梗死是指局部組織因缺血、缺氧引起的壞死,其形態(tài)與該器官的血管分布和組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。多數(shù)器官的血管呈樹枝狀從門部向器官深部伸入,每支血管所供應(yīng)的區(qū)域常呈錐形,如肺、腎、脾等,一旦發(fā)生梗死,梗死灶常呈楔形,切面呈三角形,尖端指向被阻塞的動脈,底部靠近器官的表面。由于冠狀動脈、腦動脈分支不規(guī)則,故心、腦梗死形狀多呈不規(guī)則狀。腸系膜血管呈扇形分支,故腸梗死呈節(jié)段形。梗死數(shù)小時后,梗死區(qū)組織自溶,引起形態(tài)改變。根據(jù)梗死區(qū)內(nèi)含血量的多少和是否合并細菌感染可分為貧血性梗死、出血性梗死和敗血性梗死。

(一)貧血性梗死

梗死組織因含血量少,顏色為灰白,稱為貧血性梗死。主要是動脈阻塞的結(jié)果,常發(fā)生在組織結(jié)構(gòu)比較致密和側(cè)支循環(huán)不豐富的器官,如脾、腎、心、腦等臟器。當(dāng)動脈分支阻塞時,局部組織缺血、缺氧發(fā)生壞死,新鮮梗死灶由于梗死灶組織致密,出血量不多,原有少量血液被擠出或溶解,梗死灶呈灰白色。病灶邊緣側(cè)支血管內(nèi)血液通過通透性增高的血管壁漏出于病灶周圍,肉眼或顯微鏡下,其邊緣常有一充血出血帶和反應(yīng)帶圍繞(圖2-7)。晚期病灶表面下陷,質(zhì)地變堅實,黃褐色,出血帶消失,梗死灶發(fā)生機化形成瘢痕組織。鏡下觀,貧血性梗死灶多呈凝固性壞死改變,晚期病灶呈均質(zhì)性結(jié)構(gòu),邊緣有肉芽組織長入和瘢痕組織形成,最終被瘢痕組織代替。

圖2-7　脾梗死

腎梗死早期可有血尿。脾梗死常累及脾包膜,其表面可有纖維蛋白滲出,與膈肌或腹膜摩擦而有刺痛感。腦梗死一般也為貧血性梗死,梗死灶的腦組織壞死、變軟、液化,繼而形成囊狀(圖2-8),或被增生的星形細胞和膠質(zhì)纖維所代替,最后形成膠質(zhì)瘢痕。

(二)出血性梗死

梗死組織內(nèi)有嚴重出血,呈暗紅色,稱出血性梗死。常發(fā)生在組織結(jié)構(gòu)疏松、有雙重血供或血管吻合支豐富的肺、腸等臟器。肺有肺動脈和支氣管動脈的雙重血供,腸系膜動脈之間有豐富的吻合支,因此,單純的動脈阻塞一般不引起梗死。一般在嚴重淤血的前提下,組織器官局部靜脈和毛細血管內(nèi)壓升高阻礙側(cè)支循環(huán)建立,當(dāng)一支動脈血流阻斷,其他動脈難以克服阻力將血液輸送進組織,可導(dǎo)致組織器官壞死。如肺、腸嚴重淤血時,由于組織疏松,淤積在梗死區(qū)內(nèi)的血液不易被擠出,同時,原來淤積于靜脈和毛細血管內(nèi)的血液從通透性增加的血管中流出,再進入壞死組織內(nèi),形成出血性梗死。

1.肺出血性梗死　多發(fā)生在已有嚴重肺淤血(如風(fēng)濕性二尖瓣病變)的基礎(chǔ)上,再有肺動脈分支阻塞時。常位于肺下葉,尤好發(fā)于肋隔緣,常多發(fā),病灶大小不等,梗死灶質(zhì)實,因彌漫性出血呈暗紅色,略向表面隆起,肺膜表面有纖維蛋白性滲出物。繼而肉芽組織長入逐漸機化形成瘢痕,瘢痕組織收縮使病灶表面局部下陷(圖2-9)。鏡下見,梗死灶呈凝固性壞死,可見肺泡輪廓,肺泡腔、小支氣管腔及肺間質(zhì)充滿紅細胞。臨床上,因梗死灶的肺膜發(fā)生纖維蛋白性胸膜炎,出現(xiàn)胸痛;因肺出血及支氣管黏膜受刺激,可有咳嗽及咯血;由于組織壞死引起發(fā)熱及白細胞總數(shù)升高等癥狀。

圖2-8　腦梗死

圖2-9　肺梗死

2.腸出血性梗死　多在腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)和嵌頓性腸疝等情況下引起出血性梗死(圖2-10),偶見于腸系膜動脈主干血栓栓塞。腸梗死灶呈節(jié)段性、暗紅色,腸壁因淤血、水腫和出血呈明顯增厚,隨之腸壁壞死,質(zhì)脆易破裂,腸漿膜面可有纖維蛋白性膿性滲出物被覆。臨床上,由于血管阻塞,腸壁肌肉缺氧,引起持續(xù)性痙攣至劇烈腹痛;隨后腸蠕動功能喪失致麻痹性腸梗阻;腸壁全層壞死可致穿孔及腹膜炎,引起嚴重后果。

(三)敗血性梗死

由含有細菌的栓子阻塞血管引起。常見于急性感染性心內(nèi)膜炎,含細菌的栓子從心內(nèi)膜脫落,順血流運行引起相應(yīng)組織器官動脈栓塞。此外,梗死灶繼發(fā)感染或已有感染的組織進一步發(fā)生梗死(肺炎后并發(fā)肺梗死)均可引起敗血性梗死。

圖2-10　腸梗死

A.腸套疊;B.腸扭轉(zhuǎn);C.嵌頓性疝