，以排除在表之暑邪，驟進(jìn)冷食致使中寒，而在表抗病之正氣必因中氣之反常，而趨向于內(nèi)，氣陷于內(nèi)則衛(wèi)外之氣即感不足，所以表邪將解而今反又加重。治療時(shí)除解表之外，必須加以和里。因仿桂枝加芍藥湯的原則用宣暑和里之劑。

處方：鮮佩蘭10克，藿香10克，香薷6克，芍藥15克，厚樸6克，枳殼10克，紫菀6克，甘草6克，生姜6克。

連服2劑，汗出而冷熱減，腹脹痛消失，又連服3劑，諸癥痊愈。本方以佩蘭、藿香、香薷芳香化濁宣表祛暑為君，而以芍藥和里以緩解腹痛，厚樸、紫菀以行氣祛滿，草、姜健胃，雖與桂枝加芍藥湯藥味不同而其法則一。

【臨床體會(huì)】 脾胃之病，實(shí)則為陽明，虛則為太陰，是說太陰病不當(dāng)夾有實(shí)證。然太陰篇竟有桂枝加大黃湯，應(yīng)作如何理解？陰證的特點(diǎn)，往往是從脈象上來體現(xiàn)。太陽病未解，因誤下或自傳，出現(xiàn)腹部脹滿時(shí)時(shí)作痛。這種腹?jié)M時(shí)痛，很難說是陽明或是太陰，必須從癥狀和脈象的具體情況來鑒別。桂枝加大黃湯證，從癥狀上是陽明實(shí)證，而其脈象上必為沉細(xì)或虛弱，系證實(shí)脈虛，陰中有陽。其證雖屬實(shí)痛，而其大便必不堅(jiān)實(shí)，治時(shí)雖用大黃總須考慮到太陰證是以虛為主，攻邪宜暫，大黃不宜久用。

病例：翟某，男，26歲。平素腹有時(shí)脹滿，泛酸，因露雨捕魚感寒而發(fā)熱惡寒，頭疼身痛。服辛溫疏表之劑，汗出后頭痛解，而寒熱亦輕。在此表邪未盡內(nèi)熱未清之時(shí)，恣意飲酒食膾，因之惡寒又作，腹部劇痛膨脹不能平臥，按之痛不可忍，四肢厥逆，面色蒼白。舌苔膩，脈象沉微。在此表邪未解里證又急之際，攻里又恐表邪內(nèi)陷，疏表則脹痛不支，更兼證實(shí)脈虛，急攻又恐引起劇變，于病情錯(cuò)綜中審慎處之。查此證本為表邪不解，而現(xiàn)脈象沉微，四肢厥逆是由太陽陷入太陰。太陰證腹?jié)M，不脹痛拒按，而其痛勢(shì)亦不若是急劇。此乃脾胃素虛表邪未解，而恣飲無度，食積胃腸，以致造成此虛中夾實(shí)之證。加味桂枝加大黃湯兩解表里溫通食滯，可稱對(duì)證之劑因疏此方與之。

處方：桂枝12克，生姜10克，芍藥15克，大黃10克，枳實(shí)10克，干姜10克，甘草6克。

服藥后，大便連泄3次，腹部脹痛均減，能安臥沉睡一夜，周身不斷汗出而冷熱不作，次日精神清爽，知饑思食，后以健脾和消食之劑調(diào)理而愈。

【原文】 太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。（280）

【提要】 本條論述臨床用藥宜注意體質(zhì)，慎用攻伐。

【闡述】 太陰病，原有腹?jié)M，自利脈象細(xì)弱等一系列的證候。若其人平素脾陽不足，續(xù)自下利的，就是發(fā)現(xiàn)腹部實(shí)痛拒按，宜用大黃、芍藥者，但由于脈象虛弱即使用桂枝加大黃湯亦應(yīng)酌減其量。由于脈弱知其中氣不足，如是如仍妄用陰寒攻下之藥，則可進(jìn)一步損傷其中氣，影響其運(yùn)化。

［附］　太陰病篇小結(jié)

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