第5章　常見致命性急癥

第一節(jié)　胸　　痛

1.什么是胸痛

胸痛一般是由于胸部疾病引起，能引起胸痛的疾病非常多，大多數(shù)都屬于非常危急的病種，例如氣胸、急性心肌梗死、主動脈夾層等，需要立即得到醫(yī)生的救治，延遲將會危及生命。

2.胸痛的常見病因有哪些

（1）心源性胸痛：最常見的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死，即急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一種常見的心源性胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈。

（2）主動脈病變：最嚴重的是主動脈夾層，可以表現(xiàn)為劇烈的胸痛。近年來該病的發(fā)病率似乎在增高，可能與高血壓病、動脈硬化的發(fā)病率增高有關，另外，有關主動脈夾層檢查手段的進步也是該病報道增加的原因之一。306醫(yī)院急診科近3年內(nèi)確診的主動脈夾層病例近50例，年齡從30歲到70多歲，其中3例為女性，其余均為男性，90%病人有高血壓病。

（3）肺部疾?。悍谓M織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴重的肺動脈高壓等。

（4）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜等都可以引起胸痛。

（5）食管疾病：常見的有食管賁門失弛緩癥、反流性食管炎、食管下段黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）等，其中反流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失弛緩癥的胸痛早期常?？梢杂孟跛岣视途徑?，因此，這兩種疾病的癥狀有時容易與心絞痛相混淆。

（6）膈肌病變：食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛。

（7）胸壁組織的疾?。涸跇嫵尚乩钠つw、肌肉、肋骨、肋軟骨及分布在胸廓的肋間神經(jīng)出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等。乳腺疾病也可以引起同側胸痛。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，即病變局部常有明顯觸動或壓痛；反之，對于胸壁局部有壓痛的胸痛病人應該首先考慮胸壁組織的疾病。

（8）膈下臟器的疾病：膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。這些臟器的病變多數(shù)表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見情況下可以只表現(xiàn)為胸痛，此時容易造成誤診。筆者曾經(jīng)遇到一個老年男性病例，表現(xiàn)為陣發(fā)性的劇烈右胸痛，尤以夜間明顯，最后確診為胃、十二指腸多發(fā)潰瘍，經(jīng)過抑酸治療后胸痛未在發(fā)作。另外，結腸脾曲過長時，有些情況下也可以引起左側胸痛，臨床上稱為結腸脾曲綜合征。

（9）功能性胸痛：在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當?shù)谋壤?，常見的有心神?jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。

3.肺部疾患引起胸痛的有哪些

（1）肺炎：肺炎除胸痛癥狀外，還表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰。胸痛在深吸氣和咳嗽時加重。

（2）胸腔積液：少量胸腔積液可無明顯癥狀或僅有胸痛，并隨呼吸運動疼痛加劇。隨胸腔積液增多，胸悶氣急加劇，大量胸腔積液時，可出現(xiàn)呼吸困難和心悸，但胸痛緩解或消失。患者肺部聽診患側呼吸音低或消失、叩診呈濁音，結合胸部X線片、B超可明確診斷。

（3）肺栓塞：肺栓塞危及生命，栓子常來源于盆腔或下肢，如血栓破裂，沿血液循環(huán)進入肺動脈或其分支使該血管供血的部分肺臟供血中斷，肺梗死引起胸膜刺激癥狀，造成的胸痛類似胸膜炎，肺栓塞可造成驟然胸痛和氣短。

（4）氣胸：常突然發(fā)生胸痛，多局限于患側，呈針刺樣或刀割樣疼痛，時有向患側肩部放射，可伴不同程度胸悶、呼吸困難，其程度與患者發(fā)生氣胸前后的肺基礎疾病及肺儲備功能狀況、發(fā)生速度、肺壓縮程度和氣胸類型有關。胸痛在吸氣時加重。結合胸部X線片可鑒別。

（5）縱隔腫瘤：腫瘤良性、瘤體不大時多無癥狀，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)，瘤體增大時壓迫鄰近器官可出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短等。侵及肺時可有咳嗽咳痰，喉返神經(jīng)受累可有聲音嘶啞，氣管受壓可有吸氣困難為主的喘鳴，食管受壓可有下咽困難。胸部X線片、MRI、血管造影、超聲可輔助診斷。

4.消化道疾病引起胸痛的有哪些

（1）反流性食管炎：典型癥狀為胃灼熱、反流。胃酸反流到食管，會引起上腹部或者胸骨周圍不適，并在飯后或臥位時出現(xiàn)疼痛，這種疼痛可被抗酸劑所緩解。

（2）食管失弛緩綜合征：本病表現(xiàn)為咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛?？砂l(fā)生于任何年齡，但最常見于20～39歲的年齡組。若再經(jīng)食管吞鋇X線檢查，發(fā)現(xiàn)具有本病的典型征象，就可作出診斷。本病的胸痛為吞咽所誘發(fā)。鑒別不難。

（3）食管裂孔疝：可完全無癥狀，部分患者有胸骨后痛和反胃等表現(xiàn)，應根據(jù)上腹部或胸骨疼痛發(fā)作的時間、與進食及體位的關系、有無放射等判斷。主要靠X線檢查確診，常規(guī)胸部透視及胸部X線片注意心臟后方或心影兩側有無含氣的囊腔及氣液平面，吞鋇檢查時注意有無膈上疝囊和疝囊內(nèi)出現(xiàn)胃黏膜影，并觀察膈上食管胃環(huán)的出現(xiàn)。

（4）消化性潰瘍：潰瘍可由大量飲酒、長期使用NSAIDs、止痛藥如布洛芬和萘普生引起。服用阿司匹林時要提醒患者是否出現(xiàn)疼痛。潰瘍有時無明確病因，但一般由于進食而誘發(fā)，并常被抗酸藥所緩解。

5.神經(jīng)肌肉疾病引起胸痛的有哪些

（1）肋間神經(jīng)痛：本病疼痛常累及1～2個肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛。

（2）神經(jīng)病變：神經(jīng)病變包括病毒感染（尤以帶狀皰疹）、外傷或神經(jīng)受壓迫，通常源于神經(jīng)病變的胸痛發(fā)生會相當急速，局限于肋間部位，呈現(xiàn)燒灼、刀割或針刺的感覺，而且常會因遇冷、咳嗽以及深呼吸而加重。體格檢查時可沿著發(fā)炎神經(jīng)發(fā)現(xiàn)壓痛感，在帶狀皰疹時，皮膚表面可能出現(xiàn)皰疹。

（3）肌肉病變：肌肉病變包括拉傷、外傷、血腫、肌肉發(fā)炎等，通常源于肌肉病變的胸痛會因咳嗽、胸廓或者上臂的運動誘發(fā)痛感或使疼痛加劇，體格檢查時可壓觸到疼痛的部位。

（4）骨骼病變：包括骨折、外傷、骨髓炎或腫瘤等，通常源于骨骼病變的胸痛會極為嚴重持久，且會局限于病處。

6.精神性疾病引起胸痛的有哪些

此種胸痛多發(fā)生在較年輕的病人，尤其是中年女性?；颊叱ＴV胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持久（幾小時）的隱痛，患者常喜歡不時地吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛經(jīng)常與運動無關（非運動當時）、休息也無法使疼痛減輕，胸痛可能會繼續(xù)數(shù)小時或整天都在胸痛，而且病人除了胸痛之外還經(jīng)常會感到心悸、呼吸不暢感、胸口沉悶、胸口壓迫感、眩暈及四肢異常感等不舒服的癥狀。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不是疲勞的當時，做輕度體力活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛或胸悶。此類病人多呈焦慮、抑郁或緊張狀，就診時極力要求醫(yī)師相信其胸部疼痛是源于心臟。

7.發(fā)生胸痛，如何緊急處理

對急性胸痛病人，應盡快到醫(yī)院急診室就診，以快速排除最危險、最緊急的疾病，如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等；如果一時不能確診，應常規(guī)留院觀察病情演變，嚴防發(fā)生離院后猝死這類嚴重心臟事件。

如果既往有冠心病史，特別是疼痛伴有出汗，應該立即服用速效救心丸或硝酸甘油，靜臥，不要搬動，撥打120急救電話。

第二節(jié)　心　　慌

1.什么是心慌

心慌就是心悸，就是患者自覺心跳或伴心前區(qū)不適感，是由心動過速、過慢、心律不齊引起的。心悸是一個常見的癥狀，一般認為與心臟活動過度有關。健康人在情緒波動、精神緊張、受到驚嚇、體育鍛煉、重體力勞動、大量吸煙、過量飲酒、喝濃茶等?？砂l(fā)生心悸。引起病理性心悸的原因有心臟病、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、嚴重貧血、急性出血等。另外，神經(jīng)衰弱和心臟神經(jīng)官能癥患者也經(jīng)常出現(xiàn)心悸。

2.引起心慌的心律失常都有哪些

（1）期前收縮：又稱早搏，分為房性、交界性和室性期前收縮三種，是臨床上引起心悸最常見的原因。正常人中有相當一部分存在期前收縮，常在情緒激動、勞累、消化不良、過度吸煙、飲酒及飲用大量刺激性飲料后誘發(fā)，常以心悸而就診，心電圖檢查有時不易發(fā)現(xiàn)，動態(tài)心電圖檢查有助于診斷。器質(zhì)性心臟病患者較易出現(xiàn)期前收縮，多發(fā)生于運動后，且較多表現(xiàn)為頻發(fā)期前收縮，如頻發(fā)室性期前收縮形成二聯(lián)律、三聯(lián)律，或出現(xiàn)多源性及多形性期前收縮。

（2）心動過速：心動過速中常見的為陣發(fā)性心動過速，其特點為突然發(fā)作、突然中止，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天不等，心律一般為規(guī)則的、快速的，心率常在16～22/min。發(fā)作可由情緒激動、飽餐、疲勞等因素引起，亦可無明顯誘因。其癥狀輕重與發(fā)作時心室率的快慢及持續(xù)時間的長短、原發(fā)病的嚴重程度有關，輕者僅表現(xiàn)為心悸，重者還可出現(xiàn)煩躁、暈厥、心絞痛，甚至發(fā)生心力衰竭與休克。

陣發(fā)性心動過速包括室上性和室性兩種。前者常見于無器質(zhì)性心臟病者，用壓迫眼球或頸動脈竇的方法可使其中止發(fā)作；而后者多見于器質(zhì)性心臟病患者，且上述方法無效，但明確的診斷有賴于心電圖檢查。

另外，快速型心房顫動也較為常見，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病的基礎上。患者主要表現(xiàn)為明顯的心悸，可發(fā)生心力衰竭，聽診心律極不規(guī)則，第一心音強弱不一，脈搏短絀。心電圖表現(xiàn)為竇性P波消失，代之以形態(tài)不一、頻率不等的細小的鋸齒波，心室率極不規(guī)則。

（3）心動過緩：當心率過慢時也可以出現(xiàn)心悸，如病態(tài)竇房綜合征和高度房室傳導阻滯，診斷主要依靠心電圖檢查。

3.還有哪些可以引起心慌的疾病

（1）發(fā)熱：當患者體內(nèi)存在某種致病菌感染時，隨著體溫的升高，心率往往也相應增快，此時患者可出現(xiàn)心悸乏力等癥狀，但隨著感染的控制及體溫的回落，心悸可慢慢消失。這類心悸的出現(xiàn)并不代表心臟的異常，心電圖檢查除心率較快外，并無其他異常。

（2）貧血：各種原因所致的貧血，若紅細胞數(shù)目＜3×109/L、血紅蛋白在7g/L以下時，均可出現(xiàn)心悸。查體可見患者面色蒼白，呈貧血貌，心率增快，心音增強，心尖部及肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，亦可出現(xiàn)毛細血管搏動、水沖脈等周圍血管征。實驗室檢查示紅細胞、血紅蛋白明顯降低。

（3）甲狀腺功能亢進：甲狀腺功能亢進的患者由于基礎代謝率增高和交感神經(jīng)功能亢進，常常出現(xiàn)心率加快、心搏增強，且期前收縮和心房顫動也易出現(xiàn)，因而患者常感心悸，許多患者往往以心悸而就診。體格檢查可發(fā)現(xiàn)患者有突眼征、甲狀腺腫大，有震顫和雜音，第一心音亢進及心動過速等，本病診斷即可成立。另外，臨床上還有一部分患者甲狀腺功能亢進的癥狀和體征均不明顯，而僅表現(xiàn)為反復發(fā)作的心動過速和心房顫動，此時應進一步測定患者血清甲狀腺素或基礎代謝率，以免漏診。

（4）低血糖癥：低血糖癥中大多數(shù)為功能性，女性多見，少部分為糖尿病患者應用大量胰島素后?；颊弑憩F(xiàn)為面色蒼白、心悸、多汗、煩躁等，查體發(fā)現(xiàn)心率增快、血壓偏低，此時抽血測定血糖低于正常，進食后很快癥狀消失。本病常反復發(fā)作，每次持續(xù)15～20min，多發(fā)生于餐后2～4h。診斷根據(jù)典型的癥狀，結合血糖測定及進食或靜脈注射葡萄糖后很快恢復而確診。

（5）嗜鉻細胞瘤：本病主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，收縮壓往往很高，常達26.6～4kPa（2～3mmHg），發(fā)作時突然出現(xiàn)頭痛、心悸、惡心、嘔吐、大汗、四肢冰冷等，嚴重者可發(fā)生急性左心衰竭或腦血管意外。表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓者，一般能早期想到本病的可能，如為持續(xù)性血壓升高者，須注意和原發(fā)性高血壓相鑒別。若有惡寒、多汗、心悸、心動過速、煩躁、消瘦、直立性低血壓等表現(xiàn)時，尤其是發(fā)生于兒童和青年人時，更應考慮到本病，可進一步測定血、尿兒茶酚胺，必要時可進行腎上腺CT掃描以協(xié)助診斷。

（6）器質(zhì)性心臟?。焊鞣N器質(zhì)性心臟病，如風濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病及某些先天性心臟病等疾病的患者，在出現(xiàn)心臟擴大、心力衰竭之后，均可出現(xiàn)心悸。

（7）心臟神經(jīng)官能癥：心臟神經(jīng)官能癥也叫做心血管神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性血循環(huán)衰弱癥、焦慮性神經(jīng)官能癥等，是以心血管、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?；颊邿o論從臨床上還是病理上均無器質(zhì)性病變，屬于功能性病變，但往往臨床癥狀較多。本病多發(fā)生于青年女性，年齡在20～40歲，常有心悸、胸悶、呼吸困難、心前區(qū)針刺樣疼痛，以及頭疼、失眠、注意力不集中、緊張、四肢麻木等多種表現(xiàn)。體格檢查可見心率增快、呼吸加快、心音有力，有時可有脈壓增大、水沖脈、槍擊音等表現(xiàn)。心電圖檢查可見竇性心動過速、過早搏動或非特異性ST段及T波的變化。X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

本病是臨床上引起心悸的常見原因之一，由于心電圖上有時可出現(xiàn)類似心肌缺血的變化，易誤診為病毒性心肌炎和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。簡單的鑒別診斷方法為普萘洛爾試驗，陽性者支持本病的診斷。另外，病毒性心肌炎患者發(fā)病前2～4周有一個明顯的上呼吸道感染病史，發(fā)病4周內(nèi)血清病毒抗體滴度往往增高4倍以上，心內(nèi)膜活檢可發(fā)現(xiàn)心肌的炎性改變；而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者一般年齡較大，多在5歲以上，心前區(qū)疼痛呈壓榨樣，或為壓迫感，持續(xù)時間多在15min之內(nèi)，合服硝酸甘油可緩解。

4.有心悸的表現(xiàn)是不是都需要急診就醫(yī)

不是所有的心悸都需要就醫(yī)，它可以是正常的生理變化，如運動時，情緒激動時，吸煙，過度勞累，飲酒后，冷熱刺激等都可以導致心悸，但可以在較短的時間內(nèi)恢復，可以不需急診治療。

5.哪種情況下的心悸必須急診就醫(yī)治療

短時間內(nèi)心悸不能改善和（或）反復發(fā)作的心悸，尤其有高血壓，糖尿病，冠心病等慢性基礎性疾病的患者，如出現(xiàn)心悸癥狀，最好及早就醫(yī)治療。

6.出現(xiàn)心悸后家庭應如何面對

首先臥床休息，穩(wěn)定情緒，家中有氧氣的可以予吸氧治療，同時檢測自己的血壓，脈搏等，如癥狀不緩解，應及時呼叫急救系統(tǒng)盡早轉到醫(yī)院治療。

第三節(jié)　昏　　迷

1.什么是昏迷

昏迷是最嚴重的意識障礙，即意識完全喪失，系由于彌漫性大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結構的損害或功能抑制所致。臨床表現(xiàn)為意識喪失，運動、感覺和反射障礙，各種刺激不能喚醒。意識障礙依其程度分為意識模糊、嗜睡、昏睡及昏迷。病人腦功能全部喪失而處于自主神經(jīng)狀態(tài)時稱不可逆昏迷（植物狀態(tài)）。

2.昏迷產(chǎn)生的常見病因

昏迷產(chǎn)生的原因多種多樣，可歸納為顱內(nèi)和顱外（感染與非感染）兩大類，彌漫性和局限性兩個類型，并有急性、慢性之分。

（1）顱內(nèi)感染性疾患

①彌漫性：各種病毒性腦炎、細菌性腦膜炎。

②局限性：幕上、幕下腦膿腫，腦結核球，腦寄生蟲囊腫，肉芽腫等占位病變晚期。

（2）顱內(nèi)非感染性疾患

①彌漫性：腦水腫、癲癇持續(xù)狀態(tài)。

②局限性：顱內(nèi)腫瘤、產(chǎn)傷、顱內(nèi)創(chuàng)傷出血、腦栓塞、腦血栓形成。

（3）顱外感染性疾患：全身性感染（如敗血癥、中毒性菌痢）所致中毒性腦病。

（4）顱外非感染性疾患：食物、藥物、農(nóng)藥、毒鼠藥或酒精中毒，休克，心肺驟停，心力衰竭，心源性腦缺血綜合征，窒息，溺水，溺糞，一氧化碳中毒，肺性腦病，水、電解質(zhì)紊亂，如水中毒，血管升壓素不適當分泌綜合征（ISADH），低鈉血癥，高鈉血癥，酸中毒，代謝性腦病，日射病，高血壓腦病，中樞神經(jīng)白血病，癌腫腦轉移等。

3.引起昏迷的疾病

（1）感染中毒性腦?。涸趪乐丶毙詡魅静。ㄈ绨偃湛?、白喉、傷寒、菌痢、瘧疾等）和感染性疾?。ㄈ绶窝住⊙Y等）的極期和恢復早期。

（2）肝性腦病：重型病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝壞死、藥物性肝損害以及肝脂肪變性等所致肝衰竭，經(jīng)常出現(xiàn)肝性腦病。

（3）腎性腦?。杭毙阅I衰竭和尿毒癥時，由于代謝障礙，易發(fā)生氮質(zhì)血癥，鈉水潴留，低鈉血癥，低氯血癥，低鈣血癥，高鉀、鎂、磷血癥，代謝性酸中毒以及腎性高血壓。臨床有腦水腫、腦病表現(xiàn)，呼吸呈氨臭味。

（4）肺性腦?。悍尾考不挤涡牟r可因缺氧、二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒，致出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，晚期發(fā)生昏迷、肌陣攣、撲翼樣震顫。

（5）低血糖昏迷：腦組織內(nèi)僅儲有2g葡萄糖，葡萄糖是腦組織獲能的主要來源，主要來自血糖。當血糖降至2.8mmol/L（50mg/dl）以下時，開始出現(xiàn)意識障礙，當?shù)椭?mmol/L（18mg/dl）以下時，腦功能完全喪失，甚至造成不可逆腦損害。

（6）高血壓腦?。寒斞獕貉杆偕?60～180mmHg以上，腦血管自動調(diào)節(jié)失控，不能維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)，致腦血流量和顱內(nèi)壓增加，繼發(fā)腦水腫，形成高血壓腦病。病人出現(xiàn)視力障礙（如視力模糊、暫時失明）、驚厥、昏迷及其他顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。

（7）急性酒精中毒：早期常有言語增多、喜怒無常、行為異常等興奮癥狀，但亦可無。小腦受累可有步態(tài)蹣跚、共濟失調(diào)。后期病人進入昏睡期，呼吸變慢，面色由紅轉白，皮膚冷濕，口唇發(fā)紺，嘔吐，瞳孔擴大。嚴重者體溫和血壓下降，大小便失禁，并可出現(xiàn)肺水腫和深昏迷，最后可因延髓麻痹，中樞性呼吸循環(huán)衰竭致死或遺留后遺癥。

（8）顱腦損傷：顱腦創(chuàng)傷可使顱內(nèi)出血、形成血腫，并常于2～3d引起繼發(fā)性腦水腫，因而引起急性顱內(nèi)占位表現(xiàn)和顱內(nèi)高壓，易腦疝致死。有的病人可以顯示為腦震蕩癥狀，腦震蕩為暫時性廣泛性腦組織的功能性障礙，而無明顯器質(zhì)性病變。受傷后迅速出現(xiàn)短暫（＜30min）輕度意識障礙，甚至昏迷，同時還可有面色蒼白，冷汗、肌肉松弛、生理反射暫時消失等“腦性休克”表現(xiàn)；但無神經(jīng)定位體征，腦脊液正常，不含紅細胞。傷后神志逐漸清醒，上述癥狀也隨之消失，但有近事逆行性遺忘。少數(shù)年長兒可有一段時間的頭暈、頭痛、心悸、耳鳴、多汗、失眠、記憶力減退、情緒不穩(wěn)等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，一般稱為頭傷后綜合征或頭傷后神經(jīng)癥。

（9）腦出血：原發(fā)性高血壓，腦創(chuàng)傷、產(chǎn)傷、窒息、出血凝血性疾病等，均可發(fā)生腦實質(zhì)內(nèi)出血。有資料顯示：相當一部分的高血壓患者死于腦出血。

（10）心源性昏迷：多見于急性心肌梗死、惡性心律失常、心臟破裂、心包填塞等。

4.發(fā)生昏迷后的緊急處理

立即在通風環(huán)境中放平患者，迅速撥打120急救電話，等待期間注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律，注意有無脈搏、大汗，肢體是否抽搐，是否有便失禁。注意搜集第一手資料，以便提供給到達現(xiàn)場的醫(yī)生，便于快速診斷清楚發(fā)病原因。如果沒有呼吸，應立即開始心肺復蘇，直到醫(yī)生到達。

第四節(jié)　黑暈厥

1.什么是黑矇暈厥

沒有任何原因而突然發(fā)生的眼前發(fā)黑，或短暫的意識喪失，摔倒在地，稱為黑矇暈厥。這種情況多數(shù)是心源性所致，且多數(shù)是惡性心律失常，當然，也不能除外其他原因，如腦源性。

2.黑矇暈厥的原因

心源性和腦源性較為常見，亦可見于頸動脈竇敏感，頸椎病。

3.心源性黑矇暈厥的情況有哪些

突然發(fā)生的心律失常，較常見的原因有室性心動過速、室性纖維顫動、心率過緩。

4.神經(jīng)系統(tǒng)性的暈厥黑矇的情況

如短暫性腦缺血發(fā)作（因為腦血管突然發(fā)生短暫的閉塞，導致了腦血供停止）。

第五節(jié)　眩　　暈

1.什么是眩暈

眩暈是空間定位錯覺引起的自身或周圍物體的運動幻覺。它是一種主觀感覺障礙，通常無意識障礙。病人有周圍景物式或自身旋轉感，稱為旋轉性眩暈或真性眩暈；若病人只有頭暈、頭重腳輕，搖晃浮沉感，而無旋轉感，則稱為假性眩暈。正常人體經(jīng)常處于運動之中，保持身體的平衡需要健全的神經(jīng)調(diào)控。處界的感覺刺激傳入小腦和皮質(zhì)下中樞，產(chǎn)生不自主的協(xié)調(diào)反射；感覺刺激還可由皮層下中樞上傳至大腦皮質(zhì)，使人體能有意識地保持平衡。視覺感受系統(tǒng)、肌肉關節(jié)的本體感受系統(tǒng)和前庭感受系統(tǒng)是人體平衡調(diào)控反射的三個主要傳入路徑，合稱為“平衡三聯(lián)”。無論是平衡三聯(lián)的反射路徑障礙，還是小腦及皮層下中樞病變，以及大腦皮質(zhì)的功能紊亂，都可引起人體平衡失調(diào)及產(chǎn)生眩暈，而內(nèi)耳前庭系統(tǒng)病變則是產(chǎn)生眩暈的主要原因。由于平衡三聯(lián)還通過網(wǎng)狀結構與腦干中的內(nèi)臟運動中樞有聯(lián)系，因而在眩暈時常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、心動過緩和血壓降低等一系列內(nèi)臟神經(jīng)反應的癥狀。

2.引起眩暈的常見病因

由于內(nèi)耳前庭系統(tǒng)疾病是產(chǎn)生眩暈的主要原因，所以眩暈在分類上分為前庭系統(tǒng)眩暈和非前庭系統(tǒng)眩暈兩大類；前者進一步分為周圍性前庭眩暈和中樞性前庭眩暈。常見的各種眩暈特點如下：

（1）耳源性眩暈：系指前庭迷路感受異常引起的眩暈。當發(fā)生迷路積水（梅尼埃綜合征）、暈動病（暈舟車?。?、迷路炎、迷路出血或中毒、前庭神經(jīng)炎或損害，中耳感染等都可引起體位平衡障礙，發(fā)生眩暈。由于前庭核通過內(nèi)側束與動眼神經(jīng)核之間有密切聯(lián)系，因此，當前庭器受到病理性刺激時，常發(fā)生眼球震顫。耳源性眩暈的主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、聽力減退及耳鳴，重癥常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等迷走神經(jīng)刺激現(xiàn)象，可發(fā)生水平性或水平兼旋轉性眼球震顫。一次發(fā)作的時間較短，病人常感物體旋轉或自身旋轉，行走中可出現(xiàn)偏斜或傾倒，發(fā)作中神志清醒。

（2）中毒性眩暈：常見耳毒性藥物有鏈霉素、卡那霉素、新霉素、異煙肼、奎寧、水楊酸類藥、有機磷、汞、鋁、乙醇、煙草等中毒。主要損害內(nèi)耳聽神經(jīng)末梢，前庭器官中毒引起眩暈，如耳蝸神經(jīng)亦受損則發(fā)生雙側感音性耳鳴。

（3）頸性眩暈（椎動脈壓迫綜合征）：大多由于頸椎肥大性骨質(zhì)增生引起，造成腦基底動脈供血不足。眩暈發(fā)作常與頭頸轉動有關。固定患者頭部，使其身體左、右轉動，可立即誘發(fā)眩暈，常伴有復視、火花或暫時性視野短缺。如進行X線檢查，則顯示頸椎有骨質(zhì)增生。

（4）小腦疾?。嚎梢娪隍静肯露思靶∪~小結部腫瘤和小腦后下動脈血栓形成。多表現(xiàn)為平衡失調(diào)，輕度眩暈、醉酒樣步態(tài)，眼球震顫常不明顯。小腦后下動脈血栓形成常驟然發(fā)生嚴重的眩暈，上、下肢共濟失調(diào)，多無神志不清，可有眼球震顫、言語不清及吞咽困難。

（5）大腦疾?。喝绨d癇發(fā)作的眩暈先兆、偏頭痛發(fā)作、腦血管硬化和腦瘤的顱內(nèi)高壓等。此類眩暈常根據(jù)其原發(fā)病進行診斷。

（6）眼源性眩暈：如眼肌麻痹產(chǎn)生復視，注意快速行駛的車輛或站立于懸崖等，引起頭暈眼花及眩暈。

（7）自主神經(jīng)官能癥：頭暈、眼花、耳鳴、惡心、心慌、失眠、多夢等各式各樣的神經(jīng)衰弱癥狀，頭暈不是真正的眩暈。

3.有哪些常見疾病可以引起眩暈

（1）原發(fā)性高血壓：高血壓所致的眩暈多數(shù)是由于情緒變化、精神緊張或受精神刺激等因素的影響，使血壓產(chǎn)生波動而引起的。也有的是濫用降壓藥，使血壓突然大幅下降，發(fā)生眩暈。

（2）低血壓癥：低血壓眩暈也是非常多見的，特別是年輕人，容易反復發(fā)作。姿勢性低血壓眩暈則多見于中老年人，在起立或起床時突然眩暈，旋即消失，再做同樣動作時又覺眩暈。

（3）動脈硬化癥：動脈硬化造成腦血栓附著可誘發(fā)腦缺血發(fā)作。這種腦缺血如果來自頸內(nèi)動脈，就可出現(xiàn)浮動性眩暈和眼前發(fā)黑。

（4）腦瘤：發(fā)生在中樞前庭系的小腦、腦干易發(fā)生旋轉性眩暈。腦瘤引起的眩暈一方面是由于顱內(nèi)壓增高，另一方面則是由于腦瘤的壓迫而致血液循環(huán)障礙，使前庭神經(jīng)核區(qū)及其通路直接或間接受損而造成眩暈。

（5）腦血栓：輕度的腦血栓可引起眩暈。這是因為動脈硬化造成動脈管腔內(nèi)膜病變出現(xiàn)狹窄后，其遠端部分仍可通過自動調(diào)節(jié)，使血管阻力減低，并建立側支循環(huán)而維持“正?！钡难髁?，暫時不使腦血栓形成。但是患者仍可出現(xiàn)頭暈或眩暈，一側肢體麻木或無力等癥狀。

（6）貧血：貧血容易引起腦缺氧而出現(xiàn)眩暈，惡性貧血眩暈尤為明顯，患者可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧，導致神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性變化。因此，患者的運動或位置感及下肢震動感均可喪失，眩暈加重。

（7）甲狀腺功能減退：本病患者血壓低、心臟輸出血量減少、血流遲緩而致前庭系缺氧出現(xiàn)眩暈。此外，新陳代謝較低，血中乳酸聚集波及內(nèi)耳，也可引起眩暈。

（8）運動不足：有些人平時缺乏鍛煉、心肺功能較弱，如果突然劇烈運動，可出現(xiàn)頭暈。運動時間過長，體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)耗損過多，血糖濃度降低，或者劇烈運動時，呼吸加快體內(nèi)氧氣供應不足也易產(chǎn)生眩暈。

（9）內(nèi)耳疾?。憾葱匝灣Ｒ娬哂忻纺岚＞C合征，迷路炎、前庭神經(jīng)炎等。

4.發(fā)生眩暈時的緊急處理

（1）對于梅尼埃病，急性發(fā)作期應臥床休息。東莨菪堿0.6mg口服或肌注，4～6h/次，可以減輕胃腸道癥狀；倍他司汀4～8mg，每日3次，能改善內(nèi)耳血液循環(huán)，對解除迷路積水有作用；美克洛嗪25mg，每日3～4次，可抑制前庭系統(tǒng)，減輕癥狀，地西泮2～5mg口服，6～8h/次，以解除焦慮。發(fā)作次數(shù)頻繁，癥狀嚴重，藥物治療無效者可考慮手術破壞迷路或切斷前庭神經(jīng)。

（2）對于其他類型的眩暈，在醫(yī)生指導下進行病因治療以及對癥治療。同時，患者應保持心情舒暢；消除患者緊張情緒及顧慮。發(fā)作時應臥床休息，室內(nèi)宜安靜，空氣要通暢，光線盡量暗些。避免刺激性食物及煙酒，飲食宜少鹽。發(fā)作間歇期不宜單獨外出，以防事故發(fā)生。

5.出現(xiàn)眩暈后家庭成員的應對

家庭成員應幫助患者臥床休息，防止患者摔倒，避免嘔吐后窒息的發(fā)生，必要時呼叫120或999急救系統(tǒng)。

第六節(jié)　咯　　血

1.咯血的定義

咯血是指喉部和喉部以下的呼吸道，包括氣管、支氣管和肺臟的出血，血可與痰混在一起或僅血液，經(jīng)口腔咯出?？┭c鼻出血、口腔出血及嘔血等相鑒別。

2.引起咯血的常見疾病

主要有：支氣管疾病，常見的有支氣管擴張、肺癌；肺部疾病，如肺結核、肺炎等；心血管病，如左心衰竭、肺水腫、肺梗死等；血液病，如白血病、血小板減少癥等；間質(zhì)性肺疾病。

（1）支氣管擴張癥：幼年時患麻疹、百日咳、支氣管肺炎等，此后有長期咳嗽、咳痰史，痰量較多，每天可達數(shù)百毫升；間斷呈膿性痰，痰液靜置后有分層現(xiàn)象（上層為泡沫、中層為漿液膿性、下層為壞死組織）。約10%的病人平時無癥狀，咯血為其唯一癥狀（干性支氣管擴張）。

（2）肺結核：除咯血外，可有結核中毒癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲缺乏，痰中帶血，肺尖可聞及濕啰音。X線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結核病灶部位，痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診斷，必要且具備條件時可進行結核菌培養(yǎng)。

（3）支氣管肺癌：多見于45歲以上，男性多于女性，多為長期大量吸煙者。多表現(xiàn)為痰中帶血，量不多但常反復出現(xiàn)，常伴胸痛，可有局限性哮鳴音，有杵狀指（趾）。

（4）慢性支氣管炎：多有長期吸煙史和多年慢性咳嗽、咳痰史，常在冬季發(fā)作或加劇。一般為小量咯血，咯血常與感染加重有關，經(jīng)抗感染治療后隨咳喘等癥狀好轉而自行停止。

（5）支氣管內(nèi)膜結核：多發(fā)生在青壯年，長期咳嗽、咳痰，少量咯血，伴低熱、盜汗、消瘦。

（6）肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表現(xiàn)為鐵銹色痰，伴高熱、病變累及胸膜時可有胸膜性胸痛，局部叩診呈濁音或肺實變體征，聽診可聞及濕啰音。血常規(guī)檢查白細胞升高，X線胸片可見炎性病灶?？咕幬镏委煻嘤行А４送?，克雷伯桿菌肺炎典型患者的痰為磚紅色膠凍樣。

（7）肺梗死除咯血外，常有胸痛、突發(fā)性呼吸困難，咯血常出現(xiàn)于胸痛和呼吸困難之后。常有下肢深靜脈血栓，心電圖、超聲心動圖、動脈血氣分析、D-二聚體、胸部增強CT等檢查有助于診斷。

（8）肺膿腫：高熱，大量膿臭痰，白細胞升高，慢性病人有杵狀指（趾），X線胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段，有液平面，周圍有炎性浸潤。

（9）支氣管肺囊腫：繼發(fā)感染時出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線及CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū)，其壁較薄，界限清楚，密度均勻。

（10）肺塵埃沉著?。侯B固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線示兩肺中下野散在結節(jié)影，診斷主要靠職業(yè)史。

（11）肺出血-腎炎綜合征：常見于中年男性，反復咯血伴呼吸困難，繼之出現(xiàn)蛋白尿、血尿，X線胸片示雙肺小結節(jié)影或斑片狀陰影，以中下肺居多。血清抗基膜抗體陽性或腎活檢可明確診斷。

（12）月經(jīng)性咯血：常于月經(jīng)前2～3d咯血，月經(jīng)期過后停止，并反復發(fā)生。

（13）免疫系統(tǒng)疾病引起肺損傷、咯血伴長期發(fā)熱、關節(jié)損害、皮膚黏膜損害、多臟器受累、肺部陰影及抗菌藥治療無效時，需考慮免疫系統(tǒng)疾病可能。

3.發(fā)生咯血時的緊急處理

除了應該盡快送患者到醫(yī)院以外，當醫(yī)生未到達現(xiàn)場時，患者要安靜休息，避免緊張，并適當予止血等對癥治療?？┭枯^多時，有條件的應定時測量血壓、脈搏、呼吸，盡可能取患側臥位；鼓勵患者輕微咳嗽，將血液及時咯出，以免滯留于呼吸道；須注意患者突感胸悶難忍，煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺，咯血突然中止，呼吸困難，意識喪失等早期窒息癥狀的發(fā)現(xiàn)，做好搶救的準備。大咯血窒息時，應立即足高頭低位、拍背做體位引流保持呼吸道暢通；用開口器打開口腔，將舌拉出，迅速清除口腔及咽喉部積血，盡量倒出積血。

第七節(jié)　嘔　　血

1.什么是嘔血

嘔血是指患者嘔吐血液，由于上消化道（食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術后的空腸、胰腺、膽道）急性出血所致。但也可見于某些全身性疾病。在確定嘔血之前，必須排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。

2.引起嘔血的常見病因

嘔血的病因雖多，但主要的三大病因是：①消化性潰瘍；②食管或胃底靜脈曲張破裂出血；③急性胃黏膜出血。

（1）食管疾病：食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管裂孔疝、食管外傷等。食管靜脈曲張破裂出血常最嚴重。食管異物（如魚骨）刺穿主動脈可引起致命的出血。

（2）胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、應激性潰瘍、胃癌、胃黏膜脫垂癥、胃動脈硬化等。出血常以十二指腸球部潰瘍較重，應激性潰瘍、胃癌與胃動脈硬化的出血也較嚴重。

（3）肝膽道疾病：肝硬化、食管與胃底靜脈曲張破裂、急性出血性膽管炎、壺腹癌等。

（4）胰腺疾?。阂认侔?/p>

3.發(fā)生嘔血該怎么緊急處理

（1）絕對臥床休息，取平臥位，或將雙下肢抬高30°。

（2）如有劇烈惡心、嘔吐時，應進流質(zhì)飲食；頻繁嘔吐或食管靜脈曲張破裂出血者，可暫禁食。

（3）病人煩躁不安、情緒緊張時，可給予鎮(zhèn)靜藥，如地西泮5～10mg肌內(nèi)注射或口服，對止血有效。

（4）保持呼吸道通暢，防止嘔血時吸入氣管內(nèi)發(fā)生窒息。

（5）口服止血藥物，如云南白藥0.3～0.6g，每日3次，口服。

第八節(jié)　腹　　痛

1.什么是腹痛

急性腹痛病醫(yī)學上稱為急腹癥，是一種常見病。它是以急性腹痛為突出表現(xiàn)的需要緊急處理的腹部疾病的總稱。腹痛是人體受到環(huán)境中有關物理、化學、生物、機械或上述混合因素刺激作用后，所引起的保護性和具有防御反應的信號。腹痛雖可引起病人不同程度的痛苦，但如果沒有腹痛這個發(fā)生疾病的信號來提醒病人的注意，就不能獲得及時和應有的合理的治療，任憑疾病發(fā)展，其后果是不堪設想的。

總的來說，急腹癥可分成內(nèi)科急腹癥和外科急腹癥兩大類，前者一般不需手術處理，而后者大多要用手術來進行治療。

2.引起腹痛的常見疾病

（1）外科急腹癥

①腹腔內(nèi)器官局限性炎癥性疾病：病變首先發(fā)生在器官內(nèi)部，常見的疾病有急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性憩室炎和急性輸卵管炎等。其臨床特點為逐漸起病，由輕到重，由局部向周圍擴大。疼痛常開始在上、中腹部，最后固定在病變所在部位，即所謂的轉移性腹痛。腹痛固定后，局部具有壓痛和肌緊張。病變局限化后，可形成炎癥性腫塊或膿腫，擴散可由局限性腹膜炎發(fā)展成彌漫性腹膜炎。全身感染癥狀由輕到重。

②腹腔內(nèi)器官突然破裂：腹痛突然發(fā)生在病變部位，以后可逐漸或迅速擴展至全腹，常引起局限性或彌漫性腹膜炎。常見的疾病有消化性潰瘍穿孔、膽囊病變穿孔、急性闌尾炎或憩室炎穿孔、肝膿腫穿孔、腸傷寒穿孔、外傷性胃腸道破裂、外傷性或病理性肝、脾破裂等。感染癥狀出現(xiàn)早。

③腹內(nèi)大出血的疾病：常見于肝、脾破裂，輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)等。發(fā)病突然，疼痛開始于病變部位，可向全腹擴散，腹膜刺激征較輕，感染的全身癥狀不明顯。常出現(xiàn)急性出血的全身癥狀，嚴重者可發(fā)展為出血性休克。

④腹腔內(nèi)空腔器官的單純性梗阻：常見于膽系結石和蛔蟲癥、泌尿系結石、粘連性和早期腸扭轉、腸阻塞等。本類疾病發(fā)病突然，常出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，全身變化輕。非手術療法?？删徑饣蛑斡?。

⑤腹內(nèi)器官急性血循環(huán)障礙性疾?。罕绢惣膊“l(fā)病突然或漸進性，呈持續(xù)性疼痛，也可伴有陣發(fā)性疼痛。常見于各型絞窄性腸梗、腸系膜血管栓塞或血栓形成所導致的缺血性腸梗阻?；疾∑鞴賶乃篮罂沙霈F(xiàn)腹膜刺激征和血便等臨床表現(xiàn)。

（2）內(nèi)科急腹癥

①臨床特點：腹痛呈間斷性、游走性和不規(guī)則性，缺乏明確的腹痛定位。腹痛一般不超過3～6h，或＞6h漸趨好轉，或＞72h未見病情惡化。全腹痛、病程長而全身情況無明顯惡化。先有發(fā)熱、頭痛、胸痛或腹瀉，后有腹痛。腹痛喜按，腹部無明顯陽性體征。

②腹腔外病變器官的臨床表現(xiàn)：呼吸急促，有心、肺等器質(zhì)性病變體征。腹腔外器官疾病的體征逐漸明顯。

③輔助檢查的發(fā)現(xiàn)：X線檢查發(fā)現(xiàn)胸膜、肺、心或心包征象。心電圖有明顯的改變。B超、CT等可發(fā)現(xiàn)有關病變器官的征象。

（3）婦科急腹癥

腹痛常起始于或局限于中下腹部，向會陰部放射，可發(fā)展至全腹。腹痛常與月經(jīng)、陰道出血或分娩等有密切關系。

（4）兒科急腹癥

①年齡特征：新生兒或嬰兒先天性畸形多見，2歲以內(nèi)的幼兒腸套疊多見，幼兒、兒童及少年腸道或膽道蛔蟲癥多見。

②輕的局部病變可引起明顯的全身反應。

③頑固性腹脹，反復嘔吐，陣發(fā)性哭鬧。

④有下列情況之一者：出生后2～3d無胎糞排出，新生兒持續(xù)性或進行性嘔吐，新生兒嘔吐伴上腹部或全腹膨脹，嬰幼兒陣發(fā)性哭鬧伴有腹部腫塊及血糞。

3.發(fā)生腹痛該怎么緊急處理

腹痛具有下列情況之一者應考慮為外科急腹癥：腹痛為首發(fā)和重要癥狀，伴消化系統(tǒng)反應和明顯的腹部體征者。持續(xù)數(shù)小時以上的局限性腹痛無緩解征象者。出現(xiàn)持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重者。腹痛伴有進行性脈搏加快、體溫和白細胞不斷增高或無下降傾向者。腹痛拒按，有腹膜刺激征者。出現(xiàn)異常腸鳴音或停止排糞排氣者。伴有血糞或糞性嘔吐物者。腹膜刺激明顯，有擴大傾向。腹部外傷有下列情況之一者開放性腹部外傷。閉合性腹部外傷出現(xiàn)惡心、嘔吐、血糞或血尿，胃管吸引、導尿、肛診或陰道內(nèi)診等檢查證實有出血，伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破裂等，伴進行性發(fā)熱、腹痛、嘔吐或休克，胸腹部交界處損傷有肝脾破裂的可能，伴有明顯的腎區(qū)疼痛應考慮腎損傷。具有外科急腹癥情況的病人，絕大多數(shù)需要外科手術處理。當病人在診斷未明確前也忌用強效止痛藥。