查房內(nèi)容：雙眼鈍挫傷患者的觀察及護(hù)理

查房地點(diǎn)：眼科病區(qū)

參加人員：護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士小馮、鄧護(hù)師、鐘護(hù)師、崔護(hù)士、寧護(hù)士、王護(hù)士

護(hù)士長：大家好！今天我們將對(duì)1例雙眼鈍挫傷的患者進(jìn)行護(hù)理查房。眼鈍挫傷由于鈍力的作用，如打擊、壓迫、震蕩等所致眼部的損傷，稱為鈍挫傷。眼部受鈍挫傷時(shí)，常使眼球及其附屬器一同受傷，其臨床表現(xiàn)多種多樣，從眼瞼皮下淤血至眼球破裂或其周圍組織的破碎。嚴(yán)重的鈍挫傷常可導(dǎo)致視力顯著下降，甚至失明。2d前我已請(qǐng)大家查閱病歷以及相關(guān)資料，下面先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士小馮簡(jiǎn)述一下患者病史。

責(zé)任護(hù)士小馮：馮某，男性，38歲?；颊哂?2h前被他人打傷雙眼，當(dāng)時(shí)雙眼視物模糊，眼紅、眼痛、眼脹，為進(jìn)一步檢查及治療來我院就診，門診以右眼外傷性前房積血收入我科。

一般查體：體溫36.6℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓150/80mm Hg，患者神志清楚，表情痛苦，自主體位，查體合作。

眼科檢查：右眼視力為光感，左眼視力1.0。雙眼瞼水腫，皮下淤血，右眼結(jié)膜高度水腫，淤血，角膜水腫，前房大量積血，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，左眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，晶狀體、玻璃體透明，左眼底檢查為視盤色淡紅，邊界清，C/D約0.3，視網(wǎng)膜A/V約2/3，血管走行可，黃斑部網(wǎng)膜反光略強(qiáng)，無出血、滲出，黃斑區(qū)未見明顯異常。右眼眼壓為15/4.5＝66.23mm Hg，左眼眼壓為5.5/5＝17.30mm Hg，病史匯報(bào)完畢。

護(hù)士長：通過責(zé)任護(hù)士小馮的匯報(bào)，大家對(duì)病情有了大致的了解；我想問一下王護(hù)士，該患者目前存在幾種眼軟組織的鈍挫傷？

王護(hù)士：該患者目前存在有3種眼軟組織的鈍挫傷。分別是結(jié)膜鈍挫傷、角膜鈍挫傷以及前房出血。

1.結(jié)膜鈍挫傷 臨床表現(xiàn)主要是出血及裂傷，單純結(jié)膜下出血的治療，早期冷敷，1～2d后熱敷，可自行吸收。結(jié)合該患者病歷，患者表現(xiàn)為結(jié)膜淤血、水腫，發(fā)病時(shí)間處于早期，可以冷敷治療，自行吸收。

2.角膜鈍挫傷 角膜受鈍挫傷后，由于上皮及內(nèi)皮的損傷，致使角膜滲透性失常而發(fā)生水腫混濁。臨床表現(xiàn)主要為視力下降，角膜增厚、水腫，角膜全層裂傷時(shí)常伴有眼內(nèi)容物脫出。結(jié)合該患者病歷，患者主要表現(xiàn)為角膜水腫，治療方面，預(yù)后一般良好，根據(jù)損傷的輕重，需要數(shù)日至數(shù)周，角膜即可恢復(fù)透明。一般使用高張溶液，如50%葡萄糖溶液，以加速水腫的吸收。

3.前房出血 主因虹膜血管破裂，臨床表現(xiàn)為大量出血時(shí)，可積滿整個(gè)前房，致眼壓增高。積血初為鮮紅色，以后逐漸變?yōu)榘导t色，根據(jù)出血多寡而有不同程度的視力下降，出血量多時(shí)可致視力暫時(shí)性完全消失。急癥處理為雙眼包扎，半臥位，應(yīng)用止血藥物，如酚磺乙胺、卡巴克洛等，對(duì)反復(fù)出血者可加用云南白藥口服；前房內(nèi)積血多有血塊不吸收者或眼壓高經(jīng)降眼壓治療無好轉(zhuǎn)者，可行前房穿刺沖洗術(shù)。

護(hù)士長：小王回答得不錯(cuò)，她在結(jié)膜鈍挫傷單純結(jié)膜下出血的早期治療中應(yīng)用到了冷敷，誰能回答我冷敷的目的以及原理是什么？

鐘護(hù)師：冷敷的目的主要是：①減輕局部充血和出血，在局部軟組織損傷的早期應(yīng)用冷療，可以通過收縮毛細(xì)血管來減輕局部充血和出血；②控制炎癥擴(kuò)散，通過使局部毛細(xì)血管收縮、血流減慢、降低細(xì)胞的新陳代謝和微生物的活力來限制炎癥的擴(kuò)散；③減輕疼痛，冷療可以抑制細(xì)胞的活動(dòng)，降低神經(jīng)末梢的敏感性，從而減輕疼痛，同時(shí)冷療后，毛細(xì)血管通透性降低，使充血腫脹的組織對(duì)神經(jīng)末梢的壓迫減輕，緩解疼痛?？芍^一舉數(shù)得。

護(hù)士長：針對(duì)該患者目前的情況，現(xiàn)存的主要護(hù)理問題是什么？

鄧護(hù)師：

1.舒適的改變 與術(shù)眼脹痛有關(guān)。

護(hù)理措施：指導(dǎo)患者半臥位，以減少體位所致的局部充血水腫；局部早期進(jìn)行冷敷，以減輕眼脹、眼痛的癥狀。告知患者保持情緒穩(wěn)定，安靜臥床休息。飲食清淡，禁辛辣刺激食物。

2.感知改變 與視力下降有關(guān)。

護(hù)理措施：患者目前視物模糊，提供充足的光線，對(duì)于障礙物應(yīng)進(jìn)行警示性標(biāo)識(shí)，將常用的物品擺放在患者觸手可及之處，以方便患者取用。

3.恐懼 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

護(hù)理措施：情緒休克是一種心理防御反應(yīng)。眼外傷一般都是突然地、意外地發(fā)生，事前無任何先兆或前驅(qū)期?；颊叱Ｈ狈π睦頊?zhǔn)備，突受外傷后患眼視力下降，甚至失明，患者對(duì)外傷引起的后果毫無心理準(zhǔn)備，易感到緊張、恐懼，幾乎無法面對(duì)現(xiàn)實(shí)。其后出現(xiàn)不同程度的情緒低落、悲觀，其心理防御機(jī)制瀕臨“崩潰”，持續(xù)數(shù)天處于“情緒休克期”。其表現(xiàn)為異常平靜與冷漠，表情木然，少言寡語，對(duì)各種醫(yī)療處置的反應(yīng)平淡，顯得無動(dòng)于衷，是心理創(chuàng)傷最為嚴(yán)重的反應(yīng)。眼部受到外傷后均會(huì)驚慌。作為護(hù)士，要冷靜、沉著，給予患者和家屬心理安慰及必要的解釋，穩(wěn)定他們的情緒。

護(hù)士長：患者目前存在外傷性前房積血，對(duì)此在體位上有何注意？

王護(hù)士：外傷性前房積血，多由外力作用，為虹膜血管破裂引起。前房積血多能自行吸收，但若積血量大或在吸收中再次出血（發(fā)生率16%～20%，多在傷后2～3d發(fā)生），可引起繼發(fā)性青光眼。臨床上患者主要表現(xiàn)為眼球疼痛和視力下降。正確及時(shí)的治療與護(hù)理可促進(jìn)積血的吸收，減少并發(fā)癥的發(fā)生。半臥位，限制活動(dòng)，促進(jìn)積血吸收。傷者入院后給予半臥位，將頭部抬高40°～45°臥床休息，借重力使積血下沉，不僅可防止血液蓄積在瞳孔區(qū)，還可減輕頸部及眼部靜脈充血。一般半臥位至出血完全吸收后方可改為自動(dòng)體位。包扎雙眼，限制眼球活動(dòng)，可促進(jìn)積血吸收。多巡視，向患者耐心解釋臥位的重要性，并及時(shí)糾正其不良臥位。

護(hù)士長：患者目前因前房積血，繼發(fā)了青光眼，眼壓高于正常，臨床上目前常用的降眼壓藥物有哪些？

崔護(hù)士：目前臨床上降眼壓主要是采取局部用藥和全身用藥相結(jié)合的方式，常用的降眼壓藥物如下。

1.擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳藥） 常用1%毛果蕓香堿滴眼液，每5分鐘滴眼1次，共6次；后改為15min滴眼1次，共4次；然后改為30min滴眼1次，共2次；再改為每小時(shí)滴眼1次，一般經(jīng)3～4h后瞳孔能縮小，改為4/d?？筛鶕?jù)眼壓的具體情況斟酌增減滴眼次數(shù)。此藥為刺激性藥物，因此，滴藥后要壓迫淚囊部2～3min以減少藥物經(jīng)鼻黏膜吸收中毒，并注意觀察詢問患者有無眉弓疼痛、視物發(fā)暗、近視加深等不適；若用2%以上濃度的毛果蕓香堿滴眼液頻繁滴眼，還可能產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、眩暈、氣喘、脈搏加快、多汗等全身中毒癥狀，要警惕中毒的危險(xiǎn)。

2.β-腎上腺素能受體阻滯藥 常用0.5%噻嗎洛爾滴眼液，2/d，眼壓降低后停藥。此類藥物能減少房水生成而降低眼壓，但可引起心率減慢，所以有支氣管哮喘、肺源性心臟病患者在用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率變化。

3.α-腎上腺素能受體激動(dòng)藥 常用0.2%溴莫尼定。

4.前列腺素衍生物 常用0.005%拉坦前列腺素；不良反應(yīng)為滴眼后局部短暫性灼熱、刺痛、癢感和結(jié)膜充血，長期使用可使虹膜色素增加。此外，毛果蕓香堿滴眼液與前列腺素衍生物制劑有一定拮抗作用。

5.碳酸酐酶抑制藥 屬磺胺類藥物，常用乙酰唑胺片，方法：乙酰唑胺0.25g口服，2/d，首次加倍；聯(lián)合應(yīng)用同等劑量的碳酸氫鈉，以堿化尿液減少腎損害，注意觀察患者有無口唇、面部及指（趾）麻木；并觀察詢問患者有無腰痛、排尿困難等不適。

6.高滲藥 常用20%甘露醇50g須在30min內(nèi)輸注完，輸注后15～20min眼壓開始下降，1～2h眼壓最低，4～6h逐漸恢復(fù)至治療前水平。用時(shí)注意觀察液體有無結(jié)晶，如有應(yīng)使其溶解后再使用?；颊呷缬行?、腦、腎血管功能不全，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及呼吸變化，以防發(fā)生意外；用藥后患者可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓降低，表現(xiàn)頭痛、惡心，可囑患者平臥休息。50%甘油鹽水，每千克體重1.5g，成年人每天120～180g，分2～3次口服?？诜?0min以內(nèi)即開始降眼壓，下降最低時(shí)間是用藥后1～5h。眼壓下降范圍1.33～8.78k Pa（10～66mm Hg）。有效時(shí)間為3～6h，因其降眼壓作用迅速，所以是治療急性閉角型青光眼的有效藥物。宜餐前1～2h服用，服藥后1h內(nèi)不宜飲水，可用溫水漱口，冬天服用要加溫，因參與體內(nèi)糖代謝，故糖尿病患者慎用。

護(hù)士長：針對(duì)患者高眼壓的現(xiàn)狀，飲食上需要做何指導(dǎo)？

寧護(hù)士：飲食要規(guī)律，量要適當(dāng)，忌暴飲暴食，不要吃容易導(dǎo)致口干的油炸食物，要清淡豐富，多吃易消化富含維生素、粗纖維食物，如蔬菜、水果等以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢；忌煙限酒、忌濃茶咖啡；適當(dāng)控制飲水量，每次飲水量不大于300ml。過量的飲水可造成血液稀釋，血漿滲透壓降低，使房水產(chǎn)生相對(duì)增多，而導(dǎo)致眼壓進(jìn)一步升高。

護(hù)士長：術(shù)后傷口需要側(cè)重于觀察什么以及采取何種護(hù)理措施？

鐘護(hù)師：

1.病情觀察 密切觀察患者生命體征及眼部傷口情況，觀察術(shù)眼敷料有無脫落及滲液、滲血情況，保持眼部敷料的干燥，并佩戴眼罩，防止意外沖擊造成病情變化；密切關(guān)注術(shù)眼疼痛情況，術(shù)后1d內(nèi)眼痛應(yīng)按照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，如疼痛仍得不到有效緩解，手術(shù)后2～3d出現(xiàn)劇烈眼痛，很可能是因?yàn)檠蹆?nèi)的傷口出血、眼內(nèi)感染或眼壓高等原因引起，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)立刻通知醫(yī)師及時(shí)治療。

2.一般護(hù)理 若為一般瞼裂傷，注意傷口敷料有無滲血，固定是否良好；若為眼球裂傷，術(shù)后應(yīng)按眼科常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征及眼部傷口情況，保持術(shù)眼敷料清潔干燥，加戴眼罩，防止意外沖擊。全身麻醉術(shù)后未清醒的患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，清醒后取交替臥位，注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染。遵醫(yī)囑給予止血藥，及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素，換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作。點(diǎn)眼動(dòng)作輕柔、勿按壓眼球，囑患者閉目休息，減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，保持患眼清潔，避免強(qiáng)光刺激。囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，防止術(shù)后感染。

3.術(shù)眼疼痛護(hù)理 患者發(fā)生眼外傷后可引起劇烈疼痛，常躁動(dòng)不安，護(hù)理人員要安慰患者，使其精神放松，分散注意力，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，防止在檢查和治療過程中產(chǎn)生醫(yī)源性損傷。護(hù)理人員應(yīng)安撫患者的情緒，和患者親切交談，使其精神放松，注意力分散，疼痛閾值提高，從而減輕疼痛。對(duì)于煩躁不安、不配合檢查的患者，護(hù)理人員可使用藥物鎮(zhèn)痛。

4.健康宣教 指導(dǎo)患者正確使用滴眼液，出現(xiàn)術(shù)眼紅、痛、分泌物增多、視力下降、視物變形時(shí)應(yīng)立即就診。注意保護(hù)患眼，防止碰撞、擠壓，洗臉時(shí)勿用力擦洗，以免引起眼內(nèi)出血。注意用眼衛(wèi)生，防止眼部感染及并發(fā)癥的發(fā)生。定期檢查，避免視疲勞與意外碰撞。宣傳眼外傷的危害，加強(qiáng)安全教育，還要加強(qiáng)急救觀念，及時(shí)治療，以減少眼盲情況的發(fā)生。

護(hù)士長：回答得很好。通過對(duì)該名患者的護(hù)理查房，使大家對(duì)鈍挫傷有了大致的了解。眼外傷為眼科的急診，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)分秒必爭(zhēng)、精心救治、嚴(yán)防感染，盡最大努力挽救視力。護(hù)士要有高度的責(zé)任心，充分認(rèn)識(shí)到在整個(gè)病程中眼睛的護(hù)理及病情觀察的重要性；克服?？谱o(hù)理限制，擴(kuò)大知識(shí)結(jié)構(gòu)，積極做好患者及家屬的思想工作，解除顧慮使其盡快康復(fù)；發(fā)揮護(hù)士自身優(yōu)勢(shì)及美好心靈來不斷改進(jìn)和提高眼科護(hù)理工作質(zhì)量。再次感謝大家的配合！

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