第五節(jié)　放射性皮膚疾病

放射性皮膚病是由于放射線(主要是X射線、β射線、γ射線及放射性同位素)照射引起的皮膚損傷。

一、接觸機(jī)會

(一)核輻射事故

核電站事故及在生產(chǎn)、醫(yī)療各個領(lǐng)域應(yīng)用的各種類型輻射源，由于使用或保管不當(dāng)，引起的各種類型的輻射事故。

(二)醫(yī)療照射

放射性核素和輻射裝置的醫(yī)學(xué)應(yīng)用。

二、臨床表現(xiàn)

放射性損傷分急性放射損傷和慢性放射損傷以及在電離輻射所致皮膚放射性損害的基礎(chǔ)上發(fā)生的皮膚癌。

(一)急性放射性損傷

急性放射性皮膚損傷是指身體局部受到一次或短時間(數(shù)日)內(nèi)多次大劑量(X射線、γ射線及β射線等)外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮膚潰瘍。潛伏期為數(shù)日，按損傷輕重分為4度。一般對表皮細(xì)胞的損傷，最初僅表現(xiàn)為細(xì)胞增殖減少。若超過閾劑量，局部可出現(xiàn)暫時性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為毛囊丘疹和暫時脫發(fā)，即I度損傷。I度損傷于照射局部出現(xiàn)，有界限清楚的紅斑，2～6周內(nèi)最明顯，有灼熱和刺癢感，脫發(fā)，紅斑消退后出現(xiàn)脫屑和色素沉著。隨著放射劑量的增加，癥狀由干性皮炎(紅斑)進(jìn)展到滲出性反應(yīng)，即II度損傷。1～3周局部形成潮紅、腫脹、水皰，繼而形成淺表糜爛面、紅斑、自覺灼熱或疼痛，以后結(jié)痂，愈合遺留色素沉著、永久性脫發(fā)等。病變程度重時可累及真皮深部或皮下組織，形成腐肉及壞死性潰瘍，即III度損傷。數(shù)小時至10天，紅斑出現(xiàn)麻木、瘙癢、水腫、劇烈刺痛、水泡、壞死、潰瘍等，為IV度損傷。

急性放射性皮炎因損害程度和范圍不同，可伴有白細(xì)胞下降及輕重不一的全身癥狀，嚴(yán)重者可危及生命。急性放射性損傷多見于操作違章或丟失放射源等事故。

(二)慢性放射性損傷

由急性放射性皮膚損傷遷延而來或由小劑量射線長期照射(職業(yè)性或醫(yī)源性)后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮膚潰瘍。慢性放射性皮膚損傷分為3度。I度為皮膚干燥、色素沉著或脫失、粗糙，指甲灰暗或縱嵴色條甲;II度為皮膚角化過度、皸裂或萎縮變薄，毛細(xì)血管擴(kuò)張，指甲增厚變形等; III度為壞死潰瘍、角質(zhì)突起、指端角化融合、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)變形、功能障礙等。

受到慢性放射性損傷，皮膚可發(fā)生扁平或疣狀有質(zhì)增生，或形成頑固性潰瘍，可繼發(fā)基底細(xì)胞癌或鱗癌。慢性放射性損傷多因超劑量照射或忽視個體防護(hù)所致。

3．放射性皮膚癌。在電離輻射所致皮膚放射性損害的基礎(chǔ)上發(fā)生的皮膚癌。

三、診斷和鑒別診斷、治療

(一)急性放射性皮膚損傷的診斷與處理

1．診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)根據(jù)患者的職業(yè)史、皮膚受照史、法定局部劑量檢測提供的受照劑量及現(xiàn)場受照個人劑量調(diào)查和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行綜合分析做出診斷。

(2)皮膚受照后的主要臨床表現(xiàn)和預(yù)后，因射線種類、照射劑量、劑量率、射線能量、受照部位、受照面積和身體情況等而異。依據(jù)表5－4做出分度診斷:

表5－4　急性放射性皮膚損傷分度診斷標(biāo)準(zhǔn)

(3)最后診斷應(yīng)以臨床癥狀明顯期皮膚表現(xiàn)為主，并參考照射劑量值。

2．處理原則

立即脫離輻射源或防止被照區(qū)皮膚再次受到照射或刺激。疑有放射性核素沾染皮膚時應(yīng)及時予以洗消去污處理。對危及生命的損害(如休克、外傷和大出血)，應(yīng)首先給以搶救處理。

3．全身治療

皮膚損傷面積較大、較深時，不論是否合并全身外照射，均應(yīng)臥床休息，給予全身治療。

(1)加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白和富含維生素及微量元素的飲食。

(2)加強(qiáng)抗感染措施，應(yīng)用有效的抗生素類藥物。

(3)給予維生素類藥物，如維生素C、E、A及B族。

(4)給予鎮(zhèn)靜止痛藥物。疼痛嚴(yán)重時，可使用杜冷丁類藥物，但要防止成癮。

(5)注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時可輸入新鮮血液。

(6)根據(jù)病情需要，可使用各種蛋白水解酶抑制劑、自由基清除劑和增加機(jī)體免疫功能的藥物。如超氧化物歧化酶(SOD)、甲2－巨球蛋白(α2M)、丙種球蛋白制劑等。

(7)必要時，可使用活血化瘀、改善微循環(huán)的藥物，如復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐等。

(8)如合并內(nèi)污染時，應(yīng)使用絡(luò)合劑促排。

4．局部保守治療

(1)I、II度放射性皮膚損傷或III度放射性損傷在皮膚出現(xiàn)水泡之前，注意保護(hù)局部皮膚。必要時可用抗組織胺類或皮質(zhì)類固醇類藥物。

(2)III、IV度放射性皮膚損傷出現(xiàn)水泡時，可在嚴(yán)密消毒下抽去水泡液，用維斯克溶液濕敷創(chuàng)面，加壓包扎，預(yù)防感染。

(3)泡皮有放射性核素沾污時，應(yīng)先行去污，再剪去泡皮。

(4)IV度放射性皮膚損傷，水泡破潰形成淺表潰瘍，可使用維斯克溶液外敷，預(yù)防創(chuàng)面感染。如創(chuàng)面繼發(fā)感染，可根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，采用敏感的抗生素藥物濕敷。進(jìn)入恢復(fù)期后適時手術(shù)。

5．手術(shù)治療

(1)急性期應(yīng)盡量避免手術(shù)治療，因此時病變尚在進(jìn)展，難以確定手術(shù)的病變范圍。必要時可進(jìn)行簡單的壞死組織切除及生物輔料和游離皮片覆蓋術(shù)。注意保護(hù)局部功能。待恢復(fù)期后再施行完善的手術(shù)治療。

(2)位于功能部位的IV度放射性皮膚損傷或損傷面積大于25cm²的潰瘍，應(yīng)進(jìn)行早期手術(shù)治療。

(二)慢性放射性皮膚損傷的診斷與處理

1．診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)局部皮膚長期受到超過劑量限值的照射，累積劑量一般大于15Gy(有個人劑量檔案)，受照數(shù)年后皮膚及其附件出現(xiàn)慢性病變，亦可由急性放射性皮膚損傷遷延而來。應(yīng)結(jié)合健康檔案，排除其他皮膚疾病，進(jìn)行綜合分析做出診斷。

(2)慢性放射性皮膚損傷可依據(jù)表5－5做出分度診斷。

表5－5　慢性放射性皮膚損傷分度診斷標(biāo)準(zhǔn)

2．處理原則

對職業(yè)性放射性工作人員中I度慢性放射性皮膚損傷患者，應(yīng)妥善保護(hù)局部皮膚避免外傷及過量照射，并作長期觀察;II度損傷者，應(yīng)視皮膚損傷面積的大小和輕重程度，減少射線接觸或脫離放射性工作，并給予積極治療; III度損傷者，應(yīng)脫離放射性工作，及時給予局部和全身治療。對經(jīng)久不愈的潰瘍或嚴(yán)重的皮膚組織增生或萎縮性病變，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

3．局部保守治療

(1)I度損傷勿需特殊治療，可用潤膚霜、膏保護(hù)皮膚。

(2)II度損傷具有角質(zhì)增生、脫屑、皸裂，使用含有脲素類藥物的霜或膏軟化角化組織或使用刺激性小的霜膏保護(hù)皮膚。

(3)III度損傷早期或伴有小面積潰瘍，短期內(nèi)局部可使用維斯克溶液或含有超氧化物歧化酶(SOD)、表皮生長因子(EGF)、Zn的抗生素類霜、膏，并配合用甲2－巨球蛋白制劑，能促使創(chuàng)面加速愈合。如創(chuàng)面出現(xiàn)時好時壞，應(yīng)及時手術(shù)治療。

4．手術(shù)治療指征

對嚴(yán)重放射性皮膚損傷的創(chuàng)面，應(yīng)適時施行徹底的局部擴(kuò)大切除手術(shù)，再用皮片或皮瓣等組織移植，作創(chuàng)面修復(fù)。手術(shù)治療的指征如下:

(1)局部皮膚病損疑有惡性變時;

(2)皮膚有嚴(yán)重角化、增生、萎縮、皸裂、疣狀突起或破潰者;

(3)皮膚疤痕畸形有礙肢體功能者;

(4)經(jīng)久不愈的潰瘍，其面積較大較深，周圍組織纖維化，血供較差者。

(三)放射性皮膚癌的診斷與處理

1．診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)必須是在原放射性損傷的部位上發(fā)生的皮膚癌。

(2)癌變前表現(xiàn)為射線所致的角化過度或長期不愈的放射性潰瘍。

(3)凡不是發(fā)生在皮膚受放射性損害部位的皮膚癌，均不能診斷為放射性皮膚癌。

(4)發(fā)生在手部的放射性皮膚癌，其細(xì)胞類型多為鱗狀上皮細(xì)胞癌。

2．處理原則

(1)對放射性皮膚癌應(yīng)盡早手術(shù)徹底切除。

(2)放射性皮膚癌局部應(yīng)嚴(yán)格避免接觸射線，一般不宜放射治療。

(3)放射性皮膚癌，因切除腫瘤而需做截指(肢)手術(shù)時，應(yīng)慎重考慮。