第三節(jié)　全身性外科感染

【概述】

嚴(yán)重感染引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的改變，上述反應(yīng)并非感染所特有，亦可見(jiàn)于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，其實(shí)質(zhì)是嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)，稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征。臨床表現(xiàn)：體溫＞38℃或＜36℃，心率＞90次/分，呼吸＞20次/分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L，或未成熟粒細(xì)胞＞10%，由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，統(tǒng)稱為膿毒癥。其中血培養(yǎng)檢出病原菌者，稱為菌血癥。當(dāng)膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)（乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變等），稱為膿毒綜合征。嚴(yán)重者可致感染性休克、多器官功能不全綜合征。全身性感染的常見(jiàn)致病菌如下：①革蘭陰性桿菌，常見(jiàn)有大腸桿菌、擬桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌；②革蘭陽(yáng)性球菌，常見(jiàn)有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；③無(wú)芽孢厭氧菌，常見(jiàn)有擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌；④真菌，以白色念珠菌感染多見(jiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀體征

（1）驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱可達(dá)40～41℃，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速。

（2）頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅、出冷汗。神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷。

（3）心率加快，脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難。

（4）肝脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血淤斑等。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，一般?？蛇_(dá)（20～30）×10⁹/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒。

（2）可有不同程度的酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血，尿中出現(xiàn)蛋白、血細(xì)胞、酮體等，代謝失衡和肝、腎受損征象。

（3）寒戰(zhàn)發(fā)熱時(shí)抽血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)較易發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。如病情發(fā)展，感染未能控制，可出現(xiàn)感染性休克及急劇發(fā)展為多器官功能不全乃至衰竭。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)，一般不難作出初步診斷。可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)及其膿液性狀，結(jié)合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析，可大致區(qū)分致病菌為革蘭染色陽(yáng)性或陰性桿菌。但對(duì)原發(fā)感染病灶比較隱蔽或臨床表現(xiàn)不典型的病人有時(shí)診斷可發(fā)生困難。另外，對(duì)臨床表現(xiàn)如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脈搏細(xì)速、低血壓、腹脹、黏膜皮膚淤斑或神志改變，不能用原發(fā)感染病來(lái)解釋時(shí)，也應(yīng)提高警惕。對(duì)這類(lèi)病人應(yīng)密切觀察和進(jìn)一步檢查，以免誤診和漏診。

確定致病菌應(yīng)做血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)，但由于在發(fā)生膿毒癥前多數(shù)病人已經(jīng)抗菌藥物治療，以至血液培養(yǎng)常得不到陽(yáng)性結(jié)果，故應(yīng)多次或一天內(nèi)連續(xù)多次、最好在預(yù)計(jì)將發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱前抽血做細(xì)菌培養(yǎng)，可提高陽(yáng)性率。對(duì)多次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥，可抽血做厭氧菌培養(yǎng)，或作尿和血液真菌檢查和培養(yǎng)。

【治療】

1．原發(fā)感染灶的處理　首要的是明確感染的原發(fā)灶，做及時(shí)、徹底的處理，包括清除壞死組織和異物、消滅無(wú)效腔、膿腫引流等，還要解除相關(guān)的病因，如血流障礙、梗阻等因素。如一時(shí)找不到原發(fā)灶，應(yīng)進(jìn)行全面的檢查，特別應(yīng)注意一些潛在的感染源和感染途徑，并予以解決。如靜脈導(dǎo)管感染時(shí)，拔除導(dǎo)管應(yīng)屬首要措施。危重病人疑為腸源性感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正休克，盡快恢復(fù)腸黏膜的血流灌注；通過(guò)早期腸道營(yíng)養(yǎng)促使腸黏膜盡快修復(fù)；口服腸道生態(tài)制劑以維護(hù)腸道正常菌群等。

2．抗菌藥物的應(yīng)用　重癥感染不能等待培養(yǎng)結(jié)果，可先根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)、部位，與當(dāng)?shù)丶?xì)菌微生態(tài)情況，選用覆蓋面廣的抗生素，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整用抗菌藥物。對(duì)真菌性膿毒癥，應(yīng)盡量停用廣譜抗生素，或改用必需的窄譜抗生素，并全身應(yīng)用抗真菌藥物。

3．支持療法　補(bǔ)充血容量、輸注新鮮血、糾正低蛋白血癥等。

4．對(duì)癥治療　如控制高熱、糾正電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡等。還應(yīng)對(duì)受累的心、肺、肝、腎等重要臟器，以及原有的糖尿病、肝硬化、尿毒癥等同時(shí)給予相應(yīng)的處理。