第一節(jié)　氣管插管術(shù)

將合適的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作稱為氣管插管術(shù)。它是建立人工通氣道的可靠徑路，其效用有：①任何體位下均能保持呼吸道通暢；②便于呼吸管理或進(jìn)行輔助、控制呼吸；③減少無效腔和降低呼吸道阻力，從而增加有效氣體交換量；④便于清除氣管、支氣管分泌物或膿血；⑤防止嘔吐或返流致誤吸窒息的危險(xiǎn)；⑥便于氣管內(nèi)用藥（吸入或滴入），以進(jìn)行呼吸道內(nèi)的局部治療。因此，它在危重病人呼吸循環(huán)的搶救與治療中有重要作用。

【適應(yīng)證】

（1）呼吸心跳驟停。

（2）呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制。

（3）為保持呼吸道通暢，便于清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物，為供氧、呼吸器使用及氣管內(nèi)給藥等提供條件。但有喉頭水腫、急性咽喉炎、喉頭黏膜下血腫、頸椎骨折、主動脈瘤壓迫或侵犯氣管壁者，應(yīng)禁用或慎用。

【操作步驟】

根據(jù)插管的途徑，插管術(shù)可分為口腔和經(jīng)鼻腔插管；亦可根據(jù)插管時(shí)是否用喉鏡顯露聲門，分為明視插管和盲探插管；病人清醒，在表面麻醉下進(jìn)行插管，為清醒插管；還可行全麻下插管等。但臨床急救中最常用的是經(jīng)口腔明視插管術(shù)。其步驟為：

（1）病人仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線，以便直視插管。

（2）不論操作者是右利或左利，都應(yīng)用右手拇指推開病人下唇和下頜，示指抵住上門齒，必要時(shí)使用開口器。左手持喉鏡，沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移至口腔中部，顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會厭。進(jìn)鏡時(shí)注意以左手腕為支撐點(diǎn)，千萬不能以上門齒作支撐點(diǎn)。

（3）彎形鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片即顯露聲門，而不需直接挑起會厭；直形鏡片的前端應(yīng)放在會厭喉面后壁，需挑起會厭才能顯露聲門。

（4）右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽送入，至聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，此時(shí)應(yīng)同時(shí)取出管芯。把氣管導(dǎo)管輕輕送至距聲門4～6cm（兒童2～3cm）。安置牙墊，拔出喉鏡。

（5）觀察導(dǎo)管有無氣體隨呼吸進(jìn)出，或用簡明人工呼吸器壓入氣體觀察胸廓有無起伏，或聽診兩側(cè)肺有無對稱的呼吸音，以確定導(dǎo)管已在氣管內(nèi)。

（6）用膠布把氣管插管與牙墊固定一起，并牢固固定于口部四周及雙頰皮膚。

（7）向?qū)Ч芮岸说臍饽覂?nèi)充空氣3～5mL，然后夾緊。需人工通氣者，接上人工呼吸器。

【注意事項(xiàng)】

1．術(shù)前充分準(zhǔn)備　包括病人、器械等，以免臨陣忙亂。

2．麻醉問題　為順利進(jìn)行氣管插管術(shù)，常需麻醉（吸入、靜脈或表面麻醉），使嚼肌松弛，咽喉反射遲鈍或消失；否則，插管困難或因受機(jī)械刺激發(fā)生喉痙攣，甚或呼吸、心跳驟停。但用于急救時(shí)，應(yīng)視病人病情而定：①凡嚼肌松弛、咽喉反射遲鈍或消失的病人，如深昏迷、CPR時(shí)，均可徑直氣管內(nèi)插管；②嚼肌松弛適當(dāng)，但喉鏡下見咽喉反射較活躍者，可直接對咽喉、聲帶和氣管黏膜噴霧表面麻醉后行氣管插管；③意識障礙而躁動不安、不合作，但又能較安全接受麻醉藥的病人，可靜注安定10～20mg或硫噴妥鈉100～200mg和琥珀酰膽堿50～100mg，待肌肉完全松弛后插管，應(yīng)同時(shí)做人工通氣；④凡估計(jì)氣管插管有困難（如體胖、頸短、喉結(jié)過高、氣管移位等），插管時(shí)可能發(fā)生返流誤吸窒息（如胃脹滿、嘔吐頻繁、消化道梗阻、上消化道大出血等）、口咽喉部損傷并出血、氣道不全梗阻（如痰多、咯血、咽后壁膿腫等）或嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能抑制的病人，應(yīng)在經(jīng)環(huán)甲膜穿刺向氣管注射表面麻醉劑和經(jīng)口施行咽喉噴霧表面麻醉后清醒插管。

3．光導(dǎo)支氣管（喉）鏡引導(dǎo)插管法　適用于插管困難病例施行清醒插管。本法毋需將病人的頭頸擺成特殊位置，又避免插管的麻醉或用藥可能發(fā)生的意外，故更能安全地用于呼吸困難處于強(qiáng)迫體位，或呼吸循環(huán)處于嚴(yán)重抑制狀態(tài)病人的氣管插管。擬經(jīng)口腔內(nèi)插管者，先將氣管導(dǎo)管套在纖維光導(dǎo)支氣管（喉）鏡鏡桿上，然后鏡桿沿舌正中線插入咽喉腔，窺見聲門裂后將鏡桿前端插至氣管中段，然后再引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管，退出鏡桿，固定牙墊和氣管導(dǎo)管。

4．操作技術(shù)　要求技術(shù)熟練，動作輕巧，切忌粗暴，減少由于操作不當(dāng)引起的并發(fā)癥。

5．選擇適合導(dǎo)管　導(dǎo)管過細(xì)，增加呼吸阻力；過粗，套囊充氣壓力過大，易致氣管黏膜缺血性壞死，形成潰瘍瘢痕及狹窄。一般經(jīng)口腔插管，男性可選用F36～40號、女性可用F30～38號氣管導(dǎo)管；1歲以上小兒，按導(dǎo)管口徑（F）＝年齡（歲）＋18選用。同時(shí)掌握氣管內(nèi)插管的深度，因插入過淺容易使導(dǎo)管脫出，過深則可使導(dǎo)管進(jìn)入一側(cè)總支氣管，造成對側(cè)肺不能通氣。

6．保證氣道濕化　氣管插管能封閉上呼吸道而使自身的濕化作用幾乎消失，人工通氣又會使氣管水分散失，導(dǎo)致氣道干燥，痰液干結(jié)，形成痰栓阻塞氣道而造成病人窒息。故除應(yīng)有足夠的液體量維持體液平衡外，機(jī)械通氣可通過濕化器或直接滴入氣道（每15min1～2mL）的方法，每天供給生理鹽水200～400mL，可視氣道的濕度增減水量。

7．吸痰　是氣管插管后保持呼吸道通暢的主要措施。要求是：①有效；②盡可能避免交叉感染；③盡可能避免氣管黏膜損傷；④不因吸痰而引起或加重缺氧；⑤認(rèn)真預(yù)防因吸痰而致心跳驟停。要使吸痰有效，須有合適的吸痰管，用普通導(dǎo)管經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管吸痰，往往長度不夠，且只有一個(gè)側(cè)孔，壁厚腔小，吸稠痰常很困難，而且易延長吸痰和缺氧時(shí)間。較好而實(shí)用的吸痰方法仍是手持吸痰管法，感覺靈敏，其管可隨時(shí)隨意靈活轉(zhuǎn)動，對呼吸道黏膜創(chuàng)傷輕，吸痰比較徹底。每次吸痰前把手洗凈并消毒，以手指持管，輕輕送入有痰部位，邊轉(zhuǎn)邊吸；床旁應(yīng)準(zhǔn)備多根無菌吸痰管，每根吸痰管只用一次，滅菌后再用。口、鼻咽腔吸痰管要與氣管內(nèi)者分開，不能混用。

為避免吸痰時(shí)引起或加重缺氧，應(yīng)注意：①每次吸痰前后應(yīng)輸給高濃度氧；②視病人自主呼吸強(qiáng)弱，一次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過15s；③除有特殊需要，吸痰管不要太粗，負(fù)壓不要太大；④不能邊送入吸痰管邊吸引，可在啟動吸引器后進(jìn)行吸引前用手指壓閉吸痰管外端，待吸痰管進(jìn)入有痰部位后再松指吸引；若能在吸引的同時(shí)經(jīng)氣管導(dǎo)管施行HFJV，可無氣管內(nèi)吸引而引起缺氧之慮。

8．氣管導(dǎo)管套囊的管理　注入導(dǎo)管套囊內(nèi)的氣量以輔助或控制呼吸時(shí)不漏氣和囊內(nèi)壓超過2．7 ～4．0kPa（20～30mmHg）為宜。漏氣或充氣不夠可致通氣不足；套囊過度充氣，時(shí)間過長，氣管黏膜會出現(xiàn)缺血、壞死。因此，要每2～4h做短時(shí)間（5～10min）放氣一次；放氣前應(yīng)吸凈堆積于套囊上方氣管及咽喉腔的分泌物或血液，以免誤吸入肺或造成窒息。然而，間歇放氣不足以防止氣管壁黏膜損傷，還會嚴(yán)重影響正常通氣，國外已采用塑料制成的低壓套囊或內(nèi)填海綿的常壓套囊，并主張采用“最小漏氣技術(shù)”，即套囊注入的氣量以人工通氣時(shí)氣道膨脹而仍有少許漏氣為度。還應(yīng)注意套囊的位置，如套囊脫落堵塞導(dǎo)管開口，可引起窒息致死；一旦發(fā)生，應(yīng)迅速更換氣管插管。如病人不用人工通氣，又無返流現(xiàn)象，則可放開套囊，在導(dǎo)管開口通入一定量的氧氣，以利病人自主呼吸。

9．氣管插管要固定牢固并保持清潔　管固定不牢時(shí)可出現(xiàn)移位，當(dāng)下移至一側(cè)主支氣管，可致單側(cè)通氣；若上移至聲門外，即可喪失人工氣道的作用。因此，要隨時(shí)觀察固定情況和導(dǎo)管外露的長度。固定的膠布、細(xì)繩被污染時(shí)要隨時(shí)更換，每天應(yīng)定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，隨時(shí)清理口、鼻腔分泌物。氣管插管術(shù)后，除非有損傷和堵塞，一般不再更換導(dǎo)管。置管時(shí)間不應(yīng)超過72h。塑料或硅膠制成的氣管插管，因其刺激性小和光滑度好可置管1周，但亦應(yīng)爭取早拔除。Ⅰ型呼吸衰竭病人施行氣管插管術(shù)并人工通氣時(shí)，停用人工通氣后即可考慮拔管。應(yīng)先放開套囊，用小導(dǎo)管向氣管插管送入3～5L／min氧氣，觀察2～4h無呼吸困難，血?dú)夥治鍪綪aO₂＞9～10kPa（70～80mmHg），PaCO₂無明顯升高，即可拔管。拔管后1～2h內(nèi)禁食，此后可先試小量飲水，無嗆咳者即可試進(jìn)流質(zhì)飲食。拔管后還需嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)24h，以防原導(dǎo)管壓迫所致的喉部或氣管內(nèi)水腫重新堵塞氣道。對在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不能脫離人工通氣或痰液特多的病人，應(yīng)考慮改用氣管切開術(shù)。