第一節(jié)　冠狀動(dòng)脈穿孔的處理

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）技術(shù)的日益普及，對(duì)其并發(fā)癥的處理越來(lái)越引起人們的重視。而冠狀動(dòng)脈介入治療中最主要的并發(fā)癥之一——冠狀動(dòng)脈穿孔雖然發(fā)生率低，但可導(dǎo)致心臟壓塞、急性心肌梗死甚至死亡（圖7-1）。國(guó)外報(bào)道PTCA和旋磨、旋切術(shù)等并發(fā)冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生率為0.15%～0.93%。國(guó)內(nèi)報(bào)道冠脈穿孔發(fā)生率為0.08%～0.169%，所以提早預(yù)防、及時(shí)診斷、積極治療是降低患者病死率的關(guān)鍵。

圖7-1　前降支近中段經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)時(shí)并發(fā)冠狀動(dòng)脈穿孔

一、冠狀動(dòng)脈穿孔的原因與預(yù)防

（一）冠狀動(dòng)脈穿孔的原因

1.臨床因素高齡、女性、合并糖尿病及術(shù)前和術(shù)中運(yùn)用強(qiáng)力抗凝和抗血小板藥物治療與穿孔有一定的關(guān)系。另外，冠脈介入治療PCI時(shí)機(jī)的選擇也同樣與冠脈穿孔密切相關(guān)。在心肌梗死后3～5d行介入治療，易發(fā)生心包填塞?？紤]心肌梗死后早期、中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，使梗死灶發(fā)生心肌軟化，介入操作中PCI鋼絲容易穿透病變冠狀動(dòng)脈，但因?yàn)閷?dǎo)絲穿孔破口小、造影劑滲出緩慢及術(shù)中每次顯影時(shí)間較短，有可能觀察不到或忽略造影劑滲出，使穿孔診斷和處理延遲而發(fā)生心包填塞；同時(shí)再灌注后普遍出現(xiàn)的心肌出血和膠原基質(zhì)溶解導(dǎo)致其滲血而發(fā)生心包填塞；抗凝和抗血小板藥物的使用也可能使心肌滲血加重。故對(duì)于急性心肌梗死患者，一般不主張7d內(nèi)行PCI術(shù)。如果患者病情不穩(wěn)定必須行冠脈介入的，肝素的劑量要適當(dāng)控制。

2.病變相關(guān)因素PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈穿孔的原因一般和病變本身有關(guān)。慢性完全閉塞病變、嚴(yán)重鈣化病變、長(zhǎng)病變（＞20mm）、細(xì)小冠脈病變（直徑2.5mm以下）、嚴(yán)重彎曲病變、成角病變、分叉病變、冠狀動(dòng)脈鈣化、斑塊破裂等穿孔發(fā)生率較高。

3.介入器械因素PCI中由于導(dǎo)引鋼絲在輸送過(guò)程中穿破血管壁是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔的常見(jiàn)原因，特別是較硬的導(dǎo)引鋼絲或親水導(dǎo)絲很容易穿透血管壁。這些導(dǎo)絲因其涂層超滑、超軟，極易在輸送過(guò)程中穿透血管壁，在未證實(shí)鋼絲在血管真腔的情況下，盲目使用球囊擴(kuò)張，造成夾層擴(kuò)展或在橋血管側(cè)支血管內(nèi)擴(kuò)張，造成血管穿孔（圖7-2）。血管尤其是慢性閉塞病變、成角、迂曲及鈣化病變的血管，易引導(dǎo)導(dǎo)管操作不慎，引起冠狀動(dòng)脈開(kāi)口損傷；還有因球囊或支架直徑過(guò)大（球囊/靶血管＞1∶1.2）、支架植入后球囊高壓擴(kuò)張（為了更佳的貼靠），致管壁撕裂穿孔；支架的邊緣在血管成角的部位也易造成冠脈穿孔。其他介入器械，如旋切裝置或旋磨裝置過(guò)大及激光使用不當(dāng)，器械過(guò)硬及血管相對(duì)細(xì)小、扭曲而直接損傷，也會(huì)引起冠狀動(dòng)脈穿孔。

圖7-2

A.導(dǎo)絲不在血管真腔，球囊擴(kuò)張后冠狀動(dòng)脈破裂，箭頭示造影劑外漏；

B.心包穿刺注入造影劑，確認(rèn)心包填塞，箭頭示注入心包腔的造影劑；

C.植入豬尾導(dǎo)管引流，同時(shí)，球囊低壓擴(kuò)張，封堵前降支破口。

4.操作技術(shù)因素術(shù)者缺乏豐富的冠脈解剖知識(shí)和影像學(xué)知識(shí)，介入治療經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)冠脈病變不能正確評(píng)估及對(duì)不同介入器械的特點(diǎn)未能充分掌握和使用，從而增加冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生的幾率。

（二）減少冠狀動(dòng)脈穿孔重在預(yù)防

介入手術(shù)中依病變特點(diǎn)選擇合適的器械，規(guī)范操作，可避免冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生。

1.操作導(dǎo)絲應(yīng)輕柔尤其是使用加硬、親水性導(dǎo)絲時(shí)，術(shù)中應(yīng)注意固定導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲移動(dòng)，放置導(dǎo)絲不宜過(guò)遠(yuǎn)或送入小分支，避免粗暴操作，且需多體位投照，確認(rèn)導(dǎo)絲在真腔內(nèi)后，才能行球囊擴(kuò)張。

2.球囊或支架選擇球囊或支架的大小應(yīng)與管腔直徑相匹配，擴(kuò)張壓力不宜過(guò)高，尤其是擴(kuò)張鈣化病變、慢性閉塞病變、高度狹窄病變、成角病變時(shí)應(yīng)逐漸增加其直徑和壓力。

3.介入治療新技術(shù)注意使用冠狀動(dòng)脈介入治療新技術(shù)如旋切、激光及放射治療等，應(yīng)輕柔操作，避免冠脈損傷穿孔。

二、冠狀動(dòng)脈穿孔分型

根據(jù)冠脈造影結(jié)果將冠狀動(dòng)脈穿孔分為3型：

1.Ⅰ型穿孔在血管造影圖上僅見(jiàn)到局灶性潰瘍性龕影或蘑菇狀向管腔外凸出，受損限于管壁中層或外膜。僅局限于動(dòng)脈外膜下形成血腫，無(wú)對(duì)比劑外溢，一般不會(huì)引起心臟壓塞。一般認(rèn)為是良性的，但有部分會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)的心包填塞（圖7-3）。

2.Ⅱ型穿孔屬于限制性外漏，在造影圖上可見(jiàn)到造影劑漏出血管至心包或心肌，但無(wú)噴射狀漏出，心包或心肌染色未見(jiàn)到≥1mm破口的造影劑噴射樣外溢。對(duì)比劑滲漏至心包腔或心肌內(nèi)，量少，少數(shù)患者可發(fā)生心臟壓塞（圖7-4）。Ⅱ型危險(xiǎn)性低且相對(duì)穩(wěn)定。

圖7-4?、蛐痛┛?/p>

A.前降支成角病變；B.粥樣硬化斑塊旋切術(shù)后支架置入；C. 15atm30s加壓后支架邊緣出現(xiàn)穿孔，造影劑滲至心包；D.更換球囊低壓長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張，1h后外滲停止。

圖7-3　Ⅰ型穿孔

A.左回旋支中段慢性完全閉塞；B.常規(guī)球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后數(shù)秒鐘，造影劑外滲，心外膜著色；

C.一個(gè)球囊在穿孔位置2.5mm灌注壓進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間、低灌注壓擴(kuò)張；D.造影劑外滲停止。

3.Ⅲ型穿孔持續(xù)外漏，穿孔直徑≥1mm，持續(xù)大量造影劑流出血管。對(duì)比劑通過(guò)動(dòng)脈破口持續(xù)外流，多數(shù)引起心臟壓塞?？蛇M(jìn)一步分為兩種亞型：①Ⅲ型A，向心包破潰，將導(dǎo)致急性心包填塞，需緊急處理，立即行心包穿刺引流（然后考慮外科手術(shù)或用彈簧圈堵塞。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬四院遇到的一例患者用彈簧圈阻塞效果良好）；②Ⅲ型B，病情相對(duì)穩(wěn)定，向心室或冠狀靜脈破潰，但會(huì)導(dǎo)致瘺管形成（動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)脈心室瘺），見(jiàn)圖7-5。

圖7-5?、笮陀夜诿}穿孔粥樣斑塊旋切術(shù)后球囊擴(kuò)張出現(xiàn)冠脈穿孔

A.造影顯示右冠脈彌漫病變，近段鈣化性次全閉塞，遠(yuǎn)段完全閉塞；B. 1.25mm旋切器進(jìn)行旋切；C.旋切后3.0×30mm球囊擴(kuò)張；D.近端出現(xiàn)Ⅲ型冠脈穿孔；E. 2個(gè)（19mm和12mm）帶膜支架植入，未再見(jiàn)造影劑外滲，血管顯示良好，病變修復(fù)。

又有學(xué)者根據(jù)影像學(xué)的結(jié)果，將冠狀動(dòng)脈穿孔主要分為：①自由穿孔、造影劑直接滲入到心包；②包裹性穿孔：造影劑充盈的冠狀動(dòng)脈腔外局限型包繞的潰瘍龕；③未定型穿孔。

三、冠狀動(dòng)脈穿孔診斷

在PCI操作過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)當(dāng)冠狀動(dòng)脈指引導(dǎo)線走行異常、頭端無(wú)固定的擺動(dòng)、指引導(dǎo)絲和/或球囊通過(guò)慢性完全閉塞性病變時(shí)推送阻力突然消失，冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)有造影劑擴(kuò)散至心包腔，即可診斷冠狀動(dòng)脈穿孔。但是指引導(dǎo)絲和/或球囊穿破冠狀動(dòng)脈時(shí)，常由于導(dǎo)絲和球囊占據(jù)破口位置，一時(shí)難以發(fā)現(xiàn)造影劑的擴(kuò)散，當(dāng)回撤導(dǎo)絲或球囊后才發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈穿孔。提示造影劑擴(kuò)散至心包固然是冠狀動(dòng)脈穿孔的重要指標(biāo)，但也受諸多因素的影響，所以密切觀察病人的臨床表現(xiàn)對(duì)于發(fā)現(xiàn)冠脈穿孔也尤為重要。

冠狀動(dòng)脈穿孔的主要表現(xiàn)為心包填塞/心包積液、心肌梗死及死亡。其中死亡主要原因是心包填塞/心包積液所致，可達(dá)24%～42%，發(fā)病兇險(xiǎn)。早期發(fā)現(xiàn)、積極診治是降低病死率的關(guān)鍵。

心包填塞根據(jù)臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分為早發(fā)心包填塞（在導(dǎo)管室及時(shí)發(fā)現(xiàn)）和遲發(fā)性心包填塞（在導(dǎo)管室外發(fā)生）。Dixon等報(bào)道PCI發(fā)生心包積液/心臟壓塞絕大多數(shù)在導(dǎo)管室，與國(guó)內(nèi)一致。黃嵐報(bào)道心包填塞的發(fā)生率為0.24%，而Ellis報(bào)道其發(fā)生率為0.36%，其發(fā)生率增高可能與較多的病人使用冠狀動(dòng)脈旋磨等新器械、病人年齡大有關(guān)。

通常來(lái)說(shuō)，心包積液主要是根據(jù)超聲心動(dòng)圖判斷，經(jīng)心臟超聲檢查后按Weitzman半定量心包積液法，液性暗區(qū)≤10mm為少量，10～19mm為中量，≥20mm為大量。

但介入手術(shù)后的心包積液分為：少量積液寬度＜5mm，中等量積液寬度5～10mm，大量積液寬度＞10mm。按照心包積液量分為：＜200mL為少量，200～500mL為中量，＞500mL為大量。

心包填塞的早期癥狀：①患者于介入操作過(guò)程中或之后突然出現(xiàn)胸悶氣短、呼吸急促、煩躁等癥狀，有時(shí)可伴有惡心嘔吐等迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)表現(xiàn)，有時(shí)其癥狀類似于血管迷走神經(jīng)反射。②血壓監(jiān)測(cè)可見(jiàn)血壓下降、脈壓差減小，心電圖可有竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性心動(dòng)過(guò)速，有時(shí)可出現(xiàn)交界區(qū)逸搏心律，聽(tīng)診心音減弱甚至消失。③X線透視可見(jiàn)心影增大及搏動(dòng)減弱。從導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑可見(jiàn)心包顯影。如病情條件允許，有條件時(shí)可進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)。早發(fā)心包填塞者心率和血壓驟降的臨床表現(xiàn)比較明顯，容易引起手術(shù)醫(yī)生重視。通過(guò)術(shù)中X線透視下觀察造影劑進(jìn)入并滯留心包腔、心影外緣透亮環(huán)等特點(diǎn)，比較容易診斷。Fejka等發(fā)現(xiàn)盡管PCI術(shù)中早發(fā)心臟壓塞血流動(dòng)力學(xué)很不穩(wěn)定，但心包積液量不一定很大。Fejka等及Von Sohsten等均發(fā)現(xiàn)，早發(fā)心臟壓塞預(yù)后差，需外科處理的比率明顯高于遲發(fā)心臟壓塞，且病死率增高。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者韓亞玲等的報(bào)道一致。

相對(duì)于早發(fā)心包填塞，遲發(fā)心包填塞的床旁早期診斷有一定難度。在早期診斷方面應(yīng)注意以下方面：①要有強(qiáng)烈的診斷意識(shí)。在PCI術(shù)中出現(xiàn)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔的隱患時(shí)（如應(yīng)用了硬導(dǎo)絲等），就提示臨床醫(yī)師術(shù)后高度警覺(jué)發(fā)生遲發(fā)心臟壓塞。出現(xiàn)PCI術(shù)后持續(xù)無(wú)法解釋的低血壓時(shí)，應(yīng)高度懷疑心包填塞。②遲發(fā)心包填塞與慢性心包填塞有類似表現(xiàn)，如面色蒼白、胸悶、氣短、多汗及血壓降低等。某些遲發(fā)心包填塞者早期表現(xiàn)為心率突然降低，考慮為血管迷走性反射，經(jīng)阿托品、多巴胺治療后，心率很快恢復(fù)，并表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速。但血壓一過(guò)性上升后，進(jìn)行性下降，難以回升至術(shù)前水平分析此現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)制，早期的心率和血壓突然降低可能與急性心臟壓塞刺激心包分布的迷走神經(jīng)反射有關(guān)，爾后的竇性心動(dòng)過(guò)速和血壓進(jìn)行性下降則與反射性交感神經(jīng)興奮及心臟壓塞所致低心排出量有關(guān)。③奇脈、心音低鈍等體征不具有診斷特異性，而急診床旁超聲心動(dòng)圖檢查最具價(jià)值，此檢查不但能明確診斷，還能測(cè)量積液量及指導(dǎo)心包穿刺引流術(shù)。與早發(fā)心臟壓塞不同的是，遲發(fā)心臟壓塞者心包積液量往往較大。④提示血色素變化對(duì)心臟壓塞早期診斷意義不大，但后期血色素進(jìn)行性下降則有診斷意義，故動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血色素變化對(duì)決定是否應(yīng)當(dāng)輸血、輸血量及輸血速度有意義。

ACT導(dǎo)致死亡的原因可能為：未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)ACT；高壓部位破裂，心臟壓塞速度快，并迅速導(dǎo)致呼吸心跳停止；穿刺引流不及時(shí)或引流無(wú)效；不具備可靠、及時(shí)的外科修補(bǔ)條件。所以，操作人員的警覺(jué)及防范意識(shí)的提高，有利于早期診斷，及時(shí)處理，減少死亡率。

心肌梗死主要由于封閉穿孔時(shí)長(zhǎng)時(shí)間堵塞血流，穿孔出血形成血腫壓迫血管，對(duì)抗肝素使用魚精蛋白或停用抗凝、抗血小板藥使治療血管發(fā)生急性和亞急性血栓風(fēng)險(xiǎn)增大等原因，導(dǎo)致PCI并發(fā)冠狀動(dòng)脈穿孔患者發(fā)生急性心肌梗死。主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣短、大汗；心電圖出現(xiàn)心肌梗死的特征性表現(xiàn)；心肌標(biāo)記物成倍升高。

四、冠狀動(dòng)脈穿孔的治療

冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生率不高，但死亡率較高。治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及早治療。

1.準(zhǔn)備好搶救儀器及藥品在冠脈介入治療前，備齊搶救藥品，并將除顫儀、臨時(shí)起搏器、吸引器等搶救儀器處于應(yīng)急狀態(tài)。

2.輕柔導(dǎo)管操作技術(shù)及細(xì)致術(shù)中觀察介入操作過(guò)程中出現(xiàn)外周并發(fā)癥很難完全避免，血管夾層、血管穿孔均有一定的發(fā)生率，但術(shù)前對(duì)于高危病人應(yīng)有所預(yù)測(cè)，術(shù)中規(guī)范操作，動(dòng)作輕柔，正確及時(shí)處理并發(fā)癥，最大限度降低血管并發(fā)癥及其所造成的生命危險(xiǎn)。X線透視發(fā)現(xiàn)造影劑異常滯留，應(yīng)密切觀察有無(wú)冠脈穿孔、夾層形成的血管并發(fā)癥；X線透視發(fā)現(xiàn)心影外緣透亮環(huán)，應(yīng)考慮心包填塞，做好心包穿刺準(zhǔn)備。

3.密切觀察病人臨床表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈破裂后由于血液快速漏入心包腔內(nèi)，可發(fā)生急性心包填塞，患者出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、出冷汗、劇烈胸悶、胸痛等，甚至有瀕死感，血壓迅速下降；有些病人表現(xiàn)面色蒼白、胸悶、氣短、出冷汗、血壓下降、脈壓差減小及心率減慢或增快，應(yīng)高度懷疑遲發(fā)心包填塞，需積極處理，做心臟超聲鑒別。同時(shí)注意意識(shí)、血色素的變化，對(duì)診斷都有極大的幫助。在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后常規(guī)于CCU給心電血壓監(jiān)護(hù)。如發(fā)生難以糾正的低血壓，心電圖無(wú)改變，動(dòng)脈血?dú)夥治稣r(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮到心包填塞的可能。

4.冠脈穿孔的處理

（1）擴(kuò)張壓力球囊：如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲穿透冠狀動(dòng)脈，常采用將球囊低壓持續(xù)擴(kuò)張10min，低壓力貼附封堵仍有出血可用魚精蛋白靜脈注射中和肝素。如擴(kuò)張后仍未完全封閉破孔，可再次以低壓球囊持續(xù)擴(kuò)張15～45min。

（2）植入帶膜支架：若低壓持續(xù)球囊擴(kuò)張仍然不能使破孔封閉，應(yīng)立即于破孔處植入帶膜支架，成功率100%。植入支架要求指引導(dǎo)絲有較好的支撐力，良好的同軸性，同時(shí)要求支架定位準(zhǔn)確，避免過(guò)度推送支架引起脫落。帶膜支架有效植入后需高壓擴(kuò)張以使支架完全展開(kāi)，封堵穿孔，預(yù)防心包填塞。

（3）應(yīng)用游離彈簧圈：彈簧圈為鎢金絲所制，按血管形狀塑形，不產(chǎn)生很大壓力，一般不會(huì)損傷血管壁，便于控制。一級(jí)螺旋結(jié)構(gòu)較細(xì)，可進(jìn)入球囊無(wú)法進(jìn)入的微血管，且隨血管形狀塑形，達(dá)到栓塞小動(dòng)脈效果，為神經(jīng)外科腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中常用（但用于末梢冠脈穿孔的處理報(bào)道較少），具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、效果確切的優(yōu)點(diǎn)，為冠脈介入治療時(shí)并發(fā)冠脈穿孔的處理提供了一種新的有效的治療途徑（圖7-6）。

圖7-6　冠脈穿孔彈簧圈處理方法

A.示血管向外膨出的龕影；B.植入支架后龕影明顯縮?。籆.引導(dǎo)鋼絲試圖通過(guò)阻塞部位血管；D.顯示造影劑漏出血管；

E.鋼絲穿出回旋支后用1.5mm直徑的球囊加壓擴(kuò)張引起破裂，導(dǎo)致急性心包填塞；F.植入2個(gè)彈簧圈后，不再有造影劑漏出。

（4）封堵冠狀動(dòng)脈末端穿孔：大多數(shù)小分支穿孔采用保守治療可自行閉合。對(duì)于不能自行閉合的小分支穿孔，應(yīng)用明膠、凝血酶或無(wú)水酒精封堵（圖7-7）。另外，冠脈內(nèi)注射自身血形成血栓、患者自體靜脈包被支架也有相關(guān)報(bào)道。

圖7-7　冠脈穿孔封堵方法

A.右足位造影示LCX血管穿孔，箭頭處示穿孔處造影劑滲漏；

B.右足位造影，箭頭處示LCX末端血管穿孔處NBCA膠封堵成功后。

（5）急診外科手術(shù)修補(bǔ)：如果經(jīng)上述處理，仍有造影劑滲漏致使心包填塞，應(yīng)急診外科手術(shù)修補(bǔ)，可同時(shí)搭橋。Tatsuya Fukutomi研究了7 443例PCI治療患者，發(fā)生冠脈穿孔69例（0.93%），其中發(fā)生于新設(shè)備使用的比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于PTCA及支架術(shù)。大部分經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，有2例行外科治療，無(wú)一例死亡。

5.心包填塞的緊急處理一般認(rèn)為，一旦出現(xiàn)心包填塞應(yīng)立即進(jìn)行心包穿刺引流，同時(shí)可給予靜脈補(bǔ)液和多巴胺等藥物維持血壓。穿刺可在超聲心動(dòng)圖或X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行，介入操作中急性心包填塞時(shí)采用X線的引導(dǎo)下穿刺更為方便、及時(shí)。對(duì)心包積液量較多的患者，在穿刺后還可放置豬尾導(dǎo)管持續(xù)閉式引流，在引流過(guò)程中應(yīng)注意肝素沖洗以保持導(dǎo)管通暢。心包積液未繼續(xù)增多，無(wú)引流液繼續(xù)流出時(shí)可拔除導(dǎo)管。心包穿刺后若癥狀仍不能改善，則應(yīng)考慮進(jìn)行心包切開(kāi)引流，一旦出現(xiàn)心包填塞應(yīng)立即進(jìn)行心包穿刺引流，同時(shí)可給予靜脈補(bǔ)液和多巴胺等藥物維持血壓，監(jiān)測(cè)并糾正抗凝狀態(tài)，如用魚精蛋白對(duì)抗肝素等。禁忌行心臟按壓。心臟外科的支持是多數(shù)心臟介入治療必不可少的條件。及時(shí)診斷、積極治療是降低死亡率的關(guān)鍵。對(duì)心包填塞的病人在輸液過(guò)程中應(yīng)注意輸液速度適可而止，維持正常血壓的低水平，避免血壓過(guò)高而引起心腔內(nèi)壓增高和已凝血的心臟破口再次出血，從而預(yù)防心包填塞的加重。

五、冠狀動(dòng)脈穿孔的預(yù)后

在冠心病介入治療過(guò)程中，對(duì)于發(fā)生冠狀動(dòng)脈破裂的患者，及早判斷心包填塞的先兆是決定預(yù)后的主要因素；心包穿刺引流及快速輸液、輸血等是保證搶救成功的關(guān)鍵。Ellis和Dipple等的研究均表明，冠狀動(dòng)脈穿孔后心包填塞的發(fā)生率、病死率及其他事件發(fā)生率與冠狀動(dòng)脈穿孔類型密切相關(guān)。

（1）Ⅰ型：一般認(rèn)為是良性的，但有部分會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)的心包填塞。予以支架覆蓋，觀察15～20min，造影顯示龕影縮小，可給予魚精蛋白對(duì)抗肝素；小分支穿孔，將導(dǎo)絲重新置入小分支，沿導(dǎo)絲送OTW球囊，低壓擴(kuò)張，并注入無(wú)水乙醇0.5mL消融封堵，效果良好。

（2）Ⅱ型：危險(xiǎn)性低且相對(duì)穩(wěn)定，可給予魚精蛋白對(duì)抗肝素，也可不給，僅僅密切觀察心率與血壓變化。

（3）Ⅲ型：Ⅲ型A將導(dǎo)致急性心包填塞，需緊急處理，立即行心包穿刺引流，輸血、輸液，然后考慮外科手術(shù)或用彈簧圈堵塞。Ⅲ型B病情相對(duì)穩(wěn)定，不會(huì)發(fā)生心包填塞，但會(huì)導(dǎo)致瘺管形成（動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)脈心室瘺），一般可以用彈簧圈堵塞，不需外科手術(shù)。首發(fā)癥狀為胸悶氣短、大汗、血壓下降。超聲心動(dòng)圖是非常有效的快速診斷方法，定位后行心包穿刺引流，并快速補(bǔ)液，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。引流管可留置12～24h，患者血壓心率穩(wěn)定，無(wú)新鮮血性液體流出后，可拔除引流管。血流動(dòng)力學(xué)不能維持穩(wěn)定、出血量大者需急診外科手術(shù)修補(bǔ)血管，并同時(shí)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極、恰當(dāng)處理，可避免發(fā)生嚴(yán)重后果。Fejka等及Von Sohsten等均發(fā)現(xiàn)，早發(fā)心臟壓塞預(yù)后差，需外科處理的比率明顯高于遲發(fā)心臟壓塞，且病死率增高。Gruberg等研究認(rèn)為，導(dǎo)致穿孔后死亡的危險(xiǎn)因素還包括高齡、發(fā)生心包填塞和接受急診外科搭橋手術(shù)。因此，心包填塞的發(fā)現(xiàn)及治療是冠脈穿孔存活與否的關(guān)鍵。在介入手術(shù)中及術(shù)后患者出現(xiàn)心悸、氣短、出汗、心率增快、血壓下降的情況，應(yīng)高度疑為心包填塞。對(duì)于已發(fā)生的冠狀動(dòng)脈穿孔盡早診斷、密切觀察病情、積極治療是降低病死率的關(guān)鍵?？傊叨鹊脑\斷意識(shí)、細(xì)致地觀察典型臨床表現(xiàn)、早期床旁超聲心動(dòng)圖檢查確診并及時(shí)行心包穿刺引流，是成功處理冠脈穿孔及心臟壓塞并發(fā)癥的關(guān)鍵。

（金元哲　王　琦）

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