第九節(jié)　多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction，MODS)是指原始損傷因素如創(chuàng)傷(非感染性)或致病性微生物的入侵(感染性)，導(dǎo)致原始受損部位以外的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。而發(fā)病前，這些遠(yuǎn)距離器官可以正常，或出于相對穩(wěn)定功能的生理狀態(tài)。MODS的發(fā)生基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，如果得到及時(shí)合理治療，仍有逆轉(zhuǎn)可能。由于嚴(yán)重感染病因?qū)W的多元性、誘發(fā)多器官功能障。因此，目前醫(yī)療和研究將焦點(diǎn)集中于感染的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療上，以防止進(jìn)入序貫性MODS階段。MODS的高度危險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)，引起醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。

MODS是逐步演進(jìn)的過程(圖3－4)，首先需了解以下幾個(gè)定義:

全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS):多種炎癥介質(zhì)被大量釋放，稱為SIRS，大致分為兩大類，感染因素與非感染因素。當(dāng)機(jī)體遭受組織損傷后，呈現(xiàn)下列指標(biāo)中一項(xiàng)以上者，可以判斷SIRS存在:體溫≥38℃或≤36℃;心率≥90次/min;過度通氣、呼吸頻率≥20次/min或PaCO₂≤32mmHg;WBC≥12×10⁹/L或≤4×10⁹/L。SIRS作為一種理論概念，具有重要意義。但指標(biāo)過于簡單，不足以反映復(fù)雜的病理生理學(xué)改變;過于敏感、缺乏特異性，難以對于疾病嚴(yán)重度或預(yù)后進(jìn)行評估。

圖3－4　MODS演進(jìn)過程

全身感染(sepsis):由全身感染誘發(fā)的一種全身炎癥反應(yīng)，伴有廣泛組織損傷。臨床上約30%全身感染患者未能被微生物學(xué)所證實(shí)或未能找到確切的感染源。腸道毒素移位和肺泡炎癥細(xì)胞因子的去間隔化移動(dòng)，都會(huì)加劇全身炎癥反應(yīng)。

嚴(yán)重感染(severe sepsis):全身炎癥感染的特點(diǎn):血管舒張、毛細(xì)血管通透性增加、代謝率增高、微觀性凝血增強(qiáng)等。SIRS伴有血管舒張可引起低血壓。體液從血管內(nèi)向組織間隙滲透，將進(jìn)一步降低循環(huán)血容量，加重低血壓。若全身感染伴有一個(gè)以上器官功能障礙，稱為嚴(yán)重感染。

感染性休克(septic shock):如果全身感染并發(fā)休克，對輸液復(fù)蘇治療不能做出有效反應(yīng)，需要血管活性藥物收縮血管，這種狀態(tài)稱為感染性休克。

多器官功能障礙綜合征(MODS):當(dāng)全身感染向嚴(yán)重感染、感染性休克發(fā)展時(shí)，可以誘發(fā)漸進(jìn)性多器官障礙綜合征。MODS的發(fā)生機(jī)制由多種因素促成，凝血功能異常起著重要作用。器官功能障礙包括:缺氧、高碳酸血癥、需機(jī)械通氣支持;低血壓、低心排血量;少尿、血清肌酐增高;意識減退;代謝紊亂，出現(xiàn)乳酸酸中毒;肝酶增高;凝血與纖溶功能失衡。

(一)病因

任何引起全身炎癥反應(yīng)的疾病均可能發(fā)生MODS，常見病因:①各種感染引起的膿毒癥;②嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)導(dǎo)致失血、循環(huán)血量下降;③各種原因的休克，呼吸心跳驟停后;④各種原因?qū)е碌慕M織器官缺血－再灌注損傷;⑤輸血輸液、藥物影響。

(二)發(fā)病機(jī)制

MODS的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，盡管病因多種多樣，但導(dǎo)致MODS發(fā)生發(fā)展的機(jī)制是共同的，即失控的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)很可能在MODS發(fā)生中起主要作用，失控的全身炎癥反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制有:

1．缺血－再灌注損傷假說　該假說認(rèn)為，各種損傷導(dǎo)致休克引起的器官缺血和再灌注的過程是MODS發(fā)生的基本環(huán)節(jié)，它強(qiáng)調(diào)各種休克微循環(huán)障礙若持續(xù)發(fā)展，都能造成生命器官血管內(nèi)皮細(xì)胞和器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞的缺血、缺氧和功能障礙。目前隨著分子生物學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)的研究成果，人們提出了缺血再灌注過程中，內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞相互作用引起器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷的觀點(diǎn)，即血管內(nèi)皮細(xì)胞(EC)能通過多種凝血因子和炎癥介質(zhì)，與多形核白細(xì)胞(PMN)相互作用，產(chǎn)生茹附連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致器官微循環(huán)障礙和實(shí)質(zhì)器官損傷。具體有組織氧代謝障礙、氧自由基損傷和白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用。

2．炎癥失控假說　炎癥是機(jī)體的重要防御反應(yīng)，MODS是由于機(jī)體受到創(chuàng)傷和感染刺激而發(fā)生的炎癥。反應(yīng)過于強(qiáng)烈以至促炎－抗炎失衡，從而損傷自身細(xì)胞的結(jié)果。其參與MODS的炎癥失控反應(yīng)過程的基本因素分為刺激物、炎癥細(xì)胞、介質(zhì)、靶細(xì)胞和效應(yīng)幾部分。

3．腸道細(xì)菌、毒素移位假說　嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、缺血－再灌注損傷、外科手術(shù)應(yīng)激等均可導(dǎo)致腸黏膜屏障功能破壞，從而導(dǎo)致腸道的細(xì)菌和毒素的移位，為炎癥反應(yīng)提供了豐富的和不竭的刺激物質(zhì)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)持續(xù)發(fā)展，最終導(dǎo)致細(xì)菌損傷和器官功能障礙。近年來有關(guān)細(xì)菌移位和腸屏障功能衰竭的研究有長足進(jìn)展，但迄今尚無臨床資料說明預(yù)防腸道屏障衰竭能防止MODS發(fā)生，故腸道是否確是MODS的始動(dòng)器官，還有待于進(jìn)一步材料證明。

4．兩次打擊和雙項(xiàng)預(yù)激假說　該學(xué)說把創(chuàng)傷、休克等早期致傷因素視為第一次打擊，在該次打擊時(shí)，雖然各種免疫細(xì)胞及其多種炎癥介質(zhì)也參與了早期的炎癥反應(yīng)，但其參與的程度是有限的，當(dāng)炎癥細(xì)胞被激活，處于一種“激發(fā)狀態(tài)”，此后如果病情進(jìn)展或再次出現(xiàn)病損侵襲，則構(gòu)成第二次打擊，此期打擊的突出特點(diǎn)是炎癥和應(yīng)激反應(yīng)具有放大效應(yīng)，即使打擊的強(qiáng)度小于第一次打擊，也能造成處于激發(fā)狀態(tài)的炎癥細(xì)胞更為劇烈發(fā)生反應(yīng)，從而超量的釋放細(xì)胞和體液介質(zhì)。如此還可以導(dǎo)致“二級”、“三級”，甚至更多級別的新的介質(zhì)產(chǎn)生，從而形成“瀑布樣反應(yīng)”。這種失控的炎癥反應(yīng)不斷發(fā)展，最終導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷和器官功能障礙。

5．應(yīng)激基因假說　應(yīng)激基因反應(yīng)是指一類由基因程序控制，能對環(huán)境應(yīng)激刺激作出反應(yīng)的過程。應(yīng)激基因通常根據(jù)它們的應(yīng)激刺激物來命名，如熱休克反應(yīng)、急性期反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、紫外線反應(yīng)等。應(yīng)激基因反應(yīng)是細(xì)胞基本機(jī)制的一部分，能促進(jìn)創(chuàng)傷、休克、感染、炎癥等應(yīng)激打擊后細(xì)胞代謝所需的蛋白合成。應(yīng)激基因這種機(jī)制有助于解釋兩次打擊導(dǎo)致MODS的現(xiàn)象，這種細(xì)胞反應(yīng)的類型也表現(xiàn)在內(nèi)皮細(xì)胞中，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受內(nèi)毒素攻擊后能導(dǎo)致細(xì)胞程序化死亡或凋亡。引起細(xì)胞功能改變的最終后果，是導(dǎo)致機(jī)體不再能對最初或以后的打擊作出反應(yīng)，而發(fā)生MODS。

(三)臨床表現(xiàn)及診斷

各器官或系統(tǒng)功能障礙的臨床表現(xiàn)可因?yàn)檎系K程度、對機(jī)體的影響、是否容易發(fā)生等有較大的差異。肺、腎等器官和呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能障礙臨床表現(xiàn)較明顯，故較易診斷，而肝、胃腸道和血液凝血功能障礙在較重時(shí)臨床表現(xiàn)才明顯，不易早期診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、影像學(xué)和介入性檢測等檢查方法，有助于早期診斷。如動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢苑从撤瓮?、換氣功能;尿比重和血尿素氮、肌酐可以了解腎功能;心電圖和中心靜脈壓，平均動(dòng)脈壓監(jiān)測，經(jīng)Swan－Ganz導(dǎo)管的監(jiān)測可以反映心血管功能等;脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(Picco)可以了解危重患者循環(huán)血容量和血管外肺水腫的變化等。因此，MODS的診斷需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查結(jié)果的綜合分析。

1．各器官衰竭的評估

(1)呼吸系統(tǒng)　早期可見呼吸頻率(RR)加快＞20次/min，吸空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓(PaO₂)下降≤70mmHg，動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度之比(PaO₂/FiO₂)＞300。X射線胸片可正常。中期RR＞28次/min，PaO₂≤60mmHg，動(dòng)脈二氧化碳氧分壓(PaCO₂)＜35mmHg，PaO₂/FiO₂＜300。胸片可見肺泡實(shí)性改變(≤1/2肺野)。晚期則呼吸窘迫，RR＞28次/ min，PaO₂≤50mmHg，PaCO₂＞45mmHg，PaO₂/FiO₂＜200。胸片肺泡實(shí)性改變加重(≥1/2肺野)。

(2)心臟　由心率增快(體溫升高1℃，心率加快15～20次/min)、心肌酶正常，發(fā)展到心動(dòng)過速、心肌酶(CPK、GOP、LDH)升高，甚至室性心律失常、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、心跳停止。

(3)腎臟　輕度腎功能障礙，在無血容量不足下，尿量能維持40mL/h，尿鈉、血肌酐可正常。進(jìn)而尿量＜40mL/h，使用利尿劑后尿量可增加，尿鈉20～30mmol/L、血肌酐為176．8μmol/L左右。嚴(yán)重時(shí)無尿或少尿(＜20mL/h，持續(xù)6h以上)，利尿劑沖擊后尿量不增加，尿鈉＞40mmol/L、血肌酐＞176．8μmol/L。非少尿腎衰者尿量＞600mL/24h，但血肌酐＞176．8μmol/L，尿比重≤1．012。

(4)肝臟　SGPT大于正常值2倍以上、血清膽紅素大于17．1μmol/L可視為早期肝功能障礙，進(jìn)而血清膽紅素可大于34．2μmol/L，重者出現(xiàn)肝性腦病。

(5)胃腸道　可由腹部脹氣，腸鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣，腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血。

(6)凝血　輕者可見血小板計(jì)數(shù)減少＜100×10⁹/L，纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間(PT)及凝血酶原激活時(shí)間(TT)正常。進(jìn)而纖維蛋白原可≥2．0～4．0g/L、PT及TT比正常值延長3s，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)＞2h。重者血小板計(jì)數(shù)＜50×10⁹/L，纖維蛋白原可＜2．0g/L，PT及TT比正常值延長＞3s，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)＜2h，有明顯的全身出血表現(xiàn)。

(7)中樞神經(jīng)系統(tǒng)　早期有興奮或嗜睡表現(xiàn)，喚之能睜眼，能交談，能聽從指令，但有定向障礙。進(jìn)而可發(fā)展為對疼痛刺激能睜眼、有屈曲或伸展反應(yīng)，但不能交談、語無倫次。重者則對語言和疼痛刺激均無反應(yīng)。

(8)代謝　可表現(xiàn)為血糖升高或降低、血鈉降低或增高以及酸中毒或堿中毒。

2．發(fā)病過程與分型

(1)原發(fā)型MODS(單相速發(fā)型，rapid single－phase MOF)　指由原始病因直接引起一個(gè)以上器官功能障礙的MSOF。例如，患者在休克復(fù)蘇后12～36h內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭，繼之發(fā)生肝、腎或凝血等器官或系統(tǒng)的功能障礙，病變的進(jìn)程只有一個(gè)時(shí)相，故又稱其為單相速發(fā)型(rapid single－phase)MOF。

(2)繼發(fā)型MODS(雙相遲發(fā)型，delayed two－phase MOF)　患者在原始病因作用后，經(jīng)治療病情得到緩解，并相對穩(wěn)定，但在數(shù)天后繼發(fā)嚴(yán)重感染，即遭受“第二次打擊”(double hit)，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的MODS。發(fā)病過程有兩個(gè)時(shí)相，故又稱為雙相遲發(fā)型(delayedtwo－phase)MOF。臨床上典型的MSOF多屬此型。

3．多器官功能衰竭的評估系統(tǒng)　經(jīng)大量臨床實(shí)驗(yàn)證明MODS明確有效的治療方法尚不存在，故早期預(yù)防，及早識別，判斷預(yù)后便有更為突出的意義。許多因素與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)。一項(xiàng)包括80家醫(yī)院25522名患者的多中心研究表明，MODS患者的死亡率與功能不全的器官數(shù)目有密切關(guān)系。因此應(yīng)用有效的評分系統(tǒng)來評估患者疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)測疾病的預(yù)后具有臨床指導(dǎo)意義。

常見危重病評分系統(tǒng)有急性生理學(xué)及慢性健康狀況評價(jià)(acute physiology　and chronic health evaluation，APACHE)評分系統(tǒng)，簡化急性生理評分系統(tǒng)(simplified acute physiology score，SAPS)，死亡概率模型評分系統(tǒng)(mortality probability models，MPM)等。各評分系統(tǒng)都有其特點(diǎn)和缺陷。全身感染相關(guān)性的器官功能衰竭評分(SOFA)是1994年由歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(European society of intensive care medicine，ESICM)在巴黎提出，定量、盡可能客觀地描述患者在不同時(shí)間臟器功能失?；蛩ソ叩膰?yán)重程度;評價(jià)新的療法對臟器功能失常或衰竭病程的影響，詳見表3－6。

(四)預(yù)防與治療

由于MODS的病理過程缺乏有效的遏制手段，且有很高的死亡率。因此有效預(yù)防其發(fā)生是提高危重癥病人救治成功率的關(guān)鍵。

1．積極原發(fā)病治療　有效的原發(fā)病治療是MODS治療的重中之重，應(yīng)予以高度重視，如及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇、機(jī)械通氣糾正缺氧、早期清除引流感染灶、解除消化道梗阻、有效的抗感染治療、失血性休克的徹底止血和充分液體復(fù)蘇、膿毒性休克的早期集束化治療、有效救治多發(fā)傷、應(yīng)用特效解毒藥物、充分引流痰液等。

2．早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療　在發(fā)病早期，無法獲得細(xì)菌學(xué)報(bào)告及抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療對嚴(yán)重感染患者的預(yù)后具有關(guān)鍵性的作用。為了避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，避免因此帶來的耐藥性細(xì)菌繁殖和播散，細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查資料不可或缺。對于所在醫(yī)院ICU獲得性感染的耐藥性致病菌，逐年逐月進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查尤為重要。

表3－6　全身感染相關(guān)性的器官功能衰竭評分(SOFA)

3．臟器功能支持及保護(hù)治療　是MODS治療的重要環(huán)節(jié)，也是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵措施。

(1)循環(huán)功能支持　維持重要臟器的有效灌注以確保其功能，包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物、改善微循環(huán)藥物應(yīng)用等。

(2)呼吸功能支持　目的是維持正常的通氣和氧合，糾正缺氧和CO₂潴留，減少分流及死腔通氣。肺是MODS最常累及的臟器，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是最常見且最嚴(yán)重的后果，目前治療除去除病因外，主要原則有:液體管理策略，保持血漿膠體滲透壓處于正常水平、液體負(fù)平衡;機(jī)械通氣策略;血液凈化及體外循環(huán)氧合技術(shù)(extracorporeal　circulation membrane　oxygenation，ECMO);藥物治療，如肺泡表面活性物質(zhì)吸入、糖皮質(zhì)激素、前列腺素E₁、環(huán)氧化酶抑制劑等。

(3)腎替代治療　只有＜5%嚴(yán)重感染患者因伴有急性腎衰竭(ARF)需要腎替代治療(RRT)。但是嚴(yán)重感染伴有ARF患者的病死率＞50%。腎替代治療不僅可以清除血尿素氮，更著重于對腎功能以及個(gè)重要器官功能的支持。

(4)心臟功能支持　MODS時(shí)多種炎性介質(zhì)有抑制心肌收縮力、降低冠狀動(dòng)脈血流的作用，同時(shí)因持續(xù)性高代謝，心臟需維持較高輸出量，可出現(xiàn)收縮或舒張功能不全及心肌損害，因此心功能支持十分重要，主要藥物治療有擴(kuò)冠、減輕心臟前后負(fù)荷、改善心肌營養(yǎng)代謝、控制心律失常、使用正性肌力藥等，必要時(shí)行血液凈化、主動(dòng)脈球囊反搏(IPBP)、起搏及介入治療等。

(5)胃腸道功能支持　胃腸道是體內(nèi)最大的細(xì)菌庫、MODS的啟動(dòng)器官之一，其受累主要表現(xiàn)為腹脹或腹瀉、出血、腸麻痹、腸道菌群失調(diào)等。支持治療的目的是維持胃腸道正常結(jié)構(gòu)及功能以進(jìn)行營養(yǎng)支持、避免菌群移位，包括盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)，使用黏膜保護(hù)劑、抑酸劑、選擇性腸道去污劑(SDD)、胃腸道動(dòng)力藥、止血、中藥、內(nèi)鏡及手術(shù)治療等。

(6)腦保護(hù)　MODS累及腦主要見于心肺復(fù)蘇后、感染中毒性腦病等，腦保護(hù)治療目的為確保有效腦灌注、保護(hù)血腦屏障、阻斷缺血－再灌注損傷、改善微循環(huán)及腦細(xì)胞代謝、促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。具體措施包括亞低溫治療，自由基清除劑、抗凝、擴(kuò)容、脫水、溶栓、促醒、改善腦代謝等藥物的應(yīng)用，控制并發(fā)癥如癲癇。

(7)血液系統(tǒng)支持　包括糾正凝血及抗凝機(jī)制紊亂，補(bǔ)充造血原料、各種血液成分，促進(jìn)血細(xì)胞釋放等治療。

4．維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定　內(nèi)環(huán)境即細(xì)胞外液，其穩(wěn)定是機(jī)體維持正常生理功能的基本條件，MODS普遍存在不同程度的內(nèi)環(huán)境紊亂，既是MODS引發(fā)的不良后果，又是MODS持續(xù)進(jìn)展的原因之一，監(jiān)護(hù)并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，能延遲病情惡化，為進(jìn)一步治療提供機(jī)會(huì)。其措施包括:①維持正常膠體滲透壓、晶體滲透壓，監(jiān)測滲透壓間隙;②保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡;③保持供氧與耗氧平衡;④凝血與抗凝血平衡;⑤神經(jīng)內(nèi)分泌平衡;⑥腸道菌群平衡;⑦免疫功能平衡、炎癥與抗炎反應(yīng)平衡。

5．營養(yǎng)支持及免疫營養(yǎng)治療　MODS進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的目的除供給能量與營養(yǎng)底物、改善負(fù)氮平衡、維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能外，還通過添加某些特殊營養(yǎng)素的藥理作用實(shí)現(xiàn)糾正異常代謝方式、調(diào)節(jié)免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，即免疫營養(yǎng)作用。這些營養(yǎng)物質(zhì)包括谷氨酰胺、精氨酸、含硫氨基酸、甘氨酸、色氨酸、ω－3多不飽和脂肪酸、核苷酸、抗氧化維生素(ACE)、微量元素(鋅、硒)等。

在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂及臟器衰竭，應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持，如無禁忌證，途徑以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，制定個(gè)體化方案，監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)及相關(guān)不良反應(yīng)如高血糖，及時(shí)干預(yù)。

6．以ICU為主導(dǎo)的MODS治療體系　以ICU為主導(dǎo)的治療體系具備多種優(yōu)勢:①在ICU醫(yī)生的負(fù)責(zé)下，由相關(guān)科室組成多學(xué)科綜合治療小組，制定并隨時(shí)調(diào)整治療方案，突出治療的整體性、連續(xù)性;②提供整體全方位有創(chuàng)/無創(chuàng)監(jiān)護(hù)、及時(shí)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等，便于判斷病情變化;③隨時(shí)進(jìn)行生命體征及臟器功能支持;④進(jìn)行營養(yǎng)支持并監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài);⑤提供治療所需各種通道，如:動(dòng)脈置管、深靜脈置管、Swan－Ganz導(dǎo)管、空腸營養(yǎng)管等;⑥便于隨時(shí)床旁進(jìn)行微創(chuàng)、內(nèi)鏡甚至手術(shù)等治療;⑦減少院內(nèi)感染。

(葛慧青)