八、血氣分析的技術與操作

(一)血氣分析的適應證

符合以下一條或數(shù)條指征者提示需行動脈血氣分析:

(1)程序指征

1)新入ICU同時行機械通氣的病人。

2)吸氧濃度＞0．60，上一次動脈血氣分析已3h以上。

3)應用PEEP或CPAP＞10cmH₂O，上一次動脈血氣分析已3h以上。

4)病人將拔除氣管插管，而上一次動脈血氣分析已1h以上。

(2)臨床指征

1)病人存在以下任何情況:①呼吸音消失(單側或雙側);②呼吸不協(xié)調(diào);③發(fā)紺;④出汗;⑤蒼白;⑥突然發(fā)生呼吸節(jié)律不齊;⑦突然的意識改變;⑧SaO₂＜85%。

2)呼吸＞35次/min或＜5次/min;或突然發(fā)生呼吸頻率改變±30%以上并持續(xù)10min以上。

3)突然發(fā)生心率改變±30%以上。

4)意外血壓改變，收縮壓改變±30%以上。

5)意外心輸出量改變±20%以上。

6)顱內(nèi)壓突然增高，持續(xù)增高＞5mmHg或絕對值＞25mmHg。

7)病人原來的動脈血氣報告或脈氧計顯示以下的任何數(shù)值:①PaO₂＜60mmHg或＞125mmHg;②PaCO₂＞65mmHg或＜20mmHg;③pH值＞7．55或＜7．30。

(3)治療指征　①拔除氣管插管前和拔除后30min;②改變呼吸機參數(shù)(通氣模式、吸氧濃度、潮氣量、頻率、PEEP、CPAP或I∶E等)30min后觀察參數(shù)調(diào)整是否合理;③改變支氣管舒張劑或血管活性藥物后。

(二)血樣采集

1．采血之前必須了解的病人情況?、俨∪说脑\斷。②病人的重要體征(特別是體溫)和無創(chuàng)性監(jiān)測指標。③正在應用的呼吸治療措施(特別是吸氧濃度)。④病人達到平衡狀態(tài)的時間。

2．采血時注意事項　采血時病人的狀態(tài)應是穩(wěn)定的，或處于平衡狀態(tài)已達足夠時間。如果病人無明顯肺疾病，那么調(diào)整FiO₂后，3～10min血氣和酸堿值可達到平衡狀態(tài)，如果是COPD病人，那么在改變FiO₂后，需20min以上才能達到平衡狀態(tài)。因此臨床實踐中，在應用氧療、機械通氣或其他治療后為達到平衡狀態(tài)，需等待20～30min后才能采血。如果某些病人難以達到平衡狀態(tài)也必須采血，則測定結果就必須按不平衡狀態(tài)來評價。

3．動脈穿刺取樣技術

(1)采取動脈血之前需備好以下物品:注射針頭及針套(保護和隔離空氣)，注射空針，抗凝劑，消毒棉簽和碘酒，酒精，無菌紗布和膠布，空針標簽，冰壺(如不能在短時間內(nèi)檢測標本，需將血標本低溫保存)。

(2)抗凝　為了避免血樣本被過多的抗凝劑稀釋，空針規(guī)格不宜與采血量差距過大(通常用1、2或5mL針筒)。由于塑料空針壁易黏附氣泡，取樣后應格外注意排除樣本中氣泡。常壓下CO₂的改變比O₂的改變要大。PO₂很低的血標本(混合靜脈血、上腔靜脈血)若放置過久，空氣中的氧可進入而導致PO₂假性增高。用塑料空針采集的血樣，若在采血后10～15min進行血氣測定，其誤差無臨床意義。

常需用肝素液潤濕空針內(nèi)壁并充滿死腔進行抗凝。肝素液弱酸性，所含各氣體分壓和空氣中成分相平衡。若肝素量過多，與血混合以后，可改變氣體分壓、pH值和Na⁺含量。因此，空針內(nèi)的肝素量必須很少(例如0．2mL)，50IU肝素足以抗凝1mL血。

有些市售的專用動脈采血成套空針已含凍干或干燥的肝素鋰鹽100～200IU，均勻涂層于空針內(nèi)壁，并有腔內(nèi)負壓，這種方法既減少了準備空針的時間，又能有效防止血凝和肝素稀釋所致誤差，也不容易由于過高負壓抽吸導致溶血，缺點是價格較高。

(3)穿刺取血部位　成年人最常用的穿刺采血樣部位有橈動脈、肱動脈、股動脈和足背動脈。橈動脈最適宜于動脈穿刺取血。雖然橈動脈較細，但較淺表，在腕部橈側易于觸及，穿刺后也易于壓迫和防止血腫形成。

如果不能用橈動脈，那么肱動脈是第二個可供選擇的穿刺部位。肱動脈比橈動脈要粗，側支循環(huán)通常充分，但它位于肌肉和結締組織間，部位較深，穿刺難度較大，尤其是臂部肥胖者。穿刺后也較難有效壓迫，故穿刺后形成血腫的機會較多，因此臨床上實際使用的并不多。

股動脈是大動脈，在腹股溝區(qū)的腹股溝韌帶之下易于觸及，沒有側支循環(huán)，動脈部位深淺不一，該區(qū)消毒達無菌較難，穿刺后如果沒有適當壓迫會導致過多出血進入大腿筋膜面而不能及時發(fā)覺，而形成巨大血腫。故股動脈不應作為常規(guī)采樣部位。

(4)體動脈導管采取血樣　放置動脈導管是需要連續(xù)精確血壓監(jiān)測或頻繁血氣測定病人的理想方法。穿刺常用的動脈，如橈動脈、肱動脈、股動脈等都可以放置導管，其中橈動脈是成人和兒童最常選用的部位。為了長期維持導管通暢，減少血栓形成，必須應用加壓肝素沖洗系統(tǒng)。以橈動脈插管為例，主要并發(fā)癥有出血、血栓形成、肢體缺血壞疽、感染、疼痛等。

放置導管以后橈動脈可能發(fā)生暫時性閉塞，但極少引起肢體的臨床病變。導管越細，血管閉塞的發(fā)生率就越低。如果手溫變涼，應立即拔出導管，超聲檢查并給予適當?shù)奶幹煤妥o理，此時嚴重并發(fā)癥的總發(fā)生率可降低至大約為1%。

(5)從放置的動脈導管取血樣的步驟?、倩颊呷⊙雠P或半臥位，核對病人姓名、床號、簡單了解有關病情。②操作人員洗手、戴手套，按無菌操作技術將普通注射器連接于最靠近混流裝置的開關。將開關開向注射器，用注射器吸引注射液和血，成人8～10mL，嬰兒2mL，必須除去管內(nèi)所有的注射液以避免血氣和pH的人為改變。③用采樣注射器連接于最靠近動脈導管的開關，開關開向?qū)Ч芎妥⑸淦?，用注射器抽出足量血?成人2～3mL，兒童0．5mL～1mL，嬰兒0．2mL)。關上開關，卸下取樣注射器，清除氣泡、蓋上針帽、貼上標簽、放入盛于冰塊或冰水的容器。如果血樣在2～3min內(nèi)就可以進行分析，則不必應用肝素化注射器。④將充盈血－注射液的注射器在關上開關后卸下，調(diào)整混流裝置，讓肝素化的溶液沖洗凈導管內(nèi)血液。在新生兒ICU，通常將普通注射器內(nèi)抽出的血液重新注射回病人體內(nèi)，以避免醫(yī)源性貧血。

(吳允孚)