第四章　肺部查體

第一節(jié)　胸部的體表標(biāo)志

胸部指頸部以下和腹部以上區(qū)域。胸部的組織和器官主要包括胸壁、胸廓、胸膜及胸膜腔、乳房、氣管、支氣管、肺臟、心臟、血管、淋巴結(jié)、食管、縱隔及膈肌等。胸部檢查順序?yàn)榍靶夭?、?cè)胸部、后胸部（背部）。按視診、觸診、叩診、聽診依次進(jìn)行。檢查的重點(diǎn)是肺和心臟。

胸廓的自然標(biāo)記及命名的劃線能標(biāo)明、記載內(nèi)部結(jié)構(gòu)和病變的部位、位置，具有重要的臨床意義。

一、骨骼標(biāo)志

（一）胸部的標(biāo)志及標(biāo)志線

1.胸骨（sternum），位于胸廓前正中，連接兩側(cè)肋骨和鎖骨，分為胸骨柄、胸骨體、劍突三部分。

（1）胸骨柄（manubrium sterni）：位于胸骨的上部，外形略呈六角形。胸骨柄上緣中部為頸靜脈切跡，在成人約平第二胸椎下方的椎間盤，上緣兩外側(cè)的卵圓形關(guān)節(jié)面，稱為鎖骨切跡，與鎖骨的胸骨端相連接，下緣與胸骨體相連。

（2）胸骨體（corpus sterni）：胸骨的中間部分，其上緣與胸骨柄相接，下緣與劍突相結(jié)合。胸骨體下部的兩側(cè)與第7～10肋軟骨連接。

（3）劍突（xiphoid process）：為胸骨體下端的突出部分，呈三角形，其底部與胸骨體相連。

2.胸骨角（sternal angle）：又稱Louis角。由胸骨柄和胸骨體連接處稍向前方突起而成。胸骨角的部位標(biāo)志著氣管的分叉處、主動脈弓的上緣及第四胸椎的高度。胸骨角與第二肋軟骨相連，為計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。

3.肋間隙（intercostal space）：兩肋骨之間的空隙。前胸壁的水平位置常用肋骨或者肋間隙表示，第一、二肋骨之間的間隙為第一肋間隙，以此類推。

（二）背部骨性標(biāo)志

1.脊椎棘突（processus spinosus）。后正中線上每個椎骨間后方的骨性突起。是后正中線的標(biāo)志。位于頸根部的第7頸椎棘突最為突出，其下即為胸椎的起點(diǎn)，常用此處作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。

2.肋骨（rib）。共12對。十二對肋骨在背部與胸椎相連接，第1～10肋骨在胸前部與肋軟骨相連，肋軟骨再與胸骨相連，構(gòu)成胸廓的骨性支架。第11、12肋為浮肋。

3.肩胛骨（scapula）。脊柱兩側(cè)的三角形扁骨。位于后胸壁第2～8肋骨之間。分為肩胛體、肩胛岡和肩胛角。沿肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣向下，其終止處為肩胛角。當(dāng)被檢查者取直立位兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角相等于7～8肋間水平或相等于第8胸椎水平，為背部檢查的重要標(biāo)志。

4.肋脊角（costalspinal angle）。為第十二肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。其前為腎和輸尿管所在的區(qū)域。

二、胸部體表垂直線標(biāo)志

1.前正中線（anterior midline），即胸骨中線。為經(jīng)過胸骨的正中點(diǎn)所劃的垂直線。

2.鎖骨中線（midclevicular line）（左、右），為通過鎖骨肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)的垂直線。即通過鎖骨中點(diǎn)向下的垂直線。

3.胸骨線（sternal line）（左、右），為沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。

4.胸骨旁線（parasternal line）（左、右），為通過胸骨線和鎖骨中線中間的垂直線。

5.腋前線（anterior axillary line）（左、右），為通過腋窩前皺襞所作的垂直線。

6.腋中線（midaxillary line）（左、右），為自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。

7.腋后線（posterior axillary line）（左、右），為通過腋窩后皺襞所作的垂直線。

8.后正中線（posterior midline），即脊柱中線。為通過椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直線。

9.肩胛線（scapular line）（左、右），為雙臂自然下垂時(shí)通過肩胛下角的垂直線。

三、胸部的自然陷窩和解剖學(xué)區(qū)域

1.胸骨上窩（suprasternal fossa），為胸骨柄上方的凹陷處，氣管位于其后方。

2.鎖骨上窩（supraclavicular fossa）（左、右），為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于肺尖的上部。

3.鎖骨下窩（infraclavicular fossa）（左、右），為鎖骨下方的凹陷部，其下界為第三肋骨下緣。相當(dāng)于肺尖的下部。

4.腋窩（axillary fossa）（左、右），為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連處的凹陷部分。

5.肩胛上區(qū)（suprascapular region）（左、右），為肩胛岡以上的區(qū)域，外上界是斜方肌的上緣。相當(dāng)于肺尖的下部。

6.肩胛下區(qū)（infrascapular region）（左、右），為兩肩胛下角連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。

7.肩胛間區(qū)（interscapular region）（左、右），為兩肩胛骨之間的區(qū)域。

第二節(jié)　胸壁、胸廓及乳房

一、胸壁

胸壁（chest wall）檢查一般包括營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育等，此外重點(diǎn)檢查以下各項(xiàng)。

胸壁靜脈曲張：正常人胸壁無明顯靜脈可見。當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻后建立起側(cè)支循環(huán)時(shí)，可見胸壁靜脈充盈或曲張。上腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向?yàn)樽陨隙拢幌虑混o脈阻塞時(shí)，血流方向?yàn)樽韵露稀?/p>

皮下氣腫（subcutaneous emphysema）：肺、氣管或胸膜受損或發(fā)生病變后氣體逸出存積于皮下組織稱為皮下氣腫。此時(shí)用手指按壓皮膚，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感。用聽診器按壓皮下氣腫部位時(shí)，可聽到類似捻發(fā)音，即皮下氣腫捻發(fā)音。常見于胸腔穿刺后、外傷等，偶見于產(chǎn)氣桿菌感染。嚴(yán)重者氣體可由胸壁皮下向頸部、腋部或其他部位蔓延。

胸壁壓痛：正常人胸壁無壓痛，但在患有肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、軟組織炎癥、皮肌炎、外傷及肋骨骨折等疾患時(shí)，局部可有壓痛。白血病患者可有胸骨壓痛。

肋間隙：注意肋間隙有無凹陷或膨隆。吸氣時(shí)肋間隙凹陷提示呼吸道阻塞，氣體不能順利進(jìn)入肺內(nèi)。肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、氣胸及嚴(yán)重肺氣腫患者。

二、胸廓

正常胸廓外形兩側(cè)對稱，呈橢圓形。鎖骨稍突出，鎖骨上、下窩稍凹陷。兩肩在同一水平線上，胸骨平直，胸骨角可顯出。胸廓外形可因年齡不同而有變化。成人胸廓前后徑較橫徑短，前后徑與橫徑比例約為1：1.5。小兒和老年人的前后徑略小于或者等于橫徑。

常見胸廓異常改變有以下幾種。

（一）扁平胸（fl at chest）

胸廓扁平，前后徑短于橫徑的一半。見于瘦長體形者，也可見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。

（二）桶狀胸（barrel chest）

胸廓呈圓桶狀，前后徑增加，可與橫徑相等或超過橫徑，肋骨上抬變水平，肋間隙變寬，腹上角增大?？梢娪诶夏耆恕⑿骸煮w型者及嚴(yán)重肺氣腫患者。

（三）佝僂病胸（rachitic chest）

為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。胸骨兩側(cè)各肋骨與肋軟骨交界處隆起，呈串珠狀，稱為佝僂病串珠（rachitic rosary）。下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶，稱為肋膈溝（Harrison groove）。胸骨劍突處內(nèi)陷，呈漏斗狀，稱為漏斗胸（funnel chest）。胸廓前后徑稍長于橫徑，其上下距離較短，胸骨下端前突，胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷，稱為雞胸（pigeon chest）。

（四）胸廓一側(cè)變形

胸廓一側(cè)膨隆多見于大量胸腔積液、氣胸或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。胸廓一側(cè)平坦或凹陷常見于肺不張、肺纖維化、胸膜廣泛粘連、增厚等。一側(cè)多根肋骨骨折時(shí)也可表現(xiàn)一側(cè)胸廓變形。

（五）胸廓局部隆起

常見于心臟明顯擴(kuò)大、大量心包積液、幼年時(shí)期發(fā)生的風(fēng)濕性心臟瓣膜病、主動脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤等。也可見于肋骨及胸骨的冷膿腫、皮下氣腫。此外，還可見于肋軟骨炎和肋骨骨折等，此時(shí)局部常有壓痛。肋骨骨折時(shí)，若前后擠壓胸廓，于骨折處可查到骨擦音。

（六）脊柱畸形引起的胸廓改變

脊柱異常，尤其是胸椎畸形可引起胸部變形。如嚴(yán)重的脊柱前凸、后凸等，使胸廓不對稱、肋間隙增寬或變窄、胸腔內(nèi)器官與胸壁表面標(biāo)志關(guān)系發(fā)生改變，同時(shí)可造成胸腔內(nèi)臟位置發(fā)生改變引起呼吸循環(huán)功能障礙。常見于脊柱結(jié)核、發(fā)育畸形等。

三、乳房

正常成年男性及兒童乳房（breast）一般不明顯，乳頭大約位于鎖骨中線第4肋間隙。正常女性乳房在青春期逐漸增大，呈半球形，乳頭逐漸長大呈圓柱形。乳房的上界位于第2或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，內(nèi)界起自胸骨緣，外界止于腋前線。檢查乳房時(shí)患者坐位或臥位，衣服應(yīng)脫至腰部，以充分暴露胸部，并有良好的光線。先行視診，再作觸診，并按規(guī)定的程序逐步進(jìn)行。檢查乳房后還應(yīng)注意檢查引流乳房部位的淋巴結(jié)。

（一）視診

1.檢查內(nèi)容。注意乳房的對稱性，皮膚有無紅腫、潰瘍、色素沉著、瘺管和瘢痕等。也應(yīng)包括淋巴引流區(qū)域，如觀察腋窩和鎖骨上窩有無相應(yīng)病變等。

2.常見病變。

（1）對稱性改變：正常女性坐位時(shí)兩側(cè)乳房基本對稱。乳房不對稱者，見于一側(cè)乳房發(fā)育不全、先天畸形、囊腫、腫瘤或炎癥等。

（2）乳房紅腫多見于急性乳腺炎。

（3）乳房潰瘍見于乳腺癌、胸壁結(jié)核等。

（4）乳房皮膚局限性內(nèi)陷見于乳腺癌早期。乳腺癌晚期表現(xiàn)為局部皮膚腫脹、硬韌、毛囊及毛囊孔明顯下陷，呈桔皮樣或豬皮狀改變。

（5）乳頭內(nèi)陷見于發(fā)育障礙，慢性炎癥或乳腺腫瘤。

（6）乳頭有分泌物系乳腺管病變所致。

（7）男性乳房發(fā)育癥表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)乳房呈女性樣的發(fā)育、肥大，有時(shí)有乳樣分泌物。多見于青春期男性，也可見于肝功能損害或B族維生素缺乏者。

（二）觸診

1.檢查方法。

（1）被檢查者最好取坐位，先將兩臂下垂，然后雙臂高舉超過頭部或雙手叉腰再進(jìn)行檢查。

（2）觸診先由正常乳房開始，檢查者的手指和手掌平放在乳房上，應(yīng)用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進(jìn)行觸診。檢查動作要輕柔，不宜用手指抓捏乳腺。

（3）檢查順序左側(cè)乳房自外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上各個象限，順時(shí)針方向進(jìn)行。右側(cè)則按逆時(shí)針方向進(jìn)行，即自外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上各個象限。乳腺的腋窩伸展部也要觸診。

2.檢查內(nèi)容。

（1）注意乳房組織的硬度、彈性、有無壓痛及包塊等。如有包塊，要注意數(shù)目、大小、外形、界限、硬度、壓痛、移動性、與周圍組織有無粘連。

（2）檢查乳頭及乳暈，并以手指輕壓乳暈周圍。如有乳頭溢液，應(yīng)記明其性質(zhì)，如血性、黃色、膿液等。

（3）檢查腋窩、鎖骨上窩及頸部的淋巴結(jié)是否腫大或有無其他異常。此處常為惡性腫瘤擴(kuò)展和轉(zhuǎn)移的部位。

3.結(jié)果判定。

（1）正常乳房觸診時(shí)有不規(guī)則的顆粒感和彈力感，無壓痛。哺乳期可呈結(jié)節(jié)樣感。

（2）乳腺包塊可以是良性的，也可以是惡性的，因其預(yù)后截然不同，應(yīng)注意鑒別。

① 惡性包塊。乳腺癌為一種常見的惡性腫瘤，好發(fā)于乳腺的外上象限。常為單個無痛性包塊，無炎癥表現(xiàn)，可與皮膚粘連。局部皮膚可有水腫、桔皮樣改變。乳頭可回縮，或有血性分泌物。晚期可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)融合成包塊或壓迫腋靜脈時(shí)，可引起該上肢的水腫和靜脈怒張。

② 良性包塊。有纖維腺瘤、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺囊性增生病、脂肪壞死、結(jié)核、炎性包塊等。

第三節(jié)　肺和胸膜

胸部檢查時(shí)，被檢查者一般取坐位或仰臥位，充分暴露胸部。室內(nèi)光線充足，溫度適宜。肺和胸膜檢查應(yīng)按視診、觸診、叩診和聽診的順序進(jìn)行。

一、視診

（一）呼吸運(yùn)動

1.呼吸類型。以胸部運(yùn)動為主的呼吸稱為胸式呼吸；以腹部運(yùn)動為主的呼吸稱為腹式呼吸。這兩種呼吸運(yùn)動多同時(shí)進(jìn)行，以其中一種呼吸運(yùn)動為主。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。某些疾病可使這二種呼吸運(yùn)動發(fā)生變化。肺炎、胸膜炎、嚴(yán)重肺結(jié)核、肋骨骨折等胸部疾患，可使胸式呼吸減弱，而腹式呼吸增強(qiáng)。在腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及晚期妊娠時(shí)，由于膈肌運(yùn)動受限，腹式呼吸減弱而變?yōu)樾厥胶粑?/p>

2.呼吸困難。與呼吸困難相關(guān)的有過度呼吸、呼吸急促、端坐呼吸。端坐呼吸指臥位時(shí)呼吸困難，表現(xiàn)為胸悶、氣促、咳嗽，患者被迫采取坐位，兩手前撐，兩肩聳起，常有紫鉗，坐起后呼吸困難減輕。對于呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難，應(yīng)注意區(qū)別是呼氣性呼吸困難還是吸氣性呼吸困難。

呼氣性呼吸困難多由下呼吸道阻塞引起，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。吸氣性呼吸困難多由上呼吸道病變阻礙氣流進(jìn)入肺內(nèi)所致。如喉及氣管的炎癥、水腫、腫瘤、異物等，可引起呼吸道狹窄或梗阻而產(chǎn)生吸氣性呼吸困難。上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，所以當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為“三凹征”。

（二）呼吸的頻率、節(jié)律及深度

1.頻率。正常成人平靜狀態(tài)下的呼吸頻率為16～20次/分鐘。新生兒約44次/分鐘，隨著年齡的增長而減少。成人呼吸次數(shù)超過24次/分鐘為呼吸過速，見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭等。一般體溫每升高1℃，呼吸增加4次/分鐘。

2.深度。呼吸淺快見于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖等，也見于肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等。呼吸深快見于劇烈運(yùn)動、情緒激動、過度緊張等。深而慢的呼吸見于嚴(yán)重代謝性酸中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等，此種深長的呼吸稱為Kussmaul呼吸。表淺而緩慢的呼吸可見于休克、昏迷、腦膜炎等。

3.節(jié)律。正常成年人在靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律是均勻、整齊的。在病理狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律可有周期性的變化。常見的呼吸節(jié)律改變有潮式呼吸、間停呼吸、嘆息樣呼吸及遏止性呼吸等。

（1）潮式呼吸（tidal respiration），又稱為陳——施（Cheyne Stokes）呼吸。其特點(diǎn)為呼吸逐漸由淺慢變深快，繼之由深快變淺慢，直至呼吸暫停，然后再重復(fù)以上變化的周期性呼吸。形式似海潮漲退，故稱為潮式呼吸。

（2）間停呼吸（intermittent respiration），又稱Biots呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后突然停止呼吸，間隔一段時(shí)間后又開始呼吸，即周而復(fù)始的間斷呼吸。部分間停呼吸可有深淺及節(jié)律的不規(guī)則改變。

以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機(jī)制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常所致。只有缺氧及二氧化碳潴留達(dá)到一定程度時(shí)，才能刺激呼吸中樞興奮，使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)。當(dāng)積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞失去興奮性，呼吸再次減弱進(jìn)而暫停，形成周期性呼吸。此種呼吸節(jié)律變化多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸終止前出現(xiàn)，預(yù)后不良。另外，某些老年人熟睡時(shí)也可出現(xiàn)潮式呼吸，多為腦動脈硬化、中樞神經(jīng)供血不足所致。也有部分人睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停，為睡眠呼吸暫停綜合征。其原因可以是中樞性的，也可以是上呼吸道梗阻所致。

（3）嘆息樣呼吸（sighing respiration）。在正常的呼吸基礎(chǔ)上間隔一段時(shí)間即出現(xiàn)一次深大呼吸，類似嘆氣樣。其后自覺癥狀減輕或消失，轉(zhuǎn)移其注意力可使深大呼吸消失，多為功能性改變。見于神經(jīng)衰弱、憂郁或精神緊張者。

（4）遏止性呼吸（restrained breathing）。在吸氣過程中因胸部劇痛而突然停頓或斷續(xù)的呼吸運(yùn)動。病人呼吸淺而快，不敢做深呼吸和咳嗽，吸氣過程中常突然暫停吸氣而改為節(jié)段性或淺而速的吸氣。常見于急性胸膜炎、胸膜腫瘤、肋骨骨折及胸背部外傷等。

二、觸診

（一）呼吸運(yùn)動

即胸廓擴(kuò)張度（thoracic expansion）。

1.檢查方法。將兩手五指分置于兩側(cè)胸廓的對稱部位上，兩手拇指分置于兩鎖骨下方近胸骨處，手掌及其余的手指置于前側(cè)胸壁，囑患者作深呼吸運(yùn)動，比較兩側(cè)胸廓動度是否一致。

2.異常改變。

（1）一側(cè)胸廓動度受限見于一側(cè)胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。

（2）兩側(cè)的胸廓擴(kuò)張度均減弱見于老年人和肺氣腫患者。

（二）觸覺語顫（tactile fremitus）

被檢者發(fā)出聲音時(shí)所產(chǎn)生的聲波振動，沿著氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁，可用手掌觸知，稱為觸覺語顫（簡稱語顫）。根據(jù)振動增強(qiáng)或減弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)。

1.檢查方法。將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平置于患者胸壁的對稱部位，囑患者用同樣強(qiáng)度重復(fù)拉長音發(fā)“yi”音，自上而下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相同部位語顫是否相同。

2.結(jié)果判定。觸覺語顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)性等。正常人語顫的強(qiáng)弱與性別、年齡、體型、部位等有關(guān)。男性較女性強(qiáng)，成人較兒童強(qiáng)，瘦者較胖者強(qiáng)，右上胸較左上胸強(qiáng)，前胸上部較下部強(qiáng)，后胸下部較上部強(qiáng)。觸覺語顫強(qiáng)弱的病理改變包括以下方面。

（1）觸覺語顫增強(qiáng)。

① 肺組織炎性實(shí)變?nèi)绶窝住⒎喂Ｋ?、重癥肺結(jié)核等。因?qū)嵶兘M織密度較高，聲波傳導(dǎo)良好所致。

② 壓迫性肺不張（如胸水引起的肺不張）由于支氣管通暢，所以語顫增強(qiáng)。

③ 靠近胸壁的肺組織有大空洞時(shí)，由于聲波在空洞中產(chǎn)生共鳴，而且空洞周圍組織有炎性浸潤，有利于聲波的傳導(dǎo)。常見于結(jié)核空洞、肺膿腫等疾病。

（2）觸覺語顫減弱或消失。

① 胸膜肥厚、大量氣胸和胸腔積液。

② 肺泡內(nèi)含氣過多，如肺氣腫。

③ 支氣管阻塞，如阻塞性肺不張。

④ 胸壁皮下氣腫。

（三）胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）

胸膜炎癥時(shí)，滲出的纖維蛋白于臟、壁層胸膜沉積，使胸膜表面粗糙，呼吸時(shí)兩層胸膜相互摩擦，觸診時(shí)可感覺到如皮革摩擦的感覺，稱為胸膜摩擦感。該體征在患側(cè)的腋中線、腋下部最為清晰?？梢娪诮Y(jié)核性胸膜炎、肺炎、肺梗死、尿毒癥等。當(dāng)出現(xiàn)胸腔積液時(shí)，兩層胸膜分離，胸膜摩擦感消失。在積液吸收過程中摩擦感可再次出現(xiàn)。

三、叩診

胸部叩診是根據(jù)胸廓、肺組織的物理特性，叩擊時(shí)產(chǎn)生的不同音響，用以判斷肺部有無病變及其性質(zhì)。叩診的方法包括直接叩診和間接叩診。間接叩診為常用叩診方法。

（一）檢查方法

1.讓患者取坐位或仰臥位，均勻呼吸，放松肌肉。

2.叩診時(shí)板指平置于肋間隙并與肋骨平行；叩診肩胛間區(qū)時(shí)，板指與脊柱平行；常以右手中指的指端垂直叩擊板指，主要以腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動完成叩診動作。叩擊應(yīng)速度快、時(shí)間短，叩擊力量要適中、均勻，叩擊后右手中指迅速抬起，每次叩擊2～3下。

3.檢查前胸部時(shí)，胸部挺直，自鎖骨上窩開始，然后自第一肋間隙自上而下逐一肋間隙叩診。

4.叩診側(cè)胸部時(shí)，患者上臂抬至頭部，自腋窩開始叩診，向下至肋緣為止。

5.叩診后胸部時(shí)，患者頭稍低，交叉抱肘，上身前傾，自肺尖開始，叩出肺尖峽部寬度后，向下逐一肋間隙叩診，至肺底叩出膈肌動度范圍。

（二）影響叩診的主要因素

1.胸壁組織增厚，可使叩診音變濁。如皮下脂肪多、肌肉層厚、乳房較大等。

2.胸廓骨骼支架增大，共鳴作用增強(qiáng)。

3.肺泡含氣量、彈性、張力的改變，如深吸氣后，叩診音調(diào)高。

（三）叩診音的分類

1.清音（resonance），為正常肺的叩診音。呈中低音調(diào)。

2.過清音（hyperresonance），較清音的音調(diào)低，持久，可有回響。見于肺氣腫患者。正常兒童可叩得相對過清音。

3.鼓音（tympany），似擊鼓的聲音，音調(diào)較清音高。正常人可于左胸下側(cè)方叩得鼓音，是由于左側(cè)膈下胃腸內(nèi)氣體的緣故。

4.濁音（dullness），叩診音較短，高調(diào)而不響亮。見于肺部含氣量減少及炎性滲出實(shí)變時(shí)，如大葉性肺炎等。

5.實(shí)音（fl atness），似叩擊裝滿液體的容器時(shí)的聲響。見于大量胸腔積液。

（四）正常叩診音

1.正常胸部叩診呈清音。因肺上葉體積較下葉小，含氣量少且上胸部肌肉發(fā)達(dá)，所以前胸上部較下部叩診音稍濁；兩側(cè)比較，右上肺葉較左上肺葉為小，且右胸大肌較發(fā)達(dá)，故右肺上部叩診音相對較濁；左側(cè)3、4肋間處靠近心臟，叩診音稍濁；因背部肌肉較發(fā)達(dá)，背部叩診音較前胸部稍濁；右腋下部受肝臟影響，叩診音稍濁；左腋前線下方有胃泡，叩診呈鼓音。

2.正常肺界叩診。

（1）肺上界，即肺尖的寬度。叩診的方法為：自斜方肌前緣中央開始叩診，此處為清音，然后向外側(cè)叩診，當(dāng)叩診音為濁音時(shí)，作一標(biāo)記，轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，至濁音為止。此清音帶的長度即為肺尖的寬度，正常為4～6 cm。由于右側(cè)肺尖位置較低，故右側(cè)稍窄。肺上界變窄常見于肺結(jié)核。肺氣腫時(shí)肺上界增寬。

（2）肺前界，正常肺前界左緣相當(dāng)于心臟的絕對濁音界，右肺前界沿胸骨右緣。心臟擴(kuò)大、心包積液、主動脈瘤時(shí)，兩側(cè)肺前界濁音區(qū)擴(kuò)大。肺氣腫時(shí)縮小。

（3）肺下界，在平靜呼吸狀態(tài)下，沿胸部體表不同垂直線自上而下進(jìn)行叩診，當(dāng)清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)此點(diǎn)為肺下界一點(diǎn)。連接叩出的點(diǎn)即為肺下界。正常人的肺下界，在鎖骨中線為第6肋間隙，腋中線為第8肋間隙，肩胛線為第10肋間隙。兩側(cè)肺下界大致相同，左鎖骨中線處因有胃泡鼓音區(qū)，可有變動。肥胖者、消瘦者的肺下界可分別上、下移動一肋間隙。

病理狀態(tài)下，肺下界降低見于肺氣腫。肺下界上升見于胸腔積液、肺不張、腹水、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。

3.肺下界移動度，肺下界在呼吸時(shí)有一定的移動范圍，稱為肺下界移動度。

（1）檢查方法。在平靜呼吸狀態(tài)下，分別于鎖骨中線、腋中線和肩胛下角線叩出肺下界，并作標(biāo)記。囑被檢者深吸氣后摒住氣，重新叩出肺下界并標(biāo)記；然后深呼氣后摒住氣，再叩出肺下界并標(biāo)記。此深吸氣后與深呼氣后所標(biāo)記的肺下界差距即為肺下界移動度。

（2）結(jié)果判定。正常人為6～8 cm。肺下界移動度減小見于肺組織彈性減小，如肺氣腫；肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化。以及肺組織炎癥、水腫等。大量氣胸、胸腔積液、胸膜廣泛粘連增厚時(shí)肺下界移動度不易叩出。

（五）胸部異常叩診音

正常肺的清音區(qū)如果出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時(shí)，為異常叩診音。常提示肺、胸膜、膈或胸壁有病變。

1.濁音及實(shí)音。常見的病變包括：

（1）肺組織的炎癥、實(shí)變等含氣量減少的病變。如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張等。

（2）胸膜腔病變，如胸腔積液、胸膜增厚。

（3）胸壁疾患，如胸壁水腫或胸壁腫瘤。

2.鼓音。見于肺內(nèi)的大空腔或氣胸。如肺結(jié)核、肺膿腫、腫瘤或肺囊腫破潰形成的空洞，以及先天性肺大泡等。

3.過清音。常見于肺氣腫，為肺彈性減弱，含氣量增多之故。

四、聽診

肺部聽診是肺部檢查中最基本、最重要的方法之一，對于肺部疾病的診斷有重要意義。肺部聽診可采取坐位或臥位。聽診一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到兩側(cè)和背部，并且要左右對比。聽診時(shí)，應(yīng)作平靜呼吸，必要時(shí)深呼吸或咳嗽幾聲后立即聽診，以便聽取呼吸音和附加音的改變。

（一）正常呼吸音

正常人胸部聽診可聽到三種呼吸音，包括支氣管呼吸音、肺泡呼吸音和支氣管肺泡呼吸音。聽診時(shí)要注意呼吸音的響度、音調(diào)、呼吸時(shí)相的長短及呼吸音的性質(zhì)等。

1.支氣管呼吸音。為吸入的氣體在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音。

（1）聽診特點(diǎn)。支氣管呼吸音類似將舌尖抬高而呼氣時(shí)發(fā)出的“哈”音。支氣管呼吸音音響較強(qiáng)、音調(diào)高，吸氣時(shí)相較呼氣時(shí)相短。因?yàn)槲鼩鈺r(shí)聲門開啟，裂隙較大，呼氣時(shí)聲門變窄，并為被動運(yùn)動，故呼氣較慢，時(shí)相較長。

（2）聽診部位。喉部、胸骨上窩、背部第5、7頸椎及第1、2胸椎附近。

2.肺泡呼吸音。是由于吸氣時(shí)氣流進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡壁由弛緩變?yōu)榫o張狀態(tài)；呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙凇７闻輳椥缘淖兓蜌饬鞯恼駝赢a(chǎn)生肺泡呼吸音。

（1）聽診特點(diǎn)。肺泡呼吸音為一種嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“夫”的聲音，音調(diào)相對較低。吸氣時(shí)音響強(qiáng)、音調(diào)高、時(shí)相長；呼氣時(shí)音響較弱、音調(diào)較低、時(shí)相較短。一般在呼氣終止前呼氣聲即先消失。

（2）聽診部位。正常人，除外支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音聽診區(qū)域，肺的其余部分均為肺泡呼吸音。

3.支氣管肺泡呼吸音。支氣管肺泡呼吸音也稱混合性呼吸音，為支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合呼吸音。

（1）聽診特點(diǎn)。支氣管肺泡呼吸音的性質(zhì)介于前兩種呼吸音之間，吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音的性質(zhì)相似，但音響較強(qiáng)，音調(diào)較高；而呼氣音的性質(zhì)近似支氣管呼吸音，但音響較弱，音調(diào)較低。其吸氣時(shí)相與呼氣時(shí)相大致相等。

（2）聽診部位。為胸骨角附近，背部第3、4胸椎肩胛間區(qū)，有時(shí)在右肺尖也可聞及。

（二）異常呼吸音

1.異常肺泡呼吸音

（1）肺泡呼吸音減弱或消失。與進(jìn)入肺泡內(nèi)的氣體流量減少或氣流速度減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)?？杀憩F(xiàn)在兩肺或一側(cè)肺及局部肺組織。發(fā)生的原因有：

① 胸廓活動受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等。

② 呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈癱瘓、膈升高和膈痙攣等。

③ 支氣管阻塞，見于慢性支氣管炎、支氣管狹窄等。

④ 壓迫性肺膨脹不全，見于胸腔積液或氣胸等。

⑤ 腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。

（2）肺泡呼吸音增強(qiáng)。

1）雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)。形成的機(jī)制為進(jìn)入肺泡的氣體流量增多或進(jìn)入肺內(nèi)氣體流速加快有關(guān)。原因包括：

① 運(yùn)動、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等，使機(jī)體需氧量增加，此時(shí)呼吸深長和加快。

② 缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動增強(qiáng)，如貧血等。

③ 血液酸度增高，刺激呼吸中樞，產(chǎn)生深長呼吸，見于酸中毒等。

2）一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)。見于一側(cè)胸肺病變，健側(cè)肺代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。如胸廓畸形、胸腔積液、一側(cè)氣胸、支氣管阻塞等。

（3）呼氣音延長。見于下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管哮喘等。或由于肺組織彈性減退，如慢性阻塞性肺氣腫等。

（4）斷續(xù)性呼吸音。也稱齒輪性呼吸音。由于肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡所致。見于肺結(jié)核和肺炎等。

（5）粗糙性呼吸音。原因?yàn)橹夤莛つぽp度水腫或炎癥造成不光滑或狹窄，氣流進(jìn)出不暢形成。見于支氣管或肺部炎癥的早期。

2.異常支氣管呼吸音。簡稱為管樣呼吸音。在正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管呼吸音，即為異常支氣管呼吸音。產(chǎn)生的原因有：

（1）肺組織實(shí)變。支氣管呼吸音通過肺實(shí)變組織傳至體表而易于聽到。實(shí)變的范圍越大、越表淺，聲音越強(qiáng)。常見于大葉性肺炎的實(shí)變期。

（2）肺內(nèi)大空腔。當(dāng)肺內(nèi)大空腔與支氣管相通，空腔周圍肺組織又有實(shí)變時(shí)，聲音在空腔內(nèi)共鳴，并通過傳導(dǎo)性較好的實(shí)變組織，可聽到支氣管呼吸音。常見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核等。

（3）壓迫性肺不張。胸腔積液時(shí)肺組織受壓不張，此時(shí)肺組織較致密，利于支氣管呼吸音的傳導(dǎo)，在積液上方可出現(xiàn)支氣管呼吸音。

3.異常支氣管肺泡呼吸音。在正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管肺泡呼吸音，稱為異常支氣管肺泡呼吸音。當(dāng)肺部實(shí)變部分較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深、被肺組織覆蓋時(shí)出現(xiàn)。見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期，也可在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽到。

（三）啰音

當(dāng)氣體通過狹窄、痙攣或含有分泌物的支氣管和肺泡時(shí)所產(chǎn)生的聲音稱為啰音。它是伴隨呼吸音的一種附加音。根據(jù)啰音的性質(zhì)及發(fā)生機(jī)制的不同，分為干啰音和濕啰音：

1.干啰音。是由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，氣流通過時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。氣道狹窄的原因有黏膜腫脹、充血；管腔內(nèi)有黏稠分泌物；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)異物；管壁受壓，管腔變窄等。

（1）特點(diǎn)。

① 吸氣、呼氣時(shí)均可聽到，呼氣時(shí)較清楚。

② 性質(zhì)不定，部位多變。

③ 短時(shí)間內(nèi)其數(shù)量可增多或減少。如咳嗽后，干啰音可增多、減少、消失或出現(xiàn)。

（2）分類。根據(jù)其性質(zhì)可分為以下三種。

① 鼾音。是一種粗糙、低調(diào)而響亮的干啰音，與睡眠時(shí)的“打鼾”聲音類似。鼾音多發(fā)生于氣管或主支氣管。產(chǎn)生的機(jī)制是由于較大支氣管內(nèi)黏稠分泌物發(fā)生振動和移動，引起共鳴而產(chǎn)生。

② 哨笛音。類似吹笛或射箭時(shí)發(fā)出的聲音，多發(fā)生于支氣管或細(xì)支氣管。為氣流通過狹窄的小支氣管時(shí)產(chǎn)生。見于支氣管哮喘發(fā)作等。

③ 哮鳴音。為一種吸氣短、呼氣長、高音調(diào)的聲音。常見于支氣管哮喘等疾病。

（3）干啰音的臨床意義。干啰音常是支氣管有病變的表現(xiàn)。

① 全肺聽到干啰音，可見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫及心源性哮喘等。

② 局部出現(xiàn)干啰音，可見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、早期肺癌等。

2.濕啰音，即水泡音，是由于支氣管內(nèi)或空洞內(nèi)有較稀簿的液體，呼吸時(shí)氣流通過形成水泡并破裂而產(chǎn)生。猶如小管插入水中吹氣時(shí)產(chǎn)生的聲音。

（1）特點(diǎn)。

① 吸氣與呼氣時(shí)早期均可聽到，以吸氣末較清楚。

② 多樣性，大、中、小水泡音常同時(shí)存在。

③ 易變性小，部位較恒定。

④ 咳嗽后可減少或消失。

（2）分類。濕啰音因其出現(xiàn)部位的不同和支氣管管徑的大小不同，可分為大、中、小三種水泡音和捻發(fā)音。

① 大水泡音，又稱粗濕啰音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多在吸氣早期出現(xiàn)?；杳浴⒏叨人ソ呋?yàn)l死患者因無力排出氣道內(nèi)分泌物，于氣管處可聞及濕啰音，有時(shí)不用聽診器也可聽到，稱為痰鳴音。

② 中水泡音，又稱中濕啰音。性狀介于大、小水泡音之間，發(fā)生于中等大小的支氣管內(nèi)。常見于支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核及肺瘀血等。

③ 小水泡音，又稱細(xì)濕啰音。發(fā)生于小支氣管或肺泡內(nèi)，多在吸氣末聽到。常見于支氣管肺炎、早期肺結(jié)核、肺瘀血等。

④ 捻發(fā)音，是一種極細(xì)且均勻一致的濕啰音。聲音類似在耳邊捻頭發(fā)時(shí)的聲音。其產(chǎn)生的機(jī)制為含有少量液體而相互粘合的細(xì)支氣管和肺泡壁，在吸氣時(shí)被氣流沖開而產(chǎn)生的音響。常見于早期肺結(jié)核及肺炎、肺瘀血、肺泡炎等。老年人及長期臥床患者，因肺部膨脹力減退，也可在肺底部出現(xiàn)捻發(fā)音，但在深呼吸或咳嗽后可消失，一般無特殊臨床意義。

（3）濕啰音的臨床意義。濕啰音常為肺部病變征象。

① 局限性濕啰音。常提示局部病變?nèi)绶窝?、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。

② 靠近肺邊緣部出現(xiàn)大水泡音。常為肺空洞的征象，如肺結(jié)核、肺膿腫等。

③ 兩肺底的水泡音。常見于支氣管肺炎及心功能不全所致的肺瘀血等。

④ 兩肺滿布濕啰音?？梢娪诩毙苑嗡[、支氣管肺炎等，提示肺部病變廣泛。

（四）語音共振（vocal resonance）

當(dāng)被檢查者用平常說話的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，聲音經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳到胸壁，可用聽診器聽到，即為語言共振。其產(chǎn)生方式與語音震顫基本相同。正常人語音共振在胸骨上窩及肩胛間區(qū)最清楚，肺底較弱。檢查時(shí)應(yīng)在兩側(cè)對稱部位進(jìn)行比較。語音共振減弱與增強(qiáng)的意義與語顫相同。語音共振減弱見于支氣管阻塞、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺氣腫等。在病理狀態(tài)下，語音共振性質(zhì)發(fā)生變化，包括以下幾種。

1.支氣管語音（bronchophony）。在肺實(shí)變、壓迫性肺不張等病變時(shí)，語音共振增強(qiáng)、響亮，聽到的字音也較清楚，稱為支氣管語音。常伴語音震顫增強(qiáng)，叩診為濁音，并可聽到支氣管呼吸音。

2.羊鳴音（egophony）。囑患者說“yi-yi-yi”，聽到的是“a-a-a”，則為羊鳴音。音質(zhì)帶有鼻音。常于中等量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽到；也可在肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的部位聽到。

3.耳語音（whispered）。囑患者用耳語聲調(diào)發(fā)“yi-yi-yi”音，在胸壁上聽診時(shí)，正常人只能聽到極微弱的聲音。當(dāng)肺實(shí)變時(shí)，可清楚地聽到增強(qiáng)的、音調(diào)較高的耳語音。

（五）胸膜摩擦音（pleural friction rub）

正常人的胸膜表面光滑，且胸膜腔內(nèi)有少量液體起潤滑作用，呼吸時(shí)胸膜臟層與壁層之間相互滑動，無音響發(fā)生。當(dāng)胸膜有炎癥時(shí)，胸膜表面因纖維素滲出變?yōu)榇植诓黄?，呼吸時(shí)二層胸膜互相摩擦，出現(xiàn)胸膜摩擦音。此音與兩手背在耳邊相摩擦所產(chǎn)生的聲音近似，粗大者似握雪音，吸氣與呼氣時(shí)均可聽到。當(dāng)病情進(jìn)展，胸膜腔內(nèi)積液較多時(shí)，兩層胸膜被分離后摩擦音消失。但在積液減少后可再出現(xiàn)。

胸膜摩擦音可在胸膜任何部位出現(xiàn)，最常見于肺臟移動范圍較大的部位，如在腋前線、腋后線第5肋間隙處較易聽到。常見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤及尿毒癥等。

（六）硬幣叩擊征（coin sign）

檢查方法是由助手將一硬幣平置于患者的一側(cè)前胸壁中部，用另一硬幣叩擊之，在患者背部的相應(yīng)部位進(jìn)行聽診，如聽到一種帶有金屬音調(diào)的鼓音時(shí)，稱為硬幣叩擊征陽性。見于氣胸患者。

第四節(jié)　肺和胸膜檢體的臨床意義

肺和胸膜檢查是疾病診斷的基本方法，可對胸肺疾病作出初步診斷或?yàn)樵\斷提供線索，具有重要的意義。肺和胸膜檢查方法包括視、觸、叩、聽。結(jié)合四種檢體方法對疾病作出初步診斷。

一、視診的臨床意義

（一）胸廓檢查

扁平胸常見于瘦弱體型，慢性消耗性疾病患者。桶狀胸可見于老年人、小兒、肥胖體型者及慢性阻塞性肺氣腫患者。佝僂病胸見于幼年佝僂病患者。胸廓一側(cè)突起見于大量胸腔積液、氣胸或肺、胸膜惡性腫瘤。胸廓一側(cè)扁平見于肺不張、胸膜粘連等。

（二）呼吸困難

呼氣性呼吸困難見于下呼吸道阻塞，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。吸氣性呼吸困難可見于上呼吸道病變，如喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物等。有時(shí)可有“三凹征”的表現(xiàn)。

（三）呼吸頻率、節(jié)律及深度

呼吸增快見于發(fā)熱、疼痛、貧血、胸膜炎、心功能不全、間質(zhì)性肺疾病及ARDS等。呼吸減慢見于顱內(nèi)壓增高、麻醉和鎮(zhèn)靜藥中毒等。Kussmauls呼吸多見于尿毒癥或糖尿病引起的酸中毒。表淺而緩慢的呼吸見于休克、昏迷、腦膜炎等。潮式呼吸和間停呼吸多見干中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高）以及某些中毒（如巴比妥中毒）等。

二、觸診的臨床意義

（一）觸覺語顫增強(qiáng)或減弱

1.觸覺語顫增強(qiáng)。常見于肺組織炎癥實(shí)變?nèi)绶窝?、肺梗死等。壓迫性肺不張也可出現(xiàn)語顫增強(qiáng)。另外，還可見于靠近胸壁的大空洞形成，如結(jié)核性空洞或肺膿腫等。

2.觸覺語顫減弱或消失。常見于胸膜增厚、胸腔積液或氣胸。肺氣腫患者語顫常減弱。另外，阻塞性肺不張、胸壁水腫、皮下氣腫等也可使語顫減弱。

（二）胸膜摩擦感

觸及胸膜摩擦感可見于結(jié)核性胸膜炎、肺炎、肺梗死、尿毒癥等。

三、叩診的臨床意義

（一）叩診濁音與實(shí)音

常見于肺組織的炎癥、實(shí)變和含氣量減少時(shí)，如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張等。胸膜疾病如胸腔積液、胸膜炎、胸膜增厚等也可出現(xiàn)。還可見于胸壁水腫、胸壁腫瘤等疾病。

格羅考三角（Grocco triangle）又稱“勞赫富斯－格羅科三角”、“脊柱旁濁音三角區(qū)”、“格羅科征”、“科蘭伊征”、“脊柱旁濁音”。在胸腔大量積液時(shí)，于健側(cè)背下方叩診可發(fā)現(xiàn)有一沿肺底自脊柱向健側(cè)延展形成的直角三角形濁音區(qū)，其底邊長可達(dá)4～6 cm，稱為格羅科氏三角。其斜邊為胸腔積液濁音界向健側(cè)之延伸線，脊柱為其內(nèi)界，膈肌為其底邊。該三角的發(fā)生機(jī)制，系后縱隔向健側(cè)移位和充滿液體的胸膜竇向健側(cè)移動所致；此外還與胸椎振動受限有關(guān)。若胸水量增多而抵脊椎旁時(shí)，則叩診所引起的胸椎振動受限，且因脊肋角的肺臟呈楔形，故呈三角形濁音區(qū)。此濁音多見于胸腔積液，尤其大量胸腔積液更為多見。但在下葉大葉性肺炎、肺或縱隔腫瘤也能使胸椎振動受限，故也可產(chǎn)生此濁音區(qū)。

（二）肺部異常鼓音

常見于肺結(jié)核空洞、肺膿腫、腫瘤或肺囊腫破潰形成的空洞。也可見于先天性肺大泡等。

（三）叩診過清音

常見于肺氣腫。

四、聽診的臨床意義

（一）病理性肺泡呼吸音

1.肺泡呼吸音增強(qiáng)。見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

2.代償性呼吸音增強(qiáng)。見于胸廓畸形、病側(cè)胸腔積液、胸膜粘連、氣胸等。

3.肺泡呼吸音減弱或消失。常見于胸腔積液、胸膜粘連、氣胸、阻塞性肺不張等。

（二）病理性支氣管呼吸音

常見于大葉性肺炎、干酪性肺炎、大面積肺梗死、壓迫性肺不張、肺膿腫或肺結(jié)核形成大空洞。阻塞性肺不張時(shí)可聽到相對較弱的支氣管呼吸音。

（三）啰音的臨床意義

1.干啰音。常見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、肺氣腫及心源性哮喘。局限性干啰音可見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核及早期肺癌。

2.濕啰音。大水泡音常見于肺內(nèi)大空洞、肺水腫等。小水泡音可見于支氣管肺炎、早期肺結(jié)核、肺瘀血等。中小水泡音可見于支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺瘀血等。

3.振水音，亦稱振蕩試驗(yàn)。檢查時(shí)，囑患者取站立位或坐位，檢查者搖晃病人上身或病人自己左右搖擺。醫(yī)生耳貼于病人背部，用耳直接在胸壁上聽診，如果能聽到液體振蕩聲音，稱振水試驗(yàn)陽性。其發(fā)生是由于胸腔內(nèi)存在液體和氣體，當(dāng)搖動病人時(shí)，液體在胸腔內(nèi)發(fā)生振蕩所致。多見于液氣胸。

第五節(jié)　呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征

一、大葉性肺炎

大葉性肺炎（lobar pneumonia）是呈大葉性分布的肺臟炎性病變。其病原主要為肺炎球菌。病理改變可分為三期：充血期、實(shí)變期及消散期。

1.癥狀?；颊叨酁榍鄩涯?，受涼、疲勞多為其誘因，起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達(dá)39 ℃～40 ℃，常呈稽留熱，氣急、胸痛、咳嗽、咯鐵銹色痰。

2.體征。常見急性熱病容、口唇皰疹。充血期可見局部呼吸動度減弱，語音震顫稍增強(qiáng)，叩診濁音。實(shí)變期語音震顫明顯增強(qiáng)，叩診呈濁音或?qū)嵰簦陕牭街夤芎粑舻?。消散期，叩診逐漸變?yōu)榍逡?，聽診支氣管呼吸音→濕性啰音→呼吸音逐漸恢復(fù)正常。

二、慢性支氣管炎并慢性阻塞性肺氣腫

慢性支氣管炎（chronic bronchitis），是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性炎癥，晚期導(dǎo)致慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive emphysema）、肺動脈高壓和肺心病。主要改變?yōu)橹夤莛つこ溲⑺[，腺體分泌增多，支氣管黏膜萎縮，平滑肌斷裂破壞，管周纖維組織增生，細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（包括肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨脹和過度充氣等。

1.癥狀。主要為長期咳嗽、咳痰或伴喘息。冬季加重，晨間咳嗽較重伴咯白色泡沫痰，合并感染時(shí)，痰多呈膿性。合并慢性阻塞性肺氣腫時(shí)，常覺氣短，胸悶，勞累時(shí)加重。

2.體征。慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)常在肺底聽到散在的干、濕啰音，咳痰后多可減少或消失。喘息型者可聽到干啰音。伴有阻塞性肺氣腫時(shí)，可見桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸動度減弱，語音共振減弱。叩診雙肺過清音，肺下界下移，肺下界移動度變小。心濁音界縮小，肝濁音界下移。肺泡呼吸音減弱，呼氣相延長。心音遙遠(yuǎn)。

三、支氣管哮喘

支氣管哮喘（bronchial asthma），是以變態(tài)反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥，其氣道對刺激性物質(zhì)具有高反應(yīng)性，易感者可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞。發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌痙攣，黏膜充血、水腫，腺體分泌增加。

1.癥狀。多在幼年或青年期發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，常有季節(jié)性。發(fā)作前常有鼻咽發(fā)癢、噴嚏、流涕或干咳等黏膜過敏先兆，繼之出現(xiàn)胸悶，明顯的呼氣性呼吸困難，伴哮鳴和咳嗽。多歷時(shí)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，發(fā)作停止前，?？┏龊芏嘞”√狄?。

2.體征。緩解期無明顯體征。發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼氣性呼吸困難，端坐呼吸，大汗淋漓，口唇發(fā)紺，胸廓飽滿。呼吸動度減小，語音共振減弱，叩診兩肺過清音，心濁音界縮小。兩肺滿布干啰音和哮鳴音。反復(fù)發(fā)作者常并發(fā)阻塞性肺氣腫。

四、胸腔積液

正常情況下，胸膜腔內(nèi)的微量液體保持著動態(tài)平衡。當(dāng)某些病理因素存在時(shí)，如胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高（心力衰竭等），膠體滲透壓降低（如肝硬化、腎病綜合征等所致的低蛋白血癥）或胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加（如結(jié)核病、肺炎、腫瘤等）等。導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生增多或吸收減少，形成胸腔積液（pleural effusion）。按胸腔積液的性質(zhì)或病因，可分為滲出液和漏出液。

1.癥狀。由于胸腔積液的病因、液體的性質(zhì)、積液形成的速度和積液量的多少不一，其癥狀也不盡相同。胸腔積液少于300 mL時(shí)癥狀多不明顯。部分病人早期常有干咳、患側(cè)胸痛，積液增多時(shí)，胸膜臟層與壁層分開，胸痛減輕或消失。

中等量以上胸腔積液的患者，常訴氣短、胸悶，若積液形成緩慢，癥狀較輕；若積液形成較快，可出現(xiàn)心悸，呼吸困難，甚至端坐呼吸、紫紺等。此外，亦可有基礎(chǔ)疾病的一些表現(xiàn)，如發(fā)熱、水腫等。

2.體征。少量積液者，常無明顯體征，或僅見患側(cè)胸廓呼吸動度減弱。中等量以上積液時(shí)，病人常呼吸急促，患側(cè)呼吸運(yùn)動受限，肋間隙飽滿，心尖搏動及氣管移向健側(cè)。語音震顫和語音共振減弱或消失。積液區(qū)叩得濁音。不伴有胸膜增厚粘連的中等量積液的患者可叩得積液區(qū)上界的Damoiseau線，積液區(qū)后上方的Garland三角，積液區(qū)前上方的Scoda濁鼓音區(qū)以及健側(cè)后下方脊柱旁的Grocco三角等體征。大量胸腔積液或伴有胸膜增厚粘連的患者，叩診為實(shí)音。積液區(qū)呼吸音減弱或消失。積液區(qū)上方有時(shí)可聽到支氣管呼吸音。纖維素性胸膜炎可聽到胸膜摩擦音。

五、氣胸

胸膜腔內(nèi)積有氣體，稱氣胸（pneumothorax）。常因慢性呼吸道疾病，肺表面胸膜下肺大泡導(dǎo)致胸膜臟層破裂，使肺和支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔，亦可因胸部外傷、胸膜腔穿刺或針刺治療所引起。

1.癥狀。癥狀的輕重與病因、發(fā)病的緩急、積氣量的多少有關(guān)。積氣少或緩慢發(fā)病者，癥狀較輕；發(fā)病急、積氣量多者，癥狀嚴(yán)重，如突然胸痛，進(jìn)行性呼吸困難，煩躁不安、大汗淋漓、甚或休克。

2.體征。少量胸腔積氣者，常無明顯體征。積氣量多時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸動度減弱，語音震顫及語音共振減弱或消失。氣管及心臟移向健側(cè)，左側(cè)氣胸時(shí)，心尖搏動觸不到。叩診：患側(cè)呈鼓音，左側(cè)氣胸時(shí)，左心界叩不出，右側(cè)氣胸時(shí)肝濁音界下移。聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失，左側(cè)氣胸時(shí)，心音遙遠(yuǎn)。

六、其他體征的臨床意義

昂德臘耳征（Andral’s sign），又稱“側(cè)位征”、“昂德臘臥位征”。胸膜炎早期的一種體征。胸膜炎早期，病人為避免或減輕疼痛而采取的患側(cè)臥位。若調(diào)換為其他體位后，很快又自行恢復(fù)為患側(cè)臥位。對臥位側(cè)進(jìn)行聽診檢查多可聽到胸膜摩擦音，觸診時(shí)可觸到胸膜摩擦感，并可出現(xiàn)叩濁。有時(shí)該部位可有肋間肌緊張現(xiàn)象。

舍佩耳曼征（Schepelmann’s sign），是胸膜炎與肋間神經(jīng)痛的一種鑒別方法。囑病人直立，讓其將軀干向左、右兩側(cè)盡力屈曲，并觀其疼痛反應(yīng)。胸膜炎時(shí)病人將軀干向健側(cè)屈曲時(shí)疼痛加劇，向患側(cè)屈曲時(shí)疼痛消失；而肋間神經(jīng)痛時(shí)則相反。前者是由于壁層胸膜受牽拉所致，后者是肋間神經(jīng)受擠壓的結(jié)果。

達(dá)阿馬托征（D.Amato’s sign），是胸腔積液的一種檢查方法。對懷疑一側(cè)有胸腔積液的病人，囑取坐位，胸背部全面叩診，叩出濁音區(qū)，作好標(biāo)記。然后令其向健側(cè)臥位，再次行叩診檢查，對濁音區(qū)再次作標(biāo)記，若發(fā)現(xiàn)臥位時(shí)脊柱附近的濁音區(qū)向心前區(qū)移動或延伸，即為此征。說明胸腔內(nèi)有自由移動的液體，由于液體的重量和地心引力的原因?qū)е铝私?cè)臥位時(shí)液體向前下方移動。

膈現(xiàn)象（diaphragmatic phenomenon），又稱“利騰現(xiàn)象”、“利騰征”、“膈波影”、“李——格現(xiàn)象”。其觀察方法：病人仰臥位胸式呼吸，足對光源，檢查者坐于其一側(cè)并背向光源。病人吸氣時(shí)因肋骨下移、肋間隙下陷，可見一橫行陰影自第7肋間下移至第9或第10肋間；呼氣時(shí)又返回原處。正常人呼吸時(shí)該陰影移動約6 cm，深呼吸時(shí)可達(dá)9 cm。膈現(xiàn)象消失或移動范圍縮小，示膈肌運(yùn)動減弱。一側(cè)膈波影移動范圍縮小，考慮胸腔積液、胸膜肥厚粘連、肺炎、肺不張、重癥肺結(jié)核、肺纖維化、一側(cè)膈肌癱瘓、一側(cè)膈下膿腫、自發(fā)性張力性氣胸等。兩側(cè)膈波影移動范圍縮小，考慮氣腹、大量腹水、妊娠、腹腔巨大腫瘤等。

威廉征（William’s sign）此征有三種情況：① 在胸腔大量積液時(shí)，病人取坐位，檢查者以同等力量自上而下叩診其胸部，并兩側(cè)對比。若患側(cè)第二肋間呈高調(diào)濁音，其下則為濁鼓音，再往下為實(shí)音，即為此征。② 肺尖結(jié)核的早期，同側(cè)膈肌吸氣時(shí)，運(yùn)動減弱；其方法同利騰現(xiàn)象。③ 慢性粘連性心包炎時(shí)，囑病人取仰臥位，檢查者將雙手五指稍張開，右手平放于其心前區(qū)部位，左手平放于右胸的對應(yīng)部位，雙手拇指在中線上相遇，讓病人深呼吸，觀察雙手抬高的幅度。正常時(shí)，兩手隨呼吸同時(shí)抬起和下降，并且幅度相等。若發(fā)現(xiàn)放在心前區(qū)的手，隨病人呼吸抬高的幅度較右側(cè)低，即為此征。此征系心包與胸膜、以致肺臟愈著粘連造成左肺擴(kuò)張受限所致。

硬幣叩擊征（coin sign），又稱“錢幣征”、“錢幣試驗(yàn)”、“特勞蚤金屬雜音”、“塞卡爾征”、“希厄爾征”。檢查氣胸或滲出性胸膜炎的一種方法。病人取仰臥位，檢查者將一枚硬幣平置于胸前壁一側(cè)中部，再將另一枚硬幣叩擊此硬幣，于其背后相應(yīng)部位聽診，若聽到清晰的金屬性音調(diào)之鼓音，即為硬幣叩擊征陽性。此征的產(chǎn)生主要是由于胸膜腔內(nèi)積存較多的液體或氣體，對聲音傳導(dǎo)能力增強(qiáng)或產(chǎn)生共鳴，而將二硬幣之金屬撞擊音傳導(dǎo)至背部。本征主要見于各種原因的氣胸及滲出。

斯叩達(dá)鼓音（Skoda’s tympany），又稱“斯叩達(dá)叩響”、“斯叩達(dá)共鳴音”。肺組織出現(xiàn)某種程度的弛緩或肺不張時(shí)，叩診多呈濁鼓音。當(dāng)胸腔積液壓迫其上方的肺組織形成肺不張時(shí)，叩診液上方的肺臟可帶鼓音性質(zhì)；肺炎肺實(shí)變部位上方的正常肺組織，叩診也可有鼓音性質(zhì)的音響，此均為斯叩達(dá)鼓音。

于夏征（Huchard’s sign）。此征有兩種：① 在肺水腫病人，檢查者先聽診病人雙肺，發(fā)現(xiàn)肺野滿布濕性啰音，再行同一部位叩診，如發(fā)現(xiàn)不呈正常的清音（出現(xiàn)異常反響），即為此征，也稱于夏肺征。② 動脈硬化性高血壓，從立位改變?yōu)樽粫r(shí)，可出現(xiàn)脈率減少的現(xiàn)象。此也稱為于夏脈征。

比塞征（Bethea’s sign）。病人坐位，檢查者坐于病人身后，將其雙手指尖端分別放于病人兩側(cè)腋窩上部的肋骨上緣，然后令其做呼吸運(yùn)動，反復(fù)比較兩側(cè)肋骨運(yùn)動情況，若發(fā)現(xiàn)患側(cè)肋骨運(yùn)動減弱即為此征陽性。此征是左右胸廓擴(kuò)張度不同所致，見于重癥肺結(jié)核、肺纖維化、胸膜肥厚粘連、肺部腫瘤、肺不張等。

波頓格征（Pottenger’s sign）。又稱“波頓格肋間肌觸診征”，在溫暖的室內(nèi)，令病人坐位，均勻呼吸。檢查者行兩側(cè)胸壁對比觸診，檢查肋間肌的緊張度并隨呼吸體會其抵抗感。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)或局部肋間肌的緊張度較對側(cè)明顯增加，即為該征。此征對肺及胸膜的炎癥診斷有一定幫助，可能因肺和胸膜的炎性病變刺激壁層胸膜，或激惹肋間神經(jīng)引起相應(yīng)部位的肋間肌局限性緊張度增加，故而出現(xiàn)該征。

拉曼征（Ramond’s sign）。胸膜腔有滲出液的體征之一。令病人坐位，行背部觸診檢查，感到骶棘肌發(fā)硬呈緊張狀態(tài)，局部抵抗感明顯增加，提示胸腔有滲出液。若在較短的時(shí)間內(nèi)此肌緊張現(xiàn)象忽然消失，則提示原胸腔的炎性滲出液變?yōu)槟撔浴?/p>

格哈德征（Gerhardt’s sign）。① 又稱“格哈德音響變換”；② 主動脈瘤患者，在呼吸困難時(shí)可以見到喉頭部的上下運(yùn)動，亦稱Gerhardt喉頭征；③ 頸動脈竇血栓形成時(shí)，同側(cè)頸外靜脈的血管充盈程度較差，亦稱Gerhardt頸靜脈征；④ 腦底動脈及脊椎動脈的動脈瘤時(shí)，在后頭部可以聽到血管音，亦稱Gerhardt后頭血管征。

弗里德瑞希征（Friedreich’s sign），又稱“弗里德瑞希音響變換”。在肺內(nèi)有薄壁空洞時(shí)，深吸氣叩診呈現(xiàn)高調(diào)鼓音，呼氣時(shí)則叩診音調(diào)變低。參見“破壺音征”。

魯塞爾征（Roussel’s sign）。胸部叩診時(shí)，肺結(jié)核病人出現(xiàn)的胸部局限性疼痛的體征。檢查時(shí)可自鎖骨下循序向下叩診，若自鎖骨下至第4肋骨區(qū)域內(nèi)叩痛，即為此征。臨床可見于早期肺尖部結(jié)核。

金伯克現(xiàn)象（Kienbock’s phenomenon），又稱“奇異膈肌運(yùn)動”。膈肌反常收縮的現(xiàn)象，即一側(cè)膈肌在吸氣時(shí)上升，呼氣時(shí)下降。在膈膨升癥的病人，由于患側(cè)的膈肌松弛和萎縮等，致膈運(yùn)動受限，甚或消失及矛盾運(yùn)動。見于膿胸、氣胸與胸廓成形術(shù)后。

黑曼征（Hamman’s sign），又稱“縱隔伊軋音”?？v隔氣腫的體征之一。由于心跳沖擊氣腫的縱隔，聽診可聞及一種礫礫的軋齒樣或伊軋樣的聲音。此音多在心尖部、胸骨下端或胸骨下端左緣較易聽到，尤取坐位、直立位、左側(cè)臥位時(shí)更加明顯。

胸部滴水聲（drop water sound of thoracic part）。胸腔積液的征象之一。病人由仰臥位改坐位，或于胸部震蕩音檢查后作胸部聽診，若聞及滴水樣音響，即為胸部滴水聲。病人變換體位時(shí)，粘在肺下部的滲液、膿液、血液等滴入胸腔所積存的液體中，而產(chǎn)生胸部滴水聲。該征可見于結(jié)核性滲出性胸膜炎、胸膜結(jié)核、急慢性膿胸、胸腔腫瘤、胸部外傷等。病因診斷可結(jié)合X線檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)可行胸腔穿刺術(shù)。

液氣胸征（hydropneumothorax sign）。胸膜腔內(nèi)同時(shí)積有氣體與液體的表現(xiàn)。檢查病人的胸部，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動減弱或消失、肋間隙增寬展平、胸廓飽滿、膈現(xiàn)象消失；觸診語音震顫減弱或消失；叩診上部呈鼓音，下部呈濁音，濁音上界保持水平位，并隨體位改變；聽診呼吸音減弱或消失，支氣管語顫減弱或消失；搖動病人身體時(shí)可聞及震蕩音，即為液氣胸征。若發(fā)生于一側(cè)，可查及心尖搏動與心濁音界向健側(cè)移位。本征多見于氣胸并發(fā)積液、胸腔積液作穿刺時(shí)氣體進(jìn)入胸腔、肺膿腫、膿胸破潰、莢膜桿菌性胸膜炎、胸部外傷、結(jié)核、惡性腫瘤等。X線檢查和胸腔穿刺有助于鑒別診斷。

第六節(jié)　心臟檢查——視診

心臟檢查（examination of heart），指對心臟的視診、觸診、叩診、聽診等檢查。對判斷有無心臟病以及心臟病的病因、性質(zhì)、部位、程度等均具有重要意義，每位醫(yī)生必須熟練掌握。因?yàn)橹挥型ㄟ^細(xì)致準(zhǔn)確的心臟檢查，才可得出正確的診斷，并對某些診斷不明的心血管疾患進(jìn)一步選擇相應(yīng)的輔助檢查。切忌過分依賴心電圖、超聲心動圖、X線、心導(dǎo)管等器械檢查而忽視或不重視心臟的視、觸、叩、聽檢查。

心臟檢查時(shí)的注意事項(xiàng)：

1.可根據(jù)病情需要采取仰臥位、半臥位或坐位。

2.受檢者應(yīng)充分袒露胸部，絕不可隔著衣服進(jìn)行檢查。

3.身體勿左右傾斜，以免影響心臟的位置。

4.環(huán)境安靜，光線最好是來源于左側(cè)，室溫不低于20 ℃。

5.檢查者應(yīng)全神貫注，按規(guī)范的檢查手法，一絲不茍地仔細(xì)檢查。

6.如果為重癥患者，應(yīng)盡量減少活動，保持安靜、舒適的體位。

（一）心臟視診方法

1.受檢者取臥位，頭部和軀干抬高158～308；

2.醫(yī)生應(yīng)站在病人右側(cè)，先觀察體位、呼吸、皮膚、胸廓外形等一般檢查；

3.醫(yī)生兩眼與病人胸廓同高，以便觀察心前區(qū)異常搏動和隆起；

4.當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，檢查者站在床尾，取切線方向觀察有助于發(fā)現(xiàn)搏動最強(qiáng)處。

（二）心前區(qū)隆起與凹陷

正常人心前區(qū)（相當(dāng)于心臟在前胸壁上的投影）與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起及凹陷。

異常改變：

1.先天性心臟病或兒童時(shí)期患風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴有心臟增大，尤其是右室增大時(shí)，使正在發(fā)育中的左側(cè)前胸壁向外隆起。

2.大量心包積液時(shí)，心前區(qū)胸壁向外膨隆，外觀顯得飽滿（特別是肋間隙）。

3.雞胸和漏斗胸，心前區(qū)呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病等。

（三）心尖搏動（apical impulse）

在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0 cm處，與第一心音一致出現(xiàn)的向外搏動，即為心尖搏動。對于微弱的搏動，檢查者的雙眼應(yīng)在病人胸廓表面切線方向上觀察。

1.正常人心尖搏動。位于胸骨左緣第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1 cm處，其搏動范圍直徑為2～2.5 cm。有相當(dāng)一部分人如過胖或女性有懸垂乳房等，心尖搏動不易看到，常需觸診才能確定。檢查時(shí)應(yīng)注意心尖搏動的節(jié)律、速度、部位及性質(zhì)。注意不要把心尖搏動與心臟收縮期出現(xiàn)的胸壁牽縮相混淆，后者的面積較大，多在心尖與胸骨之間。

2.心尖搏動的改變。包括位置、強(qiáng)弱及范圍的改變。

（1）心尖搏動位置的改變。

1）生理?xiàng)l件下，心尖搏動的位置可因體位和體型不同有所變化。如：

① 仰臥時(shí)，心尖搏動略上移。

② 左側(cè)臥位，心尖搏動可左移2～3 cm。

③ 右側(cè)臥位可向右移1.0～2.5 cm。

④ 小兒、矮胖體型、妊娠時(shí)，心臟橫位，心尖搏動向上外移，可達(dá)第4肋間。

⑤ 瘦長型，心臟呈垂直位，心尖搏動向下移，可達(dá)第6肋間。

2）引起心尖搏動移位的病理因素。

① 心臟疾病。左室增大時(shí)，心尖搏動向左下移位；右室增大時(shí)，心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；左、右室增大時(shí)，心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大；右位心時(shí)，心尖搏動在胸骨右緣第5肋間。

② 胸部疾病。凡能使縱隔及氣管移位的胸部疾病，均可致心尖搏動移位。如：一側(cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動隨之稍向健側(cè)移位。一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動亦隨之稍向患側(cè)移動。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動如無移位，提示心包縱隔胸膜粘連。胸廓或脊柱畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動亦相應(yīng)變化。

③ 腹部疾病。大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈位置升高，心臟橫位，可使心尖搏動位置上移。

（2）心尖搏動強(qiáng)度及范圍的變化。

1）生理情況下。

① 胸壁增厚（如肥胖、乳房大等）或肋間變窄時(shí)，心尖搏動減弱，搏動范圍也減小。

② 胸壁?。ㄈ缦?、兒童等）或肋間增寬時(shí)，心尖搏動強(qiáng)，范圍也較大。

③ 在劇烈運(yùn)動或情緒激動時(shí)，由于心搏有力和心率加快，心尖搏動也可增強(qiáng)。

2）病理情況下。

① 心尖搏動增強(qiáng)（apical pulsation increase）指心尖搏動強(qiáng)而有力，其范圍直徑大于2 cm。見于各種原因所致的左心室肥大（如高血壓性心臟病、貧血性心臟病、風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全等）、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血等。

② 心尖搏動減弱（apical pulsation decrease）指心尖搏動微弱無力、范圍小、甚至不能觸及者。見于心包積液、肺氣腫、左側(cè)胸腔積液或氣胸及嚴(yán)重休克時(shí)；心肌炎及心肌病等在急性心臟擴(kuò)張時(shí)，心尖搏動減弱且較彌散。

③ 負(fù)性心尖搏動（inward impulse）指心臟收縮時(shí)心尖區(qū)胸壁內(nèi)陷者。此現(xiàn)象又稱Broadbent征。見于粘連性心包炎與周圍組織有廣泛粘連時(shí)。在右心室明顯肥大時(shí)，因心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，亦可出現(xiàn)。

（四）心尖區(qū)以外的異常搏動

1.胸骨左緣第2肋間搏動。見于肺動脈擴(kuò)張或正常青年人。搏動在胸骨左緣第3～4肋間，多示右室肥大。

2.劍突下搏動。見于各種原因引起的右室肥大，亦可見于腹主動脈瘤。鑒別方法是：病人深吸氣，如搏動增強(qiáng)則為右室搏動，搏動減弱則為腹主動脈瘤；或以手指平放于劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓，如搏動沖擊指尖且吸氣時(shí)增強(qiáng)，則為右心室搏動；如搏動沖擊掌面且吸氣時(shí)減弱，則為腹主動脈瘤或主動脈腹部搏動。

第七節(jié)　心臟檢查——觸診

心臟觸診檢查，除可驗(yàn)證視診檢查的結(jié)果外，還可發(fā)現(xiàn)視診未能察覺的搏動、震顫或摩擦感等體征。

（一）觸診方法

1.檢查者通常以用右手全手掌、手掌尺側(cè)（小魚際）或食指、中指和環(huán)指并攏，以指腹觸診。

2.因手指易觸及和分析搏動情況，檢查者可先用手掌觸診心尖搏動，然后再用一個或兩個手指指腹觸診心尖搏動，以便確定心尖搏動的準(zhǔn)確位置和范圍。

3.手掌易發(fā)現(xiàn)震顫，檢查震顫時(shí)常用手掌尺側(cè)進(jìn)行觸診。

4.由于心臟搏動的突起沖動標(biāo)志著收縮期的開始，可利用心尖搏動的觸診來判斷震顫、心音及雜音出現(xiàn)的時(shí)期。

5.觸診壓力要適當(dāng)，以免影響檢查效果。

（二）心前區(qū)搏動

用觸診法確定心尖搏動的位置、強(qiáng)弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在看不清心尖搏動時(shí)，觸診顯得更為重要。

抬舉性心尖搏動（heaving apex impulse），指心尖搏動強(qiáng)而有力，向心前區(qū)沖擊，呈抬舉樣。其范圍增大，直徑大于2 cm，用手指觸診時(shí)，可使指端抬起片刻。同時(shí)在胸骨下端左緣處可有收縮期胸壁軟組織凹陷，形成與右心室肥厚時(shí)相反的“搖椅樣”擺動。抬舉性心尖搏動是左心室肥大的可靠體征。常見如下。

1.二尖瓣關(guān)閉不全。

（1）風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、先天性二尖瓣裂，以及感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、瓣膜的黏液瘤性變、播散性紅斑狼瘡所致的二尖瓣瓣膜損害。

（2）慢性心力衰竭、風(fēng)濕熱、左房黏液瘤突入二尖瓣膜口，使瓣環(huán)擴(kuò)大、纖維環(huán)鈣化等所致的纖維環(huán)損害。

（3）乳頭肌功能障礙，以及先天性腱索過長、自發(fā)性腱索斷裂、外傷等引起的腱索功能障礙。

2.原發(fā)性或繼發(fā)性心肌病及各種原因的心肌炎有左心室肥大時(shí)。

3.先天性主動脈縮窄、動脈導(dǎo)管未閉、主－肺動脈隔缺損、主動脈竇動脈瘤。

4.主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全及高血壓性心臟病等均可因左室肥大而產(chǎn)生心尖區(qū)抬舉性搏動。

由于心尖搏動外向運(yùn)動標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動為舒張期，故以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時(shí)期。

（三）震顫（thrill），又稱“貓喘”

用手掌分別置于病人的胸骨上窩、主動脈瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、胸骨左緣第3、4、5肋間、心尖區(qū)及甲狀腺等部位，觸到一種猶如貓呼吸時(shí)在其氣管附近觸摸到的感覺，即為震顫。胸壁較薄者，當(dāng)心搏過強(qiáng)時(shí)常在其心尖部出現(xiàn)一種正常的收縮期搏動，不應(yīng)誤為震顫。

震顫的臨床意義及發(fā)生機(jī)制與在相同部位聞及的雜音相同。響亮的心臟雜音都可有震顫，但震顫多見于心臟瓣膜狹窄時(shí)，且大多數(shù)發(fā)生于有低音調(diào)舒張期雜音者。有時(shí)雜音不響亮或幾乎聽不到，但觸診時(shí)往往仍可觸及震顫，因?yàn)槿说穆犛X對低音調(diào)的聲音不敏感，而觸覺對低音調(diào)聲音產(chǎn)生的震動較敏感。這時(shí)震顫比雜音的意義更大。

根據(jù)出現(xiàn)的時(shí)期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫。

1.收縮期震顫?？稍诓煌课挥|及：

（1）發(fā)生于心底部胸骨的右上方，且往往傳導(dǎo)到頸部者其原因多為主動脈瓣狹窄，偶見于主動脈瘤。

（2）在胸骨左下方或劍突處出現(xiàn)者。常見于室間隔缺損，偶見于三尖瓣關(guān)閉不全。

（3）在肺動脈瓣區(qū)者。多為肺動脈狹窄、動脈導(dǎo)管未閉和房間隔缺損。

（4）發(fā)生于胸骨上窩者。見于主動脈瓣狹窄、主動脈瓣下狹窄或動脈導(dǎo)管未閉。

（5）在心尖部觸及一時(shí)性收縮期震顫偶見于并發(fā)二尖瓣關(guān)閉不全的急性風(fēng)濕性心臟炎。

2.舒張期震顫。多發(fā)生于心尖部，系二尖瓣狹窄所致。震顫占據(jù)整個舒張期，但多在收縮期前最強(qiáng)。有時(shí)可傳導(dǎo)至心尖與心底之間處。

3.連續(xù)性震顫。在心臟整個收縮期與舒張期均可觸及震顫。是動脈導(dǎo)管未閉所具有的特征之一，常在胸骨左緣第2肋間及其附近觸及。連續(xù)性震顫還可見于動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)和血管瘤。

（四）心包摩擦感（pericardial friction feeling）

它是在心前區(qū)觸知的連續(xù)性震動感，與胸膜摩擦感相似。

1.產(chǎn)生機(jī)制。心包膜發(fā)生炎癥時(shí)，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動時(shí)，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動，胸壁觸診可感知。

2.觸診特點(diǎn)。

（1）觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯。

（2）收縮期和舒張期可觸及，但收縮期更明顯或更易觸到。

（3）坐位前傾或呼氣末明顯。

（4）心包滲液較多時(shí)，摩擦感不易觸到。

第八節(jié)　心臟檢查——叩診

心臟叩診檢查的目的是：確定心界，判定心臟大小、形狀及其在胸腔內(nèi)的位置。心臟為不含氣器官，其不被肺遮蓋的部分，叩診呈絕對濁音（實(shí)音）。而心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音。叩心界是指叩診心相對濁音界，因?yàn)橄鄬嵋艚绶从承呐K的實(shí)際大小，具有重要的實(shí)用價(jià)值。

（一）心臟叩診方法（percussion method of heart）

1.一般囑病人仰臥位，檢查者用指指叩診法。左手中指緊貼胸壁與心臟外緣平行，也可緊貼肋間隙與肋間平行，從肺臟向心臟方向叩診。叩診力度適中：根據(jù)病人胖瘦采取適當(dāng)力度叩診，用力要均勻，過強(qiáng)與過輕叩診均不能正確叩出心界大小。

2.遵循一定順序。心臟叩診的順序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。

3.叩診心臟左界時(shí)，自心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)外2～3 cm處（一般為第5肋間左鎖骨中線稍外）開始，由外向內(nèi)進(jìn)行叩診，叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，用筆作一標(biāo)記，并依次上移至第2肋間為止。

4.叩診心臟右界時(shí)，自肝濁音界的上一肋間（通常為第4肋間）開始，由外向內(nèi)進(jìn)行叩診，叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，作出標(biāo)記，并依次上移至第2肋間為止。

5.所作標(biāo)記點(diǎn)的位置，即為心臟邊界。它相當(dāng)于心臟在前胸壁的投影，反映心臟的實(shí)際大小和形狀，此界稱為心臟的相對濁音界。

6.越過相對濁音界繼續(xù)向內(nèi)叩診，叩診音變?yōu)閷?shí)音時(shí)，表示已達(dá)心臟不被肺遮蓋區(qū)域的邊界，此界為心臟絕對濁音界。

7.從第2肋間向上叩出一輕度濁音區(qū)，即為心上濁音區(qū)。

8.用硬尺測量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。以記錄心臟濁音界的位置。

（二）正常心界（normal cardiac boundary）

指心臟的左右相對濁音界。即心臟在胸部表面的投影。正常人右心界幾乎與胸骨右緣相合，在第4肋間處可在胸骨右緣稍外方；左界第2肋間幾乎與胸骨左緣相合，其下方則逐漸左移，并繼續(xù)向左下形成向外突起的弧形。

正常成人心臟相對濁音界為：

1.左界。第2肋間處，大約與胸骨左緣同；第3肋間處，距胸骨正中線約4 cm；第4肋間處，距胸骨正中線4～6 cm；第5肋間處，距胸骨中線7～9 cm，不超出鎖骨中線。

2.右界。一般與胸骨右緣平齊，但第3、4肋間可在胸骨右緣稍外方1～2 cm處。

（三）心濁音界各部分的組成

1.心左界。第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段，其下第3肋間為左房耳部，第4、5肋間為左室。

2.心右界。第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房。

3.心上界。相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動脈、肺動脈段。

4.心腰。指主動脈與左室交接處向內(nèi)凹陷部分。

5.心下界。由右室及左室心尖部組成。

（四）心濁音界改變的臨床意義

心濁音界大小、形態(tài)和位置可受多種因素的影響。

1.左心室增大。心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。因最常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，故又稱主動脈型心臟。也可見于高血壓性心臟病。

2.右心室增大。輕度增大時(shí)，只使心絕對濁音界增大，心左界叩診不增大。顯著增大時(shí)，相對濁音界向左右擴(kuò)大，但因心臟長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大較為明顯，濁音界不向下擴(kuò)大。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。

3.雙心室增大。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心臟。常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭等。

4.左心房增大。顯著增大時(shí)，胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴(kuò)大。

5.左心房及肺動脈擴(kuò)大。胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴(kuò)大。心腰飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心臟。

6.主動脈擴(kuò)張及升主動脈瘤。第1、2肋間濁音區(qū)增寬。

7.心包積液。坐位時(shí)心濁音界呈三角形（燒瓶形），仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，這種隨體位改變而變化的心濁音界是心包積液的典型體征。

8.大量胸腔積液、積氣時(shí)，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界向外移。肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，如與心濁音界重疊則心界叩不出。肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出。

9.大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。鏡面右位心時(shí)，可在胸骨右側(cè)相應(yīng)位置叩出心濁音界。

第九節(jié)　心臟檢查——聽診

心臟聽診的目的，在于聽取心臟正常的及病理的音響，以作為診斷心臟疾患的證據(jù)。聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的臨床基本技能之一。

（一）心臟瓣膜聽診區(qū)

心臟各瓣膜開閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位則稱為心臟瓣膜聽診區(qū)。

心臟各瓣膜產(chǎn)生的聲音，常沿血流方向傳導(dǎo)至胸壁的不同部位，因而與各瓣膜口在胸壁上投影的位置并不完全一致。

1.二尖瓣區(qū)。正常在心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。相當(dāng)于血液從左房向左室充盈的方向。心臟增大時(shí)，心尖向左或左下移位，這時(shí)可選擇心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽診區(qū)。

2.主動脈瓣區(qū)。在胸骨右緣第2肋間。

3.肺動脈瓣區(qū)。在胸骨左緣第2肋間。

4.主動脈瓣第二聽診區(qū)。在胸骨左緣第3肋間。風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)舒張期嘆氣樣雜音在此區(qū)聽診較清晰。此處又稱Erb區(qū)。

5.三尖瓣區(qū)。在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。

6. Luisada聽診區(qū)（Luisada’s auscultation area）。指主動脈瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、右房區(qū)、右心室區(qū)、左心室區(qū)、左房區(qū)、降主動脈區(qū)共七個聽診區(qū)。是Luisada根據(jù)傳統(tǒng)聽診區(qū)部位修改而提出的，又稱新聽診區(qū)。其優(yōu)點(diǎn)除聽診范圍較大，不易遺漏體征外，還在于聽診區(qū)域和解剖部位基本一致，便于確定相應(yīng)病變，使心臟聽診與心音圖相互印證，對于正確識別正常心音、額外心音及心臟雜音，記錄并闡明某些心音和雜音產(chǎn)生的機(jī)制等均有重要意義。是對傳統(tǒng)聽診區(qū)的補(bǔ)充和發(fā)展，但并不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)聽診區(qū)，有時(shí)需二者結(jié)合，以利診斷。

（二）心臟聽診的方法

1.病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。如在門診，也可采取坐位。必要時(shí)讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運(yùn)動（在病情允許時(shí)）等。

2.聽診時(shí)，需將胸件貼緊胸壁，適當(dāng)加壓。頻率較高的雜音用膜形聽診器聽診較清楚。

3.心臟聽診要按一定順序。

（1）常用的規(guī)范順序。按逆時(shí)鐘方向依次聽診，即：二尖瓣區(qū)（心尖部）→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)。這一檢查順序易學(xué)易記，不會遺漏，較其他心臟聽診順序?yàn)榧选?/p>

（2）其他心臟聽診順序。如肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→二尖瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)。此法區(qū)分第一、第二心音較好，適用于在心尖部不易分清第一、第二心音的病人。

（3）按瓣膜病變頻率高低順序聽診：二尖瓣區(qū)→主動脈瓣第一聽診區(qū)→主動脈瓣第二區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)。

4.對疑有心臟病的病人還可聽診心前區(qū)其他部位，必要時(shí)也可在腋下、頸部和背部進(jìn)行聽診。

5.心臟聽診時(shí)，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細(xì)而認(rèn)真地聽診。

（三）聽診內(nèi)容

包括心率、心律、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音。

1.心率（heart rate）。指心跳的頻率，即每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時(shí)將聽診器放在心尖部聽診第一心音計(jì)數(shù)。正常人心率為60～100次/分，平均約為75次/分，女性稍快。3歲以下兒童多在100次/分以上。老年人多偏慢。

心率的改變有心動過速與心動過緩。為臨床上常見而重要的體征。提示心肌的自律性、興奮性或傳導(dǎo)性異常。

（1）心動過速（tachycardia）指安靜狀態(tài)下，成人心率超過100次/分，嬰幼兒心率超過150次/分者。可分為：

① 生理性：多見于青少年或運(yùn)動、焦慮及情緒激動時(shí)。

② 病理性：見于發(fā)熱、貧血、缺氧、出血、休克、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、心肌炎、心肌病、洋地黃中毒等。

③ 藥物性：見于使用腎上腺素、麻黃素、阿托品、異丙基腎上腺素等。

（2）心動過緩（bradycardia），指安靜狀態(tài)下，心率每分鐘小于60次者?？煞譃椋?/p>

① 生理性竇性心動過緩。多見，常發(fā)生于青年人，尤其多見于強(qiáng)體力勞動者及運(yùn)動員。隨著年齡的增長，其發(fā)生率逐漸降低。按壓頸動脈竇和眼球時(shí)也可引起竇性心動過緩。

② 病理性竇性心動過緩。可發(fā)生于：竇房結(jié)或心房的疾患，如冠狀動脈疾患及心肌炎等，房室傳導(dǎo)阻滯；代謝性疾病，如甲狀腺功能減退及營養(yǎng)不良等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患伴顱內(nèi)壓增高（如腦腫瘤、腦溢血、腦膜炎等）；急性傳染病恢復(fù)期、重度黃疸、黏液性水腫、營養(yǎng)缺乏等。

③ 藥物性竇性心動過緩。如洋地黃、奎尼丁、新斯的明、嗎啡、利血平及心得安等藥物均可引起竇性心動過緩。

2.心律，指心臟跳動的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整。青少年和兒童心律可稍有不齊。心律的改變：常見的有竇性心律不齊、過早搏動和心房顫動等。

（1）竇性心律不齊（sinus arrhythmia）。指聽診時(shí)心律不規(guī)則，且在吸氣時(shí)增快，呼氣時(shí)變慢，屏住呼吸心律不齊仍不消失者。其心率在正常范圍，心率緩慢時(shí)心律不齊明顯，在運(yùn)動或注射阿托品使心率增快時(shí)，心律不齊消失。多數(shù)竇性心律不齊與呼吸有關(guān)，少數(shù)則與呼吸無關(guān)。根據(jù)與呼吸之間的關(guān)系，分為兩種。

① 呼吸性心律不齊。為一種生理現(xiàn)象。是由于迷走神經(jīng)張力在吸氣時(shí)因肺充氣而受抑制，在呼氣時(shí)則增高；以及吸氣時(shí)靜脈回流增加，上、下腔靜脈壓力增高，通過朋氏反射抑制了位于大靜脈和右心房之間的迷走神經(jīng)，使心率加速；呼氣時(shí)則相反。常見于兒童、青春期，以8～15歲多見，隨著年齡的增長而減少。

② 非呼吸性心律不齊。心率時(shí)快時(shí)慢與呼吸無關(guān)，可能系節(jié)律點(diǎn)在竇房結(jié)內(nèi)游走所致。往往發(fā)生于洋地黃中毒或冠心病等疾病并發(fā)早期心力衰竭時(shí)。

（2）過早搏動（premature beat），簡稱早搏，又稱“期前收縮”，指聽診時(shí)，在正常的節(jié)律中聞及一個提前出現(xiàn)的心音，其后有一較長的間歇者（代償間歇）。聽診時(shí)很容易發(fā)現(xiàn)這種節(jié)律的失常。

1）聽診特點(diǎn)。

① 在規(guī)整的節(jié)律中提前出現(xiàn)的心音。

② 提前出現(xiàn)的那一次心跳的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱。這是因?yàn)椋崆暗牟珓邮骨耙粋€心動周期的舒張期縮短，心室充盈不足，引起第一心音明顯增強(qiáng)；由于提前搏動的排血量減少，主動脈和肺動脈充盈也少，主動脈和肺動脈內(nèi)壓力降低，可使第二心音減弱。

③ 較長間歇后出現(xiàn)的第一個心跳，其第一心音減弱。

2）早搏分類。按其來源可分為房性早搏、交界性早搏和室性早搏三種，這在心電圖上容易辨認(rèn)，但在聽診上難以區(qū)別。

3）臨床意義。過早搏動為主動性異位節(jié)律中最常見的一種?？蔀楣δ苄曰蚱髻|(zhì)性：

① 功能性早搏：最常見。健康人都可偶爾出現(xiàn)過早搏動。主要見于植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定的人，在飯后或安靜時(shí)出現(xiàn)，常由飲酒過度、吸煙而誘發(fā)或增多，運(yùn)動或注射阿托品后早搏可減少或消失。

② 器質(zhì)性早搏：可發(fā)生于各種心臟病（如心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病、心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)等）及洋地黃、奎尼丁等藥物中毒時(shí)。

（3）心房顫動（簡稱房顫，atrial fibrillation），是由于心房內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動產(chǎn)生的多個折返所致。

1）聽診特點(diǎn)。

① 心律絕對不規(guī)則。

② 第一心音強(qiáng)弱不等。

③ 脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈（pulse deficit）。

2）臨床意義。

① 器質(zhì)性心臟病。50歲以下的成年人發(fā)生心房顫動，最多見的原因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄；也常見于心肌炎、心肌病、高血壓性心臟病、肺原性心臟病等。中年以上者，冠狀動脈疾患為其常見原因，是由于心房缺血所致。嬰幼兒心房顫動很少見，如發(fā)生，則多為先天性心臟病房間隔缺損所致。

② 心外因素。如感染、縱隔腫瘤、內(nèi)臟栓塞、頭顱外傷及洋地黃中毒等，均可導(dǎo)致心房顫動。

③ 極少數(shù)（約占5%）的心房顫動找不到病因，稱之為“特發(fā)性”心房顫動。情緒激動、疲勞、酗酒、吸煙等常為其發(fā)作的誘因。

3.心音（heart sound；cardiac sound）。心臟跳動時(shí)，由于心肌收縮、瓣膜關(guān)閉和血流沖擊的振動而產(chǎn)生的聲音?？捎寐犜\器放在胸壁的適當(dāng)部位聽到，也可通過心音圖儀將其記錄下來。心音有四個，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4），其產(chǎn)生機(jī)制各不相同。通常只能聽到S1和S2，有時(shí)亦可聽到S3，尤其是兒童和青少年。S4一般聽不到，如能聽到可能為病理性。

（1）第一心音（first heart sound，S1）。于心室收縮開始時(shí)聽到或被心音圖儀記錄到的心音，即為第一心音（S1）。

產(chǎn)生機(jī)制：主要由于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動而產(chǎn)生，其他如左室和主動脈因血流沖擊產(chǎn)生的室壁和大血管壁的振動，半月瓣的開放，心室肌收縮，心房收縮終末部分，也參與第一心音的形成。

聽診特點(diǎn)：① 音調(diào)較低；②強(qiáng)度較響；③ 性質(zhì)較鈍；④歷時(shí)較長（持續(xù)約0.1 s）；⑤ 與心尖搏動同時(shí)出現(xiàn)；⑥ 心尖部聽診最清晰。

（2）第二心音（second heart sound，S2）。在第一心音之后聽到的心音。標(biāo)志著心室舒張（舒張期）開始。

產(chǎn)生機(jī)制：主要是由于心室舒張開始時(shí)主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生。其他如血流加速和對大血管壁沖擊引起的振動，房室瓣的開放，心室肌的舒張和乳頭肌、腱索的振動也參與S2的形成。

聽診特點(diǎn)：① 音調(diào)較高；② 強(qiáng)度較S1為低；③ 性質(zhì)較S1清脆；④ 歷時(shí)較短（約0.08 s）；⑤ 在心尖搏動之后出現(xiàn)；⑥ 心底部聽診最清楚。

第一心音與第二心音的區(qū)分具有重要的臨床意義。只有正確區(qū)分S1和S2，才能正確判定收縮期和舒張期，確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期以及與S1、S2的時(shí)間關(guān)系。聽診時(shí)可通過以下三點(diǎn)來區(qū)別S1與S2：

① S1音調(diào)較低，時(shí)間較長，以心尖部最響；S2音調(diào)較高，時(shí)間較短，以心底部最響。

② S1與S2的間隔較短，而S2與下一心動周期S1的間隔則較長。

③ S1與心尖搏動同時(shí)出現(xiàn)，與頸動脈搏動也幾乎同時(shí)出現(xiàn)；S2則出現(xiàn)于心尖搏動之后。

（3）第三心音（third heart sound）又稱“舒張?jiān)缙谝簟?、“快速充盈音”。出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，第二心音之?.12～0.18s。

1）產(chǎn)生機(jī)制。S3的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁引起室壁（包括乳頭肌和腱索）振動所致。

2）聽診特點(diǎn)。

① 音調(diào)低（＜50 Hz）；

② 強(qiáng)度弱；

③ 性質(zhì)重濁而低鈍，似為S2的回聲；

④ 持續(xù)時(shí)間短（歷時(shí)0.03～0.10 s，平均0.05 s）；

⑤ 心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰；

⑥ 可因心率加快，靜脈回流增多（如運(yùn)動、抬腿、吸氣及腹壓增加時(shí)）而增強(qiáng)；相反，心率減慢，靜脈回流減少等因素如按摩頸動脈竇、靜脈止血帶扎肢體、呼氣、直立位時(shí)，可使之減弱或消失；

⑦ 一般在呼氣末較清楚。

3）分類。第三心音可為生理性或病理性。

① 生理性第三心音。發(fā)生于心室快速充盈末期，是由于心室快速擴(kuò)張突然受限，血流充盈中止、變速形成一作用力，使心室壁、瓣膜、及其支持結(jié)構(gòu)發(fā)生振動所致。因此，當(dāng)舒張期心室充盈速度加快，高心排血狀態(tài)（運(yùn)動、妊娠等）及交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多等，均可產(chǎn)生第三心音。有40%～50%的正常兒童及青少年可出現(xiàn)生理性第三心音。隨著年齡的增長，其發(fā)生率逐漸減少，25歲以后即很少聞及，40歲以上的人一般不應(yīng)聽到，若聽到則多為病理性。

② 病理性第三心音。又稱心室性奔馬律或舒張?jiān)缙诒捡R律。它反映心室功能低下，提示左室充盈壓、左房壓和肺動脈壓明顯增高。臨床上常發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心室舒張終末壓增高、心力衰竭等?？梢娪诙獍觋P(guān)閉不全、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、各種心肌炎、心肌病等。

（4）第四心音（fourth heart sound）又稱“心房收縮音”、“心房音”。出現(xiàn)于第一心音之前，可在心尖區(qū)或三尖瓣區(qū)，以及上述兩區(qū)之間聽到，其音調(diào)低沉、響度弱、短促而重濁似he（合）音。此音與第一、二心音形成“l(fā)e（勒）－de（得）－h(huán)e（合）—le－de－h(huán)e”樣聲響。

1）產(chǎn)生機(jī)制。在心室舒張晚期，由于心房有力的收縮，血液迅速地進(jìn)入心室，使心室充盈突然增加，引起心室壁振動，或因代償不全的心室突然充盈擴(kuò)張所致。

2）S4聽診特點(diǎn)：① 在S1之前；② 低鈍、重濁、短促；③ 聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。

4. 心音改變：包括心音強(qiáng)度、性質(zhì)的改變和心音分裂。

（1）心音強(qiáng)度改變。除了胸壁厚度和肺含氣量多少以外，影響心音強(qiáng)度的主要因素還有：心室充盈情況與瓣膜位置，瓣膜完整性與活動性，心室收縮力與收縮速率等。

1）第一心音強(qiáng)度改變。第一心音增強(qiáng)（first heart sound increase）心臟聽診時(shí)，第一心音響度及音調(diào)升高，帶有拍擊性，為第一心音增強(qiáng)。心音圖上表現(xiàn)為S1振幅明顯增高。第一心音增強(qiáng)可為病理性，亦可為生理性。

生理性：多見于兒童及胸壁薄者，因心音傳導(dǎo)較好，故第一心音增強(qiáng)；也見于運(yùn)動、情緒激動、過量飲酒，飲濃茶、咖啡等使心率加快時(shí)。

病理性多見于以下情況。

① 二尖瓣狹窄。由于在心室舒張期，血液自左心房流經(jīng)狹窄的二尖瓣口時(shí)受阻，左心室充盈延長，充盈度減少，心室收縮前，二尖瓣處于最大限度地展開狀態(tài)，瓣膜位置低，瓣葉的游離緣尚遠(yuǎn)離瓣口。故左心室收縮時(shí)，二尖瓣在關(guān)閉過程中，瓣葉的游離緣要移動較長的距離才回到關(guān)閉狀態(tài)，因而產(chǎn)生較大的振動，導(dǎo)致第一心音增強(qiáng)。但重度二尖瓣狹窄時(shí)，因瓣膜活動明顯受限，第一心音反而減弱。

② 三尖瓣狹窄。在吸氣時(shí)明顯。

③ 房間隔缺損及肺靜脈畸形引流。因通過三尖瓣的血液增多，而使瓣膜在舒張晚期仍處于開放位置，從而導(dǎo)致第一心音增強(qiáng)。

④ 心動過速。由于舒張期縮短，瓣膜于“舒張晚期”仍處于開放狀態(tài)。見于貧血、發(fā)熱、甲亢及應(yīng)用某些藥物（如異丙基腎上腺素、腎上腺素、麻黃素、阿托品等）引起的竇性心動過速，也見于某些快速性心律失常（如陣發(fā)性心動過速、心房撲動時(shí)）。

⑤ P-R間期縮短。見于預(yù)激綜合征。因心室收縮提前，房室瓣仍處于開放下垂位置所致。

⑥ 房室脫節(jié)。見于完全性房室傳導(dǎo)阻滯及干擾性房室分離。因心房與心室各自以自己固有的節(jié)律搏動，若P-R間期縮短時(shí)，則第一心音增強(qiáng)；若心房與心室恰好同時(shí)收縮，則第一心音極度亢強(qiáng)，稱為“大炮音”。

⑦ 心房黏液瘤。

第一心音減弱（first heart sound decrease）：聽診時(shí)第一心音低鈍，呈含糊的聲音，為第一心音減弱。見于：

a.二尖瓣關(guān)閉不全。由于二尖瓣返流，左心房貯血增多，從左心房流入左心室的血量增加，左心室舒張時(shí)過度充盈，心室收縮前二尖瓣葉已靠近房室瓣口，加之瓣葉纖維化或鈣化，且又關(guān)閉不全，因而關(guān)閉時(shí)振動減小，導(dǎo)致第一心音減弱。

b.心肌炎、心肌梗死、心力衰竭及左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心肌收縮無力，心室收縮時(shí)，壓力上升遲緩，引起第一心音減弱。

c.心包積液。因胸壁與心臟的距離增大，液體影響心音的傳導(dǎo)，心包積液限制了心室的充盈并減小了心肌的收縮幅度，使第一心音減弱。

d.主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，血液自主動脈返流入左心室，使左心室過度充盈，二尖瓣關(guān)閉緩慢，引起第一心音減弱。

e.Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。因房室收縮時(shí)間間隔延長，即心室收縮在心房收縮后較長時(shí)間才發(fā)生，心室舒張期亦延長，在心室收縮前，房室瓣的瓣葉位置已接近房室瓣口，因而在心室收縮時(shí)瓣膜關(guān)閉的振動減弱，第一心音也隨之減弱。

f.重癥主動脈瓣狹窄。系左室擴(kuò)大、僵硬、順應(yīng)性下降，致左房收縮期增強(qiáng)，左室舒張晚期壓力增高，接近心房壓力的水平，房室間壓差縮小，結(jié)果二尖瓣趨向關(guān)閉，致第一心音減弱。

g.胸壁厚、肺氣腫、休克、營養(yǎng)不良等，均可導(dǎo)致第一心音減弱。

第一心音強(qiáng)弱不等。S1強(qiáng)弱不等主要見于心房顫動和室性心動過速、頻發(fā)室性早搏及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

2）第二心音強(qiáng)度改變。S2有兩個主要成分，即主動脈瓣成分（A2）和肺動脈瓣成分（P2），通常P2在肺動脈瓣聽診區(qū)最清晰，A2在主動脈瓣區(qū)聽診最清晰。

第二心音增強(qiáng)（second heart sound increase）。

主動脈瓣第二心音增強(qiáng)：是由于主動脈內(nèi)壓力增高所致?？梢娪谝韵虑闆r。

① 高血壓。由于主動脈內(nèi)舒張壓升高，在心室舒張期主動脈瓣關(guān)閉有力，引起較大的振動而使主動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。

② 主動脈粥樣硬化。由于主動脈硬化而失去彈性或因舒張壓升高所致。

③ 主動脈炎伴有主動脈瓣關(guān)閉不全。當(dāng)病變尚未累及瓣膜時(shí)，瓣膜也可受到較大的回流血液沖擊，而產(chǎn)生較強(qiáng)的振動，引起第二心音增強(qiáng)。

④ 大血管轉(zhuǎn)位或法絡(luò)四聯(lián)癥等，可使主動脈靠近前胸壁，使心音傳導(dǎo)較好。

⑤ 老年人，在正常情況下主動脈瓣第二心音也可增強(qiáng)，屬生理性。

肺動脈瓣第二心音增強(qiáng)常見于以下情況。

① 肺動脈高壓癥。原發(fā)性肺動脈高壓癥，以及風(fēng)濕性二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、肺氣腫、肺心病、肺纖維化等病所致的繼發(fā)性肺動脈高壓癥，均可使肺動脈瓣關(guān)閉有力，產(chǎn)生較大的振動，而使肺動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。

② 房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、主－肺動脈隔缺損等病左向右分流時(shí)，導(dǎo)致肺循環(huán)血流增多，造成肺動脈瓣關(guān)閉有力，也可使肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。

③ 右心房增大，將肺動脈推近前胸壁時(shí)。

④ 兒童和青少年，在正常情況下肺動脈瓣第二心音也可增強(qiáng)，屬生理性。

主動脈瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)第二心音共同增強(qiáng)：可在體循環(huán)和肺循環(huán)的壓力均增高時(shí)發(fā)生，如高血壓伴心力衰竭等。

第二心音減弱。第二心音減弱（second heart sound decrease）指主動脈瓣區(qū)第二音或肺動脈瓣區(qū)第二音響度減弱、音調(diào)低鈍、失去清脆性者。前者為主動脈瓣區(qū)第二心音減弱，后者為肺動脈瓣區(qū)第二心音減弱。

主動脈瓣區(qū)第二心音減弱：

① 任何使自左心室進(jìn)入主動脈的血流量減少或速度減慢，從而使體循環(huán)血壓下降的疾病，均可使主動脈瓣區(qū)第二心音減弱。如：主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄、左心室衰竭、末梢循環(huán)衰竭、發(fā)生微弱的過早搏動或心房顫動者。

② 周身性低血壓，多見于末梢循環(huán)衰竭、重癥貧血或各種衰弱性疾患。

③ 能阻礙主動脈瓣關(guān)閉的主動脈“瓣葉”的病變?nèi)缰鲃用}瓣關(guān)閉不全，重者可使第二心音完全消失。

肺動脈瓣區(qū)第二心音減弱。由于肺循環(huán)阻力降低，流量減少，使動脈壓力降低，肺動脈瓣關(guān)閉無力或不能很好關(guān)閉，導(dǎo)致肺動脈瓣區(qū)第二心音減弱。常見于單純性肺動脈瓣狹窄、三尖瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥及與瓣膜粘連的肺動脈血栓等。有時(shí)肺動脈瓣區(qū)第二音可消失，使第二心音呈單一音。也可發(fā)生于肺動脈瓣的破壞、攣縮、硬化等疾病，但臨床上少見。

3）第一、第二心音同時(shí)改變。

S1、S2同時(shí)增強(qiáng)。見于心臟活動增強(qiáng)時(shí)，如勞動、情緒激動、貧血等。胸壁薄者，心音聽診清晰有力，但并非心音增強(qiáng)。

S1、S2同時(shí)減弱。見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌嚴(yán)重受損和休克等循環(huán)衰竭時(shí)。心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫等，使心音傳導(dǎo)受阻，聽診時(shí)S1、S2皆減弱。肥胖者聽診時(shí)心音遠(yuǎn)較消瘦者減低。

（2）心音性質(zhì)改變

鐘擺律（pendulum rhythm），又稱“胎心律”、“胎心樣心音”。在心尖區(qū)聽診時(shí)，第一心音失去其原來固有的低鈍性音調(diào)，而與第二心音相似，同時(shí)心動過速，使舒張期縮短，與收縮期時(shí)限幾乎相等，極似鐘擺之“滴答聲”，故稱為鐘擺律。在心率增快至120次/分以上時(shí)，兩心音連續(xù)發(fā)生，酷似胎兒心音，故又稱為“胎心律”。鐘擺律為臨床上一重要體征，常提示病情危重。多見于：

1）長期發(fā)熱性疾患導(dǎo)致心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎、克山病、末梢循環(huán)衰竭等。

2）陣發(fā)性心動過速或甲狀腺功能亢進(jìn)等心搏頻數(shù)者。

（3）心音分裂（splitting of heart sound）

在生理情況下，心室收縮時(shí)二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全同步。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣0.02～0.03 s。心室舒張時(shí)主動脈瓣與肺動脈瓣的關(guān)閉也不完全同步，肺動脈瓣關(guān)閉約遲于主動脈瓣0.026～0.03 s。一般情況下，這種差別人耳不能分辨，聽診時(shí)仍為單一的S1和S2。如在某些情況下，這種差別增大，在聽診時(shí)出現(xiàn)一個心音分成兩個部分的現(xiàn)象，稱為心音分裂。

構(gòu)成S1兩個主要成分即二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時(shí)間差距加大，形成S1分裂；構(gòu)成S2兩個主要成分即主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉時(shí)間差距加大，形成S2分裂。

1）第一心音分裂（splitting of first heart sound）。第一心音分裂指二尖瓣和三尖瓣不同時(shí)關(guān)閉以致第一心音的兩個主要成分之間有較長的間距，聽診時(shí)可感覺它們分裂成兩個聲音。

由于第一心音的二尖瓣成分較為響亮且傳導(dǎo)較遠(yuǎn)，三尖瓣成分較弱而局限，故在三尖瓣區(qū)聽診能較清楚地聽到分裂的心音；再者，第一心音分裂一般在吸氣末或呼氣末最為明顯。正常時(shí)左右心室的收縮略不同步，二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉時(shí)間先后略有差異，但不易聽出。在左右心室收縮的不同步變得顯著，二尖瓣成分和三尖瓣成分兩頂峰間隔超過0.03 s時(shí)，則可聽到第一心音分裂。臨床上分為：

① 正常分裂（生理性分裂）。正常人尤其是兒童及青年，胸廓扁平、瘦小者，在體力勞動或運(yùn)動后易出現(xiàn)第一心音分裂。

② 異常分裂。由于心臟的電活動或機(jī)械收縮延遲引起。見于：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，由于右心室的收縮落后于左心室，導(dǎo)致第一心音分裂；二尖瓣狹窄、左或右心房黏液瘤、愛勃斯坦畸形等病時(shí)，二尖瓣或三尖瓣延遲關(guān)閉，可產(chǎn)生第一心音分裂；一側(cè)心室衰竭，導(dǎo)致該側(cè)心肌收縮無力，壓力上升遲緩，兩側(cè)房室瓣關(guān)閉的時(shí)距加大，而產(chǎn)生第一心音分裂；房間隔缺損、肺動脈高壓等，由于三尖瓣關(guān)閉延遲而導(dǎo)致第一心音分裂；起源于左心室的異位心律，在心電圖上呈現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形的心室自身節(jié)律、過早搏動等，均可引起第一心音分裂。其機(jī)制分別由主動脈瓣關(guān)閉提早，肺動脈瓣關(guān)閉相對延遲而引起；心臟神經(jīng)官能癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等病，因左心排血量增加，亦可引起第一心音分裂。

2）第二心音分裂（second heart sound split）。在主動脈瓣聽診區(qū)和肺動脈瓣聽診區(qū)聽到第二心音分裂為二（第二心音的兩個主要成分，主動脈瓣第二音和肺動脈瓣第二音的時(shí)距超過0.03 s），心音亢進(jìn)不脆，為第二心音分裂?？蔀樯硇苑至眩ㄎ鼩庑苑至眩┗虿±硇苑至?。

① 第二心音正常分裂（normal splitting of second sound）。又稱生理性分裂（physiological splitting）指正常人吸氣時(shí)第二心音的A2與P2間距平均增寬0.03～0.04 s，聽診時(shí)分裂為二個音。系由于吸氣時(shí)右室充盈增加，右室機(jī)械收縮略為延長，肺動脈瓣關(guān)閉音更為延遲所致。此種分裂采取坐位并于呼氣時(shí)消失。第二心音生理性分裂可見于50歲以下的正常人，以兒童及青少年尤為多見。

② 通常分裂。這是S2分裂最常見的類型，即由于某些疾病，使右室排血時(shí)間延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣關(guān)閉時(shí)間，或主動脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前。前者常見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等；后者常見于二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等，左室射血時(shí)間縮短，主動脈瓣提前關(guān)閉，因而出現(xiàn)S2分裂。

③ 第二心音反常分裂（paradoxical splitting of second sound）。又稱逆分裂（reversed splitting），是指第二心音的二個主要成分的順序逆轉(zhuǎn)，形成P2在先，A2在后的分裂現(xiàn)象，于呼氣時(shí)明顯。常見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、動脈導(dǎo)管未閉、主動脈狹窄及高血壓病等。其發(fā)生機(jī)制是由于左心室電激動延遲或左心室舒張期負(fù)荷過度，使左心室的收縮期延長，主動脈關(guān)閉延遲。少數(shù)是由于肺動脈瓣關(guān)閉提前（三尖瓣關(guān)閉不全、右心室提前排空）所致。

④ 第二心音固定分裂（fixed splitting of sound）。指吸氣與呼氣時(shí)第二心音的A2－P2間期均增加至0.03 s以上，兩者變動不超過0.02 s。主要見于大量左向右分流的先天性心臟病，如房間隔缺損、肺靜脈部分畸形引流等。其機(jī)制系由于心房過量貯血，不論吸氣或呼氣，右心室搏出量均增多，故變化不大。

5.額外心音（extra heart sound）。指除正常的四個心音之外，尚能聽、錄到的附加音。所占時(shí)間約在0.01～0.08 s之間，接近一般正常心音所占的時(shí)間，頻率為25～100 Hz，亦可達(dá)150 Hz。包括喀喇音、噴射音、開瓣音、奔馬律、心包叩擊音及腫瘤撲落音等，其中噴射音、喀喇音發(fā)生在心室的收縮期，余均在舒張期。

舒張期額外心音

（1）奔馬律（gallop rhythm）在第二心音之后出現(xiàn)的一個較響亮的額外的附加音與正常的第一、二心音共同組成三音律，其韻律猶如駿馬奔馳時(shí)的蹄聲，故稱為“奔馬律”。

按其出現(xiàn)的時(shí)間可分為三種：即舒張?jiān)缙诒捡R律，為病理性第三心音（又稱第三心音奔馬律或室性奔馬律）；收縮前期奔馬律（又稱舒張晚期奔馬律），為病理性第四心音（又稱第四心音奔馬律或房性奔馬律）；重疊型奔馬律（又稱舒張中期奔馬律）。

1）舒張?jiān)缙诒捡R律（protodiastolic gallop），為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早時(shí)期。聽診時(shí)在S2之后，故通常稱為舒張?jiān)缙诒捡R律，因?yàn)樗鼘?shí)際上是由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。

產(chǎn)生機(jī)制：由于心室舒張期負(fù)荷過重，在心室舒張?jiān)缙冢姆繅毫υ龈呒靶氖沂鎻埬┢趬毫υ龈?，已?jīng)擴(kuò)大的心臟受到急速的血流充盈，使順應(yīng)性減退的心室壁發(fā)生振動和膨突所引起。故也稱室性奔馬律（ventricular gallop）。實(shí)際上是加強(qiáng)了的第三心音伴心動過速。

分類：舒張?jiān)缙诒捡R律按其來源分為：左室奔馬律和右室奔馬律。兩者在聽診部位和臨床意義方面略有不同，以左室奔馬律常見，臨床意義較重要，右室奔馬律較少見。除了特別指明外，一般所言之舒張?jiān)缙诒捡R律通常是指左室奔馬律。

聽診特點(diǎn)：

① 音調(diào)較低；

② 強(qiáng)度較弱；

③ 其額外心音出現(xiàn)在舒張期即S2后；

④ 聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；

⑤ 呼吸的影響，左室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時(shí)減弱；右室奔馬律吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)減弱。

臨床意義：舒張?jiān)缙诒捡R律的出現(xiàn)提示心肌功能失去代償，極可能是心力衰竭的最早表現(xiàn)。常見于心力衰竭、急性心肌梗死、急性心肌炎、心肌病、貧血性心臟病和慢性肺原性心臟病等。

舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性第三心音的鑒別：兩者的產(chǎn)生機(jī)制相似，且發(fā)生時(shí)間、聲音性質(zhì)也大致相同，但兩者又有重大區(qū)別.

① 舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)在有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，而生理性S3出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童和青少年多見；

② 舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)于心率較快，常在100次/分以上時(shí)，生理性S3多出現(xiàn)在心率低于100次/分時(shí)；

③ 舒張?jiān)缙诒捡R律不受體位影響，生理性S3于坐位或立位時(shí)消失；

④ 生理性S3距S2較近，聲音較低。舒張?jiān)缙诒捡R律的額外心音距S2較遠(yuǎn)，三個心音間隔大致相等，聲音較響。

2）舒張晚期奔馬律（late diastolic gallop），由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即S1前0.1 s，故常稱為收縮期前奔馬律（presystolic gallop）。由于它實(shí)際上是由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。

產(chǎn)生機(jī)制：主要是由于心室充盈增加和心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致心室舒張末期壓增高，使心房收縮力加強(qiáng)所致。因而也稱為房性奔馬律（atrial gallop）。實(shí)際上為加強(qiáng)的第四心音或病理性第4心音。它反映心肌肥厚和結(jié)構(gòu)異常（如心肌硬化、瘢痕、纖維化等）。

聽診特點(diǎn)：

① 音調(diào)較低；

② 強(qiáng)度較弱；

③ 額外心音距S2較遠(yuǎn)，距S1近；

④ 聽診最清晰部位在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)（如來自右房者則在胸骨左緣3、4肋間）；

⑤ 在左側(cè)臥位時(shí)聽診最明顯，坐位或立位時(shí)，可減輕或消失；

⑥ 呼氣末最響（如來自右房者則在吸氣末加強(qiáng)）。

臨床意義：舒張晚期奔馬律的出現(xiàn)反映心室收縮期壓力負(fù)荷過重，室壁順應(yīng)性降低，多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等；也可見于心肌受損出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降等疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病等。

3）重疊奔馬律（summation gallop）：稱“舒張中期奔馬律”。當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)，聽診呈“ke-len-da-la”四個音響，宛如火車頭奔馳時(shí)輪機(jī)發(fā)出的聲音，稱為四音律，又稱“火車頭”奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快（＞120次/min）時(shí)，舒張?jiān)缙诒捡R律的S3與舒張晚期奔馬律的S4互相重疊，稱為重疊奔馬律。當(dāng)心率減慢時(shí)，又恢復(fù)為四音律。

產(chǎn)生機(jī)制：當(dāng)心率相當(dāng)快（在120～130次/分以上）時(shí)，舒張期縮短，心室的快速充盈與心房收縮同時(shí)發(fā)生，使發(fā)生于舒張?jiān)缙诘牟±硇缘谌囊簦ㄊ鎻堅(jiān)缙诒捡R律）在舒張中期出現(xiàn)，與病理性第四心音（舒張晚期奔馬律）相互重疊而引起。同時(shí)，又因房室傳導(dǎo)阻滯，P－R間期延長，心房收縮落在心室舒張的快速充盈階段，加速了心室的充盈，第四心音增強(qiáng)，使重疊音進(jìn)一步加強(qiáng)。

臨床意義：重疊奔馬律常見于左或右心力衰竭伴心動過速；也可見于風(fēng)濕熱伴有PR間期延長與心動過速的病人，偶可見于正常人心動過速時(shí)。

（2）開瓣音（opening snap）：又稱二尖瓣開放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄時(shí)，第二心音后（0.07 S）出現(xiàn)的一個高調(diào)而清脆的額外音。

1）產(chǎn)生機(jī)制：是在舒張?jiān)缙?，血液自左房快速?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動，產(chǎn)生拍擊樣聲音。

2）聽診特點(diǎn)。

① 此音在胸骨左緣第3、4肋間，或心尖與胸骨左緣之間最易聽到；

② 緊跟第二心音之后出現(xiàn)；

③ 音調(diào)較高；

④ 響亮、清脆、短促，呈拍擊樣；

⑤ 呼氣時(shí)增強(qiáng)。

3）臨床意義。

① 該音的存在表明瓣膜尚有一定的彈性，其活動度特別是二尖瓣的前葉活動度尚好，無嚴(yán)重的纖維化、鈣化或粘連，可作為二尖瓣分離術(shù)的指證之一。

② 該音也可見于二尖瓣腱索斷裂、左房黏液瘤，某些先天性心臟病左向右分流時(shí)，如動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損等引起左心室負(fù)荷過重，較大的血流量以較快的速度突然打開二尖瓣流入左心室，而產(chǎn)生二尖瓣開放拍擊音。

（3）心包叩擊音（pericardial knock）：在心尖部、胸骨下段左緣、或心前區(qū)聞及一出現(xiàn)于舒張?jiān)缙诘念~外音響為心包叩擊音。此音屬于三音節(jié)律的一種。不伴隨滾筒樣舒張期雜音，高音調(diào)，響度變化較大，響亮?xí)r可呈拍擊性。

1）產(chǎn)生機(jī)制：是由于心包縮窄，心室舒張受限，在心室快速充盈時(shí)，進(jìn)入心室血流突然受阻，血流速度突然減慢，形成漩渦沖擊心室壁，引起室壁振動而產(chǎn)生。

2）聽診特點(diǎn)：

① 在整個心前區(qū)均可聽到，但以胸骨左緣第3、4肋間最清楚；

② 出現(xiàn)在第二心音主動脈瓣成分開始之后0.07～0.13 s（平均0.1 s）處；

③ 頻率高于S3；

④ 歷時(shí)短促。

3）臨床意義：心包叩擊音為縮窄性心包炎的重要體征，一旦發(fā)現(xiàn)此音，應(yīng)疑有心包疾患存在，如縮窄性心包炎、鈣化性心包炎。心包積液時(shí)也偶可聞及此音；

（4）腫瘤撲落音（tumor plop）。心尖與胸骨左緣之間第3、4肋間處第二心音之后，聞及一個與舒張期雜音同時(shí)出現(xiàn)的音調(diào)較高而清脆、易隨體位和時(shí)間而變化的音響，為腫瘤撲落音。

1）產(chǎn)生機(jī)制。當(dāng)心房黏液瘤體阻塞房室瓣口時(shí)，左心房內(nèi)壓力增高，因此在心室舒張時(shí)充盈壓力階差較大，將二尖瓣突然打開，血液從左心房驟然沖入左心室，使有活動度的黏液瘤撞擊心房壁、沖擊二尖瓣的瓣葉，以及瘤體移向心室時(shí)柄蒂突然拉緊而產(chǎn)生此音。

2）聽診特點(diǎn)：

① 此音一般出現(xiàn)在舒張?jiān)缙?，于第二心音之?.08～0.13 s處。

② 與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響。

③ 常隨體位改變而變化。

④ 聽診部位在心尖部及胸骨左緣3、4肋間。

3）臨床意義：此音為心房黏液瘤常見體征。

收縮期額外心音

收縮期額外心音（systolic extra heart sound）又稱“收縮期三音心律”、“收縮期滴答音”。系在心尖區(qū)、主動脈瓣區(qū)及肺動脈瓣區(qū)聞及的、出現(xiàn)于收縮期的高音調(diào)、尖銳、清脆呈爆裂樣的附加音。

收縮期額外心音可發(fā)生于收縮期早、中、晚各個階段。目前傾向于把出現(xiàn)于收縮早期者稱為收縮早期噴射音或噴射音；而把出現(xiàn)于收縮中、晚期的額外心音稱為收縮中、晚期喀喇音或喀喇音。

（1）收縮早期噴射音（early systolic ejection sound）：亦稱收縮早期喀喇音。正常情況下，心室收縮早期，血液從心室噴射入主動脈和肺動脈內(nèi)時(shí)，一般產(chǎn)生很弱的聲音。如有主動脈或肺動脈擴(kuò)張，則動脈壁突然擴(kuò)張、振動所產(chǎn)生的聲音異常增強(qiáng)，可聽到，即為噴射音。出現(xiàn)于收縮早期，即S1后約0.05～0.07 s。按發(fā)生部位，收縮早期噴射音可分為肺動脈噴射音和主動脈噴射音。

1）主動脈噴射音（aortic ejection sound），又稱“主動脈收縮早期噴射音”、“主動脈噴射性喀喇音”。在胸骨右緣第2、3肋間聞及出現(xiàn)于第一心音之后的高音調(diào)、尖銳、清脆、呈爆裂樣的附加音，即為主動脈噴射音。此音不隨呼吸運(yùn)動而變化，可向心尖區(qū)或胸骨上部及右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處傳導(dǎo)，有時(shí)在心尖區(qū)易聽到。

臨床意義：

主動脈噴射音為一種收縮早期噴射音?？梢娪冢?/p>

① 健康的兒童和青少年。

② 在成人則多為病理性。見于主動脈擴(kuò)張、高血壓、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、先天性主動脈縮窄、法樂氏四聯(lián)癥、永存動脈干或假永存動脈干、動脈導(dǎo)管未閉、主動脈瘤、主動脈硬化、以及老年與肺氣腫等。主動脈瓣狹窄是否產(chǎn)生此音取決于瓣膜本身的情況。

③ 瓣膜活動良好時(shí)可聽到此音且伴以正常的第二心音；

④ 瓣膜硬化或鈣化時(shí)則無噴射音，且第二心音減弱或消失、瓣膜活動減弱時(shí)，噴射音輕微，同時(shí)第二心音亦減弱。

2）肺動脈噴射音（pulmonic ejection sound），又稱“肺動脈收縮早期噴射音”、“肺動脈噴射性喀喇音”。在胸骨左緣第2、3肋間聞及出現(xiàn)于第一心音之后（約0.05 s）的高音調(diào)、尖銳而清脆、呈爆裂樣的附加音，即為肺動脈噴射音。此音呼氣時(shí)增強(qiáng)，吸氣時(shí)減弱或消失，多局限于肺動脈瓣區(qū)，很少傳導(dǎo)。

與主動脈噴射音的鑒別點(diǎn)是：此噴射音不向心尖區(qū)傳導(dǎo)。

臨床意義：肺動脈噴射音為一種收縮早期噴射音，是由于肺動脈明顯擴(kuò)張及肺動脈壓明顯增高所致。見于：原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張癥、原發(fā)性肺動脈高壓癥、輕度或中度單純性肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺等所致的繼發(fā)性肺動脈高壓癥時(shí)。也可見于甲狀腺功能亢進(jìn)、腳氣病、貧血以及孕婦等。

（2）收縮中、晚期喀喇音（middle and late systolic clicks）?？舫霈F(xiàn)于S1后0.08 s者稱收縮中期喀喇音，0.08 s以上稱收縮晚期喀喇音（缺）。

產(chǎn)生機(jī)制：是由于二尖瓣后葉（多見）或前葉在收縮中、晚期凸入左房，引起“張帆”聲響，也可由于腱索、瓣膜過長或乳頭肌收縮無力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振動所致。這種現(xiàn)象稱為二尖瓣脫垂。由于二尖瓣后葉（前葉）凸入左房，使二尖瓣關(guān)閉時(shí)閉合不嚴(yán)，血液返流至左房，部分病人可出現(xiàn)收縮晚期雜音。收縮中期喀喇音合并收縮晚期雜音稱為二尖瓣脫垂綜合征。

聽診特點(diǎn)：

① 響度較響，音調(diào)較高，清脆而短促，呈爆裂樣音、摩擦樣音或搔抓樣音，有的似雁鳴聲；

② 可單個或多個同時(shí)出現(xiàn)，如為多個，則類似心包摩擦音；

③ 該音在心尖區(qū)或胸骨左緣下端聽診最清楚；

④ 常隨呼吸及體位改變而變化，且每次查體時(shí)，時(shí)而存在，時(shí)而消失；

⑤ 伴有震顫。

臨床意義：

① 心外性的（良性的）。多由于臨近器官或組織隨著心跳發(fā)生活動，而相互碰撞牽拉所引起。如肋骨軟骨或胸骨軟骨與劍突胸骨關(guān)節(jié)運(yùn)動及牽拉、胸膜與心包粘連、心包粘連、左側(cè)氣胸、縱隔氣腫或胸廓畸形等引起，其特點(diǎn)是常隨呼吸與體位改變而變化，無收縮晚期雜音。

② 心源性的（病理性的）。常見的心內(nèi)原因有：乳頭肌功能失調(diào)、主動脈瓣關(guān)閉不全、室壁瘤、膜部室間隔瘤伴有小型缺損、三尖瓣下垂畸形、起搏器產(chǎn)生的心音發(fā)生在收縮期時(shí)、縱隔氣腫等。

（3）醫(yī)源性額外心音。由于心臟病現(xiàn)代治療技術(shù)的進(jìn)展，人工器材的置入，造成的異常心音日漸增多。目前主要有兩種。

1）人工起搏音：由于置入人工心臟起搏器的電極引起。

聽診特點(diǎn)：

① 發(fā)生于S1前；

② 呈高調(diào)，短促帶喀喇音性質(zhì)；

③ 在心尖區(qū)及胸骨左緣第4、5肋間清晰。

2）人工瓣膜音。由于置換人工瓣膜（金屬瓣膜），在開放和關(guān)閉時(shí)瓣膜撞擊金屬支架所致。

包括人工瓣膜關(guān)閉喀喇音、人工瓣膜開瓣喀喇音、人工瓣膜第三心音、心房收縮額外音等。

6.心臟雜音。

心臟雜音（cardiac murmurs）指出現(xiàn)于正常心音之外，具有頻率不同、強(qiáng)度不同、持續(xù)時(shí)間較長的夾雜聲音。它可與心音分開，也可與心音相連續(xù)，甚至完全掩蓋心音。在心音圖上表現(xiàn)為頻率、振幅不同的混合性振動波。它對某些心臟病的診斷有重要價(jià)值。

（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制：是由于血流加快、管徑異?；蜓ざ雀淖?，致血流由層流變?yōu)橥牧鳎⑿纬尚郎u（vortices），撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動，從而在相應(yīng)的部位可聽到聲音即雜音。

1）血流加速。血液在血管腔中呈層流狀態(tài)，其中央部流速最快，越遠(yuǎn)離中央部越慢。血液在一定管徑、一定黏度條件下，液體從層流變?yōu)橥牧鞯乃俣纫彩枪潭ǖ?。旋渦的形成決定于血流速度。血流速度越快，旋渦就越容易產(chǎn)生，雜音也越響，正常血流速度為40 cm/s，如達(dá)72 cm/s以上，即使沒有瓣膜病變或血管狹窄，也可產(chǎn)生雜音。正常人劇烈運(yùn)動后，或發(fā)熱、貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，血流速度加快，可出現(xiàn)雜音或使原有雜音加強(qiáng)。

2）血液黏稠度降低。血液黏稠度對血流旋渦形成有一定作用。血液黏稠度顯著增加，血流旋渦較不易形成，發(fā)生雜音的傾向減小。如血液黏稠度降低，血液稀釋，阻力減低，較易發(fā)生旋渦而產(chǎn)生雜音。見于中、重度貧血。

3）瓣膜口狹窄。由于血流通過狹窄部位產(chǎn)生旋渦而出現(xiàn)雜音。這是形成雜音的常見原因。器質(zhì)性狹窄如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等，相對性狹窄見于心室腔或主、肺動脈根部擴(kuò)大引起的瓣膜口相對狹窄。

4）瓣膜關(guān)閉不全。由于血流通過關(guān)閉不全的瓣膜口而反流產(chǎn)生湍流場所致。器質(zhì)性關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全等；相對性關(guān)閉不全如左室擴(kuò)大引起的二尖瓣關(guān)閉不全；右室擴(kuò)大引起的三尖瓣關(guān)閉不全等。

5）異常通道。心臟內(nèi)或相鄰的大血管間發(fā)生異常通道，產(chǎn)生分流，形成旋渦而出現(xiàn)雜音。如室間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺等。

6）心腔內(nèi)飄浮物。由于乳頭肌或腱索斷裂。斷端在心腔內(nèi)擺動，干擾血流，產(chǎn)生旋渦而引起雜音。

7）血管腔擴(kuò)大或狹窄。動脈壁由于病變或外傷發(fā)生局限性擴(kuò)張，形成動脈瘤，血液流入擴(kuò)張部位時(shí)發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音。血管狹窄亦可產(chǎn)生漩渦出現(xiàn)雜音，如主動脈縮窄、縮窄性大動脈炎、腎動脈狹窄等。

（2）雜音的聽診要點(diǎn)。最響部位與病變部位相關(guān)，也與血流方向和介質(zhì)有關(guān)，一般說，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。例如：

① 雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；

② 雜音在主動脈瓣區(qū)最響，提示主動脈瓣病變；

③ 雜音在肺動脈瓣區(qū)最響，提示肺動脈瓣病變；

④ 雜音在胸骨下端最響，提示三尖瓣病變；

⑤ 雜音在胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，首先想到室間隔缺損；

⑥ 雜音在胸骨左緣第2、3肋間有連續(xù)性機(jī)器樣粗糙雜音，應(yīng)想到動脈導(dǎo)管未閉。

1）時(shí)期。按雜音出現(xiàn)的時(shí)期分為：

① 收縮期雜音（systolic murmur，SM）：心臟雜音發(fā)生在S1與S2之間者；

② 舒張期雜音（diastolic murmur，DM）：心臟雜音發(fā)生在S2與下一心動周期的S1之間者；

③ 連續(xù)性雜音（continuous murmur，CM）：心臟雜音連續(xù)地出現(xiàn)在收縮期和舒張期者。

收縮期和舒張期分別出現(xiàn)雜音時(shí)，可稱為雙期雜音，注意與連續(xù)性雜音區(qū)別。

按雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚和持續(xù)時(shí)間長短，進(jìn)一步分為早期、中期、晚期和全期雜音，例如：二尖瓣狹窄的雜音，常出現(xiàn)在舒張中、晚期；二尖瓣關(guān)閉不全的雜音占據(jù)整個收縮期甚至可遮蓋第一心音，稱全收縮期雜音（holosystolic murmur）；主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄的雜音常為收縮中期雜音；主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音則在舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)。

雜音出現(xiàn)的時(shí)期對判斷病變有重要意義。一般認(rèn)為舒張期和連續(xù)性雜音為病理性器質(zhì)性雜音，收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性之分。

2）性質(zhì)。雜音的性質(zhì)是指由于振動的頻率不同而表現(xiàn)為音色和音調(diào)的不同。不同病變產(chǎn)生的雜音性質(zhì)也不同。

臨床上常以生活中的類似聲音來形容，如：噴射性、吹風(fēng)樣、滾桶樣（隆隆樣、雷鳴樣）、嘆息樣、機(jī)器聲樣、音樂樣及海鷗鳴樣雜音等。按音調(diào)高低又分為柔和、粗糙兩種。功能性雜音多較柔和，器質(zhì)性雜音多較粗糙。

根據(jù)雜音的不同性質(zhì)可協(xié)助臨床診斷。如：

① 吹風(fēng)樣雜音常見于二尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)，一般呈高調(diào)。柔和的吹風(fēng)樣雜音常為功能性；典型的粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。

② 隆隆樣雜音為低調(diào)，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征。

③ 嘆氣樣雜音見于主動脈瓣區(qū)，為主動脈瓣關(guān)閉不全的特點(diǎn)。

④ 機(jī)器樣雜音主要見于動脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器聲樣粗糙。

⑤ 樂音樣雜音為高調(diào)、具有音樂性質(zhì)的雜音，多由于瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂形成，見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等。

⑥ 鳥鳴聲是一種特殊的收縮期樂性雜音，調(diào)高而尖，似某種鳥鳴，常見者如鷗鳴，可見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病。

3）傳導(dǎo)。雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。雜音越響，傳導(dǎo)越廣，一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)。根據(jù)雜音最響部位及傳導(dǎo)方向，可判斷雜音的臨床意義。

① 二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)（收縮期）雜音向左腋下及左肩胛下角處傳導(dǎo)。

② 二尖瓣狹窄時(shí)（舒張期）雜音較局限。

③ 主動脈瓣狹窄時(shí)（收縮期）雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)。

④ 主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)（舒張期）雜音主要沿胸骨左緣下傳并可到達(dá)心尖部。

⑤ 三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)（收縮期）雜音可傳至心尖部。

⑥ 三尖瓣狹窄少見，其雜音亦可傳導(dǎo)至心尖部。

鑒別在某瓣膜聽診區(qū)聽到雜音是該瓣膜產(chǎn)生的還是傳導(dǎo)而來的，可用下述方法判定：將聽診器從聽到雜音的一個瓣膜區(qū)向另一個瓣膜區(qū)移動，如雜音逐漸減弱，則另一瓣膜區(qū)的雜音可能是傳導(dǎo)而來；如雜音先逐漸減弱，當(dāng)移至另一瓣膜區(qū)時(shí)，雜音又增強(qiáng)，則考慮兩個瓣膜皆有病變。

4）強(qiáng)度，即雜音的響度。雜音的強(qiáng)度取決于以下因素：

① 狹窄程度：一般來說狹窄越重，雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時(shí)，通過的血流極少，則雜音反而減弱或消失。

② 血流速度：速度越快，雜音越強(qiáng)。

③ 壓力階差：狹窄口兩側(cè)壓力階差越大，雜音越強(qiáng)。

④ 心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，心肌收縮力減弱，雜音減弱；心衰糾正后，收縮力增強(qiáng)，血流亦加快，壓力階差增大，雜音增強(qiáng)。

雜音的形態(tài)一般分為以下幾種：

① 遞增型（crescendo）雜音：雜音開始較弱，逐漸增強(qiáng)，如二尖瓣狹窄時(shí)舒張期隆隆樣雜音。

② 遞減型（decrescendo）雜音：雜音開始時(shí)較強(qiáng)以后逐漸減弱，如主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)舒張期嘆氣樣雜音。

③ 遞增遞減型（crescendo-decrescendo）雜音，又稱菱形雜音，即雜音開始較弱，逐漸增強(qiáng)后又逐漸減弱，如主動脈瓣狹窄時(shí)收縮期雜音。

④ 連續(xù)型（continuous）雜音：雜音由收縮期開始（S1后），逐漸增強(qiáng)，至S2時(shí)達(dá)最高峰，在舒張期逐漸減弱，至下一心動周期的S1前消失。其形態(tài)似菱形（一個跨越收縮期和舒張期的大菱形，菱峰在S2處），如動脈導(dǎo)管未閉的雜音。

⑤ 一貫型（regular）雜音：雜音的強(qiáng)度保持一致，如二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)的收縮期雜音。

按雜音的響度可將收縮期雜音分為1～6級。

雜音記錄方法：雜音的級別為分子，6級分類法為分母，如，“2/6級收縮期雜音”，“5/6級收縮期雜音”等。

一般舒張期雜音的強(qiáng)度不進(jìn)行分級，若分級，其標(biāo)準(zhǔn)采用上述6級分級法。

一般認(rèn)為2/6級以下的收縮期雜音多為功能性。3/6級以上的收縮期雜音多為器質(zhì)性，但應(yīng)結(jié)合雜音性質(zhì)、粗糙程度、有無傳導(dǎo)以及臨床情況綜合分析。

5）體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響。體位、呼吸和運(yùn)動等可使某些雜音增強(qiáng)或減弱，對判斷雜音的臨床意義有一定作用。

A.體位。

① 某些體位可使雜音更明顯。如：

左側(cè)臥位時(shí)，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯。

坐位前傾時(shí)，可使主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯。

仰臥時(shí)，可使二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全和肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。

② 迅速改變體位也會影響雜音，這是由于血液分布和回心血量的變化引起的。如：由臥位或下蹲位到迅速站立，靜脈血暫時(shí)尚淤積于內(nèi)臟和下肢，瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加，則立位時(shí)減弱的雜音均增強(qiáng)，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音則減弱。

B.呼吸。

① 深吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓下降，回心血量增多，肺循環(huán)容量增加，使右心排血量增加；同時(shí)，心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖瓣更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生的雜音增強(qiáng)。

② 深呼氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓上升，肺循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)容量減少，流入左心的血量增加；同時(shí)，心臟沿長軸逆鐘向轉(zhuǎn)位，使二尖瓣更貼近胸壁，因而使左心發(fā)生的雜音增強(qiáng)。

③ Valsalva動作（指吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動作）時(shí)。胸腔內(nèi)壓增高，回心血量減少，左、右心發(fā)生的雜音一般均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。臨床醫(yī)師常用此動作幫助鑒別雜音的性質(zhì)和來源。

C.運(yùn)動。運(yùn)動時(shí)心率增快，循環(huán)血量和心排血量均增加，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)。如二尖瓣區(qū)隆隆樣舒張期雜音在活動后增強(qiáng)，則有助于診斷。

（3）雜音的臨床意義。雜音對判定心血管疾病有重要價(jià)值，但亦不能單憑雜音來判定有無心臟病。臨床上將雜音區(qū)分為功能性和器質(zhì)性兩種。

1）功能性雜音（functional murmur），又稱“生理性雜音”（physiological murmur）通常是指產(chǎn)生雜音的部位沒有器質(zhì)性病變時(shí)出現(xiàn)的雜音。

2）器質(zhì)性雜音（organic murmur），又稱“病理性雜音”（pathological murmur）是指產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性損害出現(xiàn)的雜音。

由于舒張期雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音，故一般僅將收縮期雜音分為功能性與器質(zhì)性，兩者鑒別具有重要臨床價(jià)值。

各瓣膜區(qū)雜音的特點(diǎn)及臨床意義如下：

（1）收縮期雜音。

1）二尖瓣區(qū)。

① 功能性：常見。

聽診特點(diǎn)：呈吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，一般2/6級以下，時(shí)限較短，較局限，原因去除后，雜音消失。

意義：可見于發(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、劇烈運(yùn)動等。

② 相對性。

聽診特點(diǎn)：雜音呈吹風(fēng)樣，柔和，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)。

意義：見于擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等。是由于左室擴(kuò)張，引起二尖瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生的雜音。如擴(kuò)張的心腔回縮，雜音可減弱。

③ 器質(zhì)性。

聽診特點(diǎn)：雜音呈吹風(fēng)樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強(qiáng)度常在3/6級以上，持續(xù)時(shí)間長，占據(jù)整個收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)加強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更明顯。

意義：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。

2）三尖瓣區(qū)。

① 相對性：多見。

聽診特點(diǎn)：與二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。此雜音隨右室增大可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全。

意義：大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。

② 器質(zhì)性。三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見，雜音特點(diǎn)與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。

3）主動脈瓣區(qū)。

① 器質(zhì)性：多見。

聽診特點(diǎn)：為噴射性、吹風(fēng)樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱。

意義：主要見于主動脈瓣狹窄。

② 相對性。

聽診特點(diǎn)：雜音較柔和，－般無震顫，?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗?dǎo)，常有A2亢進(jìn)。

意義：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴(kuò)張、高血壓病等。

4）肺動脈瓣區(qū)。

① 功能性。

聽診特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為2/6級以下，臥位時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕或消失。

意義：多見于健康兒童或青少年。

② 相對性。

聽診特點(diǎn)：與功能性雜音略同。

意義：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時(shí)，引起肺動脈高壓，肺動脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動脈瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。

③ 器質(zhì)性。

聽診特點(diǎn)：雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強(qiáng)度為3/6級或3/6級以上，呈菱形，常伴有震顫，P2常減弱并有S2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導(dǎo)。

意義：見于先天性肺動脈瓣狹窄。

5）其他部位。

室間隔缺損時(shí)可于胸骨左緣第3、第4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強(qiáng)度3/6級以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。

心室間隔缺損。

室間隔穿孔時(shí)，雜音突然出現(xiàn)，聽診特點(diǎn)與室間隔缺損大致相同，且常伴有奔馬律。

（2）舒張期雜音。

1）二尖瓣區(qū)。

① 器質(zhì)性。

聽診特點(diǎn)：雜音最響部位在心尖區(qū)，時(shí)期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴有震顫及S1增強(qiáng)，雜音前可有開瓣音。這些特點(diǎn)是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。

意義：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。

② 相對性。此雜音的產(chǎn)生是由于主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，血液從主動脈返流，左室血容量增多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生雜音，稱為Austin Flint雜音。

聽診特點(diǎn)：時(shí)期為舒張?jiān)缙陔s音，柔和，遞減型，無震顫。不伴有S1亢進(jìn)或開瓣音。

意義：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。

此雜音應(yīng)注意與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音相鑒別。

2）三尖瓣區(qū)。雜音多局限于胸骨左緣第4、5肋間，亦是隆隆樣，但三尖瓣狹窄非常少見。

3）主動脈瓣區(qū)。

聽診特點(diǎn)：雜音呈遞減型，舒張?jiān)缙诩闯霈F(xiàn)，性質(zhì)為嘆氣樣，胸骨左緣第3肋間聽診最清楚，向下傳導(dǎo)，可達(dá)心尖區(qū)，坐位前傾更易聽到，呼氣末摒氣時(shí)雜音增強(qiáng)。

意義：主要見于風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性心臟病。

4）肺動脈瓣區(qū)。

聽診特點(diǎn)：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)樣或嘆氣樣，胸骨左緣第2肋間聽診最響，向第3肋間傳導(dǎo)，平臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng)。

意義：常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等。器質(zhì)性病變（先天性、風(fēng)濕性）引起者少見，多由于肺動脈擴(kuò)張引起瓣膜相對關(guān)閉不全，產(chǎn)生舒張期雜音。此雜音稱為Graham Steel雜音。

（3）連續(xù)性雜音。

1）動脈導(dǎo)管未閉。

聽診特點(diǎn)：

① 雜音從第一心音后不久開始，持續(xù)整個收縮期和舒張期，高峰在第二心音處，呈大菱形雜音，第二心音常聽不到；

② 性質(zhì)粗糙、響亮而嘈雜，類似舊式機(jī)器轉(zhuǎn)動時(shí)的噪音，故又稱機(jī)器樣雜音或Gibson雜音；

③ 雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)；

④ 常伴有震顫。

產(chǎn)生機(jī)制：此雜音的發(fā)生是由于主動脈壓無論在收縮期還是在舒張期都高于肺動脈，所以血流不斷的從主動脈經(jīng)過未閉的動脈導(dǎo)管分流入肺動脈所致。

2）主動脈－肺動脈間隔缺損。此時(shí)產(chǎn)生連續(xù)性雜音的機(jī)制和特點(diǎn)與動脈導(dǎo)管未閉基本相同，但雜音聽診位置較低，位于胸骨左緣第3、4肋間。

3）動靜脈瘺及主動脈竇瘤破裂。也可產(chǎn)生連續(xù)性雜音。

附：

斯提耳雜音（Still’s murmur），又稱“彈弦樣雜音”。在指胸骨左緣第3、4、5肋間或心尖區(qū)聽到一Ⅰ～Ⅱ級、柔和、短促、出現(xiàn)于收縮早期，呈振動性或“嗡嗡”樣弦聲性雜音。為最常聽到的生理性雜音，尤多見于兒童。是由于左心室收縮速度過快，造成收縮期主動脈流速較快而形成。有時(shí)極小的室間隔缺損也可能產(chǎn)生類似的雜音。

右側(cè)性奧斯汀·弗林特雜音（rignt murmur of Austin·Flint’s），在胸骨左緣第2肋間聽到一舒張期雜音，又可在三尖瓣區(qū)聽到一低音調(diào)、較局限、出現(xiàn)于舒張中、晚期的滾筒樣雜音，此雜音即為右側(cè)性奧斯汀·弗林特雜音。此雜音在深吸氣時(shí)可比呼氣時(shí)增強(qiáng)Ⅱ～Ⅲ級，第一心音無拍擊性，不伴有三尖瓣開瓣音。為肺動脈瓣關(guān)閉不全的一個體征。是由于在右心室舒張時(shí)，肺動脈血液反流入右心室，將三尖瓣葉沖起，形成相對性三尖瓣狹窄所致。

弗倫策耳征（Fraentzel’s sign）又稱“弗倫策耳雜音（Fraentzel’s murmur）”。在心尖區(qū)聞及一舒張期雜音，且此雜音在舒張期之初及終末時(shí)更為明顯，稱為弗倫策耳征。為二尖瓣狹窄的一個體征，此類病人均伴有不同程度的二尖瓣關(guān)閉不全。

凱里·庫姆斯雜音（Carey coombs’s murmur），又稱“房室瓣口洪流雜音”、“庫姆斯雜音（Coombs’s murmur）”。在心尖區(qū)聞及一舒張?jiān)缙诨蛑衅诘穆÷与s音，其性質(zhì)柔和、短促而輕微，伴有增強(qiáng)的第三心音，但無第一心音亢進(jìn)，此雜音即是Carey Coomb’s雜音。是由于瓣葉發(fā)炎、水腫，致其彈性減退，二尖瓣開放受限所致，或由于左心室擴(kuò)張產(chǎn)生二尖瓣口相對狹窄，或由于血流經(jīng)過二尖瓣口時(shí)速度過快引起。

卡拉法婁征（Caravallo’s sign），在三尖瓣聽診區(qū)聞及一個收縮期雜音，且此雜音于深吸氣時(shí)明顯增強(qiáng)，即為卡拉法婁征陽性。此征為三尖瓣關(guān)閉不全所特有，可以作為診斷三尖瓣關(guān)閉不全的依據(jù)之一。

喬塞羅征（Josseraud’s sign），指在肺動脈瓣聽診區(qū)聞及的金屬樣雜音。是急性心包炎的體征。是由于心包腔內(nèi)有較多的液體滲出，壓力增高，肺動脈受推擠而狹窄，血流通過受阻，形成渦流，經(jīng)心包腔內(nèi)液體傳導(dǎo)，而出現(xiàn)金屬樣雜音。

7.心包摩擦音（pericardial friction sound）：是指壁層和臟層心包由于炎癥或其他原因發(fā)生纖維蛋白沉著，兩層心包表面變得粗糙，隨心臟搏動互相摩擦而產(chǎn)生的聲音。

（1）聽診特點(diǎn)。性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣，與心跳一致，聲音呈三相，即心房收縮、心室收縮、心室舒張均出現(xiàn)摩擦音；與呼吸無關(guān)，屏氣時(shí)摩擦音仍出現(xiàn)。摩擦音可在整個心前區(qū)聽到，但以胸骨左緣3、4肋間最響，坐位前傾時(shí)更明顯。心包摩擦音不是在心音之后出現(xiàn)，而是遮蓋心音并與之重疊，以聽診器胸件向胸壁加壓時(shí)，摩擦音可加強(qiáng)。

（2）意義。心包摩擦音最常見于心包炎（結(jié)核性、風(fēng)濕性、化膿性等），也可見于急性心肌梗死、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

（3）心包摩擦音與胸膜摩擦音的鑒別：主要區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍然存在。

附：

胸膜心包摩擦音（pleuropericardial friction sound），又稱“心包胸膜摩擦音”。病人仰臥位或左側(cè)臥位，用聽診器在其心臟外側(cè)邊緣處聽診，可聽到類似握雪音或揉皮音，吸氣及呼氣時(shí)均可聽到，咳嗽時(shí)不變，深吸氣時(shí)增強(qiáng)，停止呼吸時(shí)消失，吸氣時(shí)隨心搏出現(xiàn)，以舒張期最為明顯。胸膜心包摩擦音，系近心臟部位的胸膜病變的表現(xiàn)。由于覆蓋心臟部分的胸膜，產(chǎn)生纖維性滲出物，使胸膜表面粗糙，呼吸時(shí)，兩層接觸相摩擦而出現(xiàn)摩擦音。因靠近心臟，受心臟搏動之影響，但實(shí)際上仍屬胸膜摩擦音。

心包叩擊音（pericardial knock），在心尖部、胸骨下段左緣、或心前區(qū)聞及一出現(xiàn)于舒張?jiān)缙诘念~外音響為心包叩擊音。此音屬于三音節(jié)律的一種。不伴隨滾筒樣舒張期雜音，高音調(diào)，響度變化較大，響亮?xí)r可呈拍擊性。在整個心前區(qū)均可聽到，但以胸骨左緣第3、4肋間最清楚。既可聽到，也可觸到。心音圖記錄為50～200 Hz的中頻振動波，頻率高于S3，出現(xiàn)在第二心音主動脈瓣成分開始之后0.07～0.13 s（平均0.1 s）處，歷時(shí)短促，可在心尖部和胸骨下段記錄到。心包叩擊音為縮窄性心包炎的重要體征，是由于心包縮窄，心室舒張受限，在心室快速充盈時(shí)，進(jìn)入心室血流突然受阻，血流速度突然減慢，形成漩渦沖擊心室壁，引起室壁振動而產(chǎn)生。一旦發(fā)現(xiàn)此音，應(yīng)疑有心包疾患存在，如縮窄性心包炎、鈣化性心包炎。心包積液時(shí)也偶可聞及此音。

心肺雜音（cardiopulmonic murmur），又稱“心臟呼吸性雜音”。在心尖區(qū)或胸骨左緣聽診，每次心臟搏動時(shí)，若聞及連續(xù)2～3個如風(fēng)吹樹葉樣瑟瑟作響的聲音，為心肺雜音。有時(shí)可在左下胸部背面靠近左肩胛角處聽到。多發(fā)生于收縮中期或晚期，個別可發(fā)生于舒張期，但絕不會發(fā)生在全收縮期。強(qiáng)度弱而音調(diào)高，較尖銳，不傳導(dǎo)，在吸氣和坐位時(shí)明顯，深呼氣、吸氣后屏氣或臥位時(shí)雜音發(fā)生改變或消失。心肺雜音為一種心外雜音，其實(shí)質(zhì)是不正常的呼吸音，是由于心臟收縮時(shí)擠壓附近的肺組織，使肺內(nèi)的氣體因心臟搏動的牽制而被擠出所致。此音發(fā)生于心臟的收縮期，如氣體又被吸入時(shí)，則可發(fā)生于舒張期?？梢娪谡Ｈ嘶蛐陌づc肺組織粘連的病人。

第十節(jié)　血管檢查

血管檢查是體格檢查中不可忽略的一部分。因許多內(nèi)容巳在各部分檢查中敘述，故本節(jié)主要闡述周圍血管檢查、脈搏和血壓檢查。

一、視診

血管檢查中的視診在有關(guān)部位檢查中已有講述，此處主要介紹周圍血管征和手背淺靜脈充盈度。

1.毛細(xì)血管搏動征（capillary pulsation sign），又稱“毛細(xì)血管搏動試驗(yàn)”、“唇紅搏動試驗(yàn)”。用手指輕壓病人指甲床末端，或用一清潔玻片輕壓其口唇黏膜，如見有紅白交替的、和病人心律一致的微血管搏動現(xiàn)象，為毛細(xì)血管搏動征。系由于脈壓差增大所致。為主動脈瓣關(guān)閉不全的周圍血管征之一，亦見于動脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。

2.肝頸靜脈回流征（hepatojugular refl ux sign），又稱“腹頸回流試驗(yàn)”。病人仰臥，張口平穩(wěn)呼吸，用右手壓迫病人右上腹部30～60 s，若頸靜脈出現(xiàn)顯著的膨脹，或頸靜脈搏動水平升高1 cm以上，為肝頸靜脈回流征陽性。

此征是右心衰竭、心臟填塞、縮窄性心包炎、限制型心肌病、三尖瓣狹窄等的重要體征。在按壓腹部時(shí)，使回流至下腔靜脈和右心室的血流增加，由于右心衰竭或右心室舒張受限，右心房內(nèi)壓因瘀血而升高，右心房不能完全接受回流的血液，導(dǎo)致頸靜脈充盈度增加。

3.德·廖塞征（De Mussets sign），又稱“收縮期點(diǎn)頭征”、“點(diǎn)頭運(yùn)動”。指病人在坐位時(shí)，頭部隨著第一心音而發(fā)生有節(jié)奏的與頸動脈搏動一致的點(diǎn)頭動作。此征為主動脈瓣關(guān)閉不全的周圍血管征之一。由于在心室舒張時(shí)，血液逆流到左心室導(dǎo)致舒張壓下降，同時(shí)左室射血量增加，收縮壓上升，造成脈壓差增大，以及頸動脈高動力性搏動，而形成此征。此征除見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全外，亦可見于主動脈瘤。

4.藍(lán)多耳菲征（Landolfis sign），指雙側(cè)瞳孔在心室收縮時(shí)縮小，舒張時(shí)擴(kuò)大。此征為主動脈瓣關(guān)閉不全的一種周圍血管征。瞳孔縮小是動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維興奮性增高的結(jié)果；瞳孔擴(kuò)大則是由于交感神經(jīng)纖維興奮性增高所致。主動脈瓣關(guān)閉不全者，在心室收縮期，左心室射血量增加，收縮壓明顯升高，而在舒張期，由于血液逆流到左心室，舒張壓明顯下降。當(dāng)收縮壓上升時(shí)，頸動脈竇與主動脈弓壓力感受器的傳入沖動增加，對延髓交感神經(jīng)中樞的抑制作用加強(qiáng)而使副交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致瞳孔縮小；當(dāng)舒張壓下降時(shí)，延髓的交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致瞳孔散大。

5.手背淺靜脈充盈度。檢查方法：囑患者取坐位或仰臥位，將一手保持于右心房同一水平（坐位時(shí)平第4肋軟骨，仰臥位時(shí)平腋中線），然后以肩關(guān)節(jié)為軸心將手逐漸上舉至一定高度時(shí)，即可見原為血液充盈的手背靜脈下陷。該手上舉的距離即大約為靜脈脈壓的高度。

此方法對估計(jì)靜脈壓是否增高有一定參考價(jià)值，特別是對已有靜脈壓增高者，如右心功能不全，滲出性或縮窄性心包炎等。

二、脈搏

脈搏（pulse）指動脈的搏動。心臟搏動所引起的壓力變化使主動脈管壁發(fā)生振動，沿著動脈管壁向外周傳遞，即成脈搏。通常所稱的脈搏系指在手腕橈側(cè)捫到的脈搏。脈搏亦可用脈搏儀描記。脈搏反映血液循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。

（一）脈搏檢查要點(diǎn)

1.脈搏檢查主要是用觸診方法，也可用床邊監(jiān)護(hù)儀連續(xù)顯示和記錄脈搏搏動情況，直接觀察脈搏波形、節(jié)律、頻率等變化。

2.檢查脈搏時(shí)，必須選擇淺表的動脈，一般多用橈動脈。在特殊情況下，也可檢查顳動脈、頸動脈、肱動脈、股動脈和足背動脈。

3.檢查者手指拼攏，以食指、中指和無名指指腹平放于橈動脈近手腕處，仔細(xì)感覺脈搏搏動情況。

4.兩側(cè)均須觸診，以作對比。正常人兩側(cè)差異很小，難以查覺。某些疾病時(shí)，兩側(cè)脈搏出現(xiàn)明顯差異。兩側(cè)脈搏強(qiáng)弱不等，或一側(cè)無脈搏。

5.上下肢脈搏應(yīng)作對比性檢查，并應(yīng)同時(shí)作上下肢血壓測量。以發(fā)現(xiàn)某些疾病。如多發(fā)性大動脈炎、主動脈縮窄等。

（二）脈搏檢查的內(nèi)容

檢查脈搏應(yīng)注意脈搏的速率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、波形和動脈壁的情況。

1.脈率（pulse rate）脈搏跳動的頻率。

（1）正常值。

成年人的脈率為60～100次/分，平均為72次/分；

兒童較快，平均約90次/分；

嬰幼兒平均可達(dá)130次/分；

老年人較慢，一般約55～60次/分；

（2）脈率增快或減慢。

1）生理情況下。女性較男性為快，白晝較快，夜間睡眠時(shí)較慢，餐后、活動后或情緒激動時(shí)增快。

2）病理情況下。不同疾病和不同時(shí)期脈搏可增快或減慢。例如，發(fā)熱、貧血、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、休克、心肌炎等，脈率增快；顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、傷寒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等，或服用某些藥物如地高辛、心得安等，脈率減慢。

（3）脈率與心率不一致。某些心律失常時(shí)，如心房顫動、頻發(fā)室性過早搏動等，脈率少于心率。這是由于部分心搏的搏出量顯著下降，使周圍動脈不能產(chǎn)生搏動，故每分鐘的脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù)，且脈搏強(qiáng)弱不等，快慢不一。這種現(xiàn)象稱為脈搏短絀（pulse deficit）又稱“短絀脈”。對其有重要的診斷價(jià)值。

2.脈律，指脈搏的節(jié)律，是心搏節(jié)律的反映。正常人脈律較規(guī)整。

脈律不整可為病理性也可為生理性。

（1）生理性。正常兒童、青少年和部分成年人可見到竇性心律不齊即吸氣時(shí)脈搏增快，呼氣時(shí)減慢，因而脈律稍有不整。這種變化無臨床意義。

（2）病理性。在發(fā)生各種心律失常時(shí)，脈律不整有重要意義。如心房顫動和過早搏動時(shí)出現(xiàn)的脈搏短絀，早搏時(shí)形成的二聯(lián)律、三聯(lián)律等，都可出現(xiàn)脈律皆不整。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房的激動不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落，脈律不規(guī)則，稱為脫落脈（dropped pulse），它與短絀脈有根本區(qū)別。

3.緊張度。脈搏的緊張度取決于收縮壓的高低。檢查脈搏時(shí)，以食指、中指和無名指置于橈動脈上，以近端手指用力按壓橈動脈，使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏，表明近端手指已完全阻斷了橈動脈血流，此時(shí)所施的壓力及感知的血管壁彈性情況，即為脈搏的緊張度。

4.強(qiáng)弱。脈搏的強(qiáng)弱決定于心搏出量、脈壓和周圍血管阻力大小。某些病變可引起脈搏的強(qiáng)弱明顯改變，常見的有洪脈和細(xì)脈。

① 洪脈（pulse magnus），又稱跳脈（bounding pulse），一種易于感覺到的脈搏。指觸診時(shí)動脈搏動幅度大而有力，且來勢盛，滿于指下者。洪脈是由于左心血液搏出量增加，脈壓增大，血流加快，周圍阻力降低充盈度較好所致。可見于完全性房室傳導(dǎo)阻滯、高動力循環(huán)狀態(tài)、焦慮、貧血、運(yùn)動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、動脈導(dǎo)管未閉、周圍動靜脈瘺、二尖瓣關(guān)閉不全等。

② 細(xì)脈（small pulse），又名絲脈（thread pulse）。指動脈搏動幅度小而弱，細(xì)而軟，脈窄無力，來勢不盛，重按時(shí)指下才明顯者。

細(xì)脈為臨床上的重要體征，出現(xiàn)細(xì)脈常提示病情重篤，多由于左心血液搏出量減少，脈壓減低、血流減慢和周圍阻力增高、充盈度較差所致。見于各種原因所致的休克、心臟填塞、心力衰竭、二尖瓣狹窄等。

5.波形。脈搏波形是指將血流通過動脈時(shí)動脈內(nèi)壓力上升和下降的情況，用脈搏計(jì)描記出來的曲線。臨床上也可利用觸診來粗略估計(jì)其波形。以了解脈搏搏動情況。

（1）正常脈搏波形。由一升支、波峰和降支構(gòu)成。升支較陡直，乃因左室射血，主動脈壓驟然升高引起；降支較平緩，是由于左室舒張，主動脈內(nèi)仍維持一定壓力，推動血液繼續(xù)流向周圍動脈而產(chǎn)生。降支上有一切跡，繼之以小的波峰，這是由于主動脈瓣關(guān)閉，部分血流沖向主動脈瓣以及主動脈彈性回位所致。

（2）水沖脈（water hammer pulse），又稱“陷落脈”、“Corrigans脈（科里根脈）”、“水槌脈”。指脈搏驟起驟落，有急促而有力的水沖感和沖擊后急促消退的塌陷感。當(dāng)被檢者手臂抬高過頭時(shí)，沖擊感明顯。

水沖脈是由于收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增大所致。多見于風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、主－肺動脈隔缺損、冠狀動脈瘺等先天性心臟病。亦可見于重癥發(fā)熱疾患、甲狀腺功能亢進(jìn)、情緒激動等。

（3）交替脈（pulse alternate）。交替脈指脈搏節(jié)律正常但搏動強(qiáng)、弱交替出現(xiàn)，即觸到一強(qiáng)脈，隨后為一弱脈，再一強(qiáng)脈，再一弱脈，周而復(fù)始。

若病人仰臥位時(shí)，頭部向上傾斜則可出現(xiàn)或變大。檢查者應(yīng)囑病人屏氣，以肯定此時(shí)所觸知的脈搏強(qiáng)、弱交替的變化與呼吸無關(guān)。早搏二聯(lián)律時(shí)也可出現(xiàn)類似的脈搏變化，應(yīng)注意鑒別。二聯(lián)律為一對一對的，間隔較短的脈搏，無此明顯強(qiáng)弱相間的變化。

交替脈的產(chǎn)生是由于左心收縮力呈強(qiáng)弱交替變化所致，是心肌損害的表現(xiàn)，為診斷左心衰竭的一個有價(jià)值的線索。見于高血壓性心臟病、冠心病、心肌炎或心肌病等心功能不全時(shí)。有時(shí)交替脈是陣發(fā)性心動過速及心房撲動發(fā)作時(shí)，或發(fā)作后出現(xiàn)的一過性表現(xiàn)，此時(shí)病人并無心力衰竭。

（4）重搏脈（dicrotic pulse）。指在一次動脈搏動中，觸到雙重的搏動，其中后一個動脈搏動較前一個搏動為弱。

心室舒張?jiān)缙谥鲃用}內(nèi)部分血流沖擊關(guān)閉的主動脈瓣，使脈波下降支有一小的回升波，但其明顯低于第一個波，一般不能觸及。當(dāng)血管緊張度降低時(shí)，此回升波增高則可觸及，似雙峰脈波，稱重搏脈。重搏脈為一種病理性脈搏。常見于傷寒及長期發(fā)熱性疾病，亦可見于梗阻性肥厚型心肌病。在頸動脈和股動脈處易觸及。

（5）奇脈（paradoxical pulse），又稱“吸停脈”。指平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失，而呼氣終了時(shí)增強(qiáng)。奇脈是急性心包填塞征之一，對于心包積液和縮窄性心包炎有較大的診斷價(jià)值。其產(chǎn)生與吸氣時(shí)肺循環(huán)血容量增加和體靜脈向右心回流量的增加不相適應(yīng)有關(guān)。正常人吸氣時(shí)肺循環(huán)血容量增加，而體循環(huán)的回心血量亦相應(yīng)增加，右心室排血量亦增加，因此肺循環(huán)向左心回流的血量無明顯改變，周圍脈搏強(qiáng)弱無變化。心包積液和縮窄性心包炎者，吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增加使肺循環(huán)的血容量增加，但由于心臟舒張受限致使體循環(huán)向右心回流的血量不能相應(yīng)的增加，導(dǎo)致肺靜脈流入左心室的血量較正常時(shí)減少，左室的搏出量因而減少，所以脈搏變?nèi)趸虿荒苡|及；呼氣時(shí)，較多的血流從肺流入左室，使左室搏出量增加，因此脈搏增強(qiáng)。奇脈亦發(fā)生于急性肺梗死、末梢循環(huán)衰竭、咽喉及氣管狹窄、哮喘以及高度肺氣腫等。

（6）間歇脈（intermittent pulse）：缺失一些搏動的脈搏。脈搏節(jié)律改變，有間歇現(xiàn)象。常發(fā)生于心臟沖動發(fā)生異?；騻鲗?dǎo)障礙等。

1）有一定規(guī)律的間歇脈，脈搏有規(guī)律的出現(xiàn)間歇現(xiàn)象，見于各種早搏二聯(lián)律或三聯(lián)律，以及Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。

2）無規(guī)律的間歇脈、脈搏快慢不一，間歇無一定規(guī)律，見于心房纖顫等。

（7）赫－洛征（Hernig Lommel sign），又稱“竇性不整脈”。在吸氣時(shí)脈搏頻數(shù)、呼氣時(shí)變?yōu)榫徛?，即為赫－洛征陽性。此征?shí)際是竇性心律不齊的脈搏，是迷走神經(jīng)興奮性改變的結(jié)果，常見于健康人，兒童尤其普遍。

（8）數(shù)脈（frequent pulse）：頻率快于正常的脈搏。

（9）無脈癥（pulseless disease）：主動脈及其分支的慢性進(jìn)行性炎癥。當(dāng)累及頭臂動脈時(shí)表現(xiàn)為上肢脈搏減弱或消失，稱上肢無脈癥；病變累及腹主動脈、髂動脈時(shí)引起下肢無脈癥，也可因此引起腎動脈狹窄性高血壓。

6.動脈壁的狀態(tài)：一般檢查顳動脈、橈動脈等淺表易觸知的動脈。

正常人動脈壁光滑、柔軟，有一定彈性。動脈硬化者可表現(xiàn)有動脈壁彈性消失，呈索條狀，甚至迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。

三、血管雜音

（一）靜脈雜音

1.頸靜脈嗡鳴聲（venous hum）。在頸部兩側(cè)鎖骨上、下或鎖骨上窩偏內(nèi)側(cè)處聞及的一柔和的連續(xù)性雜音，呈“嗡嗡”樣或“營營”樣，音調(diào)低或中等，舒張中期最響。

（1）雜音的特征。此雜音以右側(cè)頸部為明顯，吸氣、頭轉(zhuǎn)向左側(cè)及吸入亞硝酸異戊酯時(shí)雜音增強(qiáng)，坐位或立位時(shí)最響，平臥位及壓迫靜脈時(shí)，雜音即消失。

（2）臨床意義。頸靜脈嗡鳴聲是生理性的，可見于健康青少年及貧血病人。乃血液流經(jīng)頸靜脈與上腔靜脈匯合處之球形膨隆時(shí)發(fā)生渦流所致此雜音，有時(shí)可傳導(dǎo)到前胸上方主動脈瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)及其附近，可被誤診為動脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺血管雜音、或心臟其他雜音，故應(yīng)注意鑒別。此音與甲狀腺的血管雜音不同，后者隨心搏心縮期加重，壓迫頸靜脈時(shí)并不消失。

2.肝靜脈雜音（liver venous murmur）。指在劍突處及臍周圍聞及的一連續(xù)性的、類似蜜蜂震翅、音調(diào)低沉的“營營”音。

（1）雜音的特征。此音在仰臥或立位時(shí)較坐位明顯，深吸氣時(shí)可增強(qiáng)，壓迫脾臟后也可增強(qiáng)，在雜音最響處用手輕壓時(shí)偶可感到輕微的震顫。

（2）臨床意義。此雜音系門靜脈左支的血液急速流入擴(kuò)張的臍周靜脈或紆曲的靜脈腔內(nèi)形成旋渦所致。見于：

① 克－鮑綜合征，本綜合征的主要特點(diǎn)為腹壁臍部有明顯擴(kuò)張。扭曲的靜脈隆起于皮膚，尤其站立位時(shí)更顯著，猶如海蛇頭。任何引起門脈性肝硬化的病因，如血吸蟲病、瘧疾、慢性酒精中毒、黑熱病、梅毒等均可形成克－鮑綜合征，它是門靜脈高壓的有力證據(jù)。

② 肝海綿狀血管瘤，此病亦可聞及靜脈“營營”音，檢查時(shí)加壓，雜音可明顯減弱或消失。

③ 腸系膜下靜脈或門－腔靜脈吻合術(shù)后，有時(shí)也可聞及此雜音。

3.腹壁靜脈嗡鳴音（abdominal wall venous hum）。于臍周圍或上腹部可聽到一種連續(xù)的靜脈嗡鳴音。見于肝硬化時(shí)。由于門靜脈高壓，腹壁側(cè)支循環(huán)靜脈擴(kuò)張，血流增快所致。

（二）動脈雜音

動脈雜音多見于周圍動脈，亦可見于肺動脈和冠狀動脈。臨床上最常見的動脈雜音有

1.動脈槍擊音（arterial pistol shot sound）。在肱動脈和股動脈處聽到動脈搏動時(shí)產(chǎn)生的響亮“嗒－嗒－”音，呈拖長的類似槍擊音，故名。是主動脈瓣關(guān)閉不全的一種周圍血管征。由于脈壓增大，動脈高動力性搏動，使脈波沖擊動脈壁所致。如稍加壓力，還可聽到動脈收縮期與舒張期雙重雜音，稱為Duroziez雙重雜音。除主動脈關(guān)閉不全外，還可見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血病人以及動脈導(dǎo)管未閉、主－肺動脈隔缺損、冠狀動脈瘺患者。偶見于個別高血壓、動脈硬化患者。

2.鎖骨上動脈雜音（supraclavicular arterial murmur）。又稱“頸部動脈雜音”。指在兩側(cè)鎖骨上（以右側(cè)較清楚）聞及的一柔和、短促、無震顫、不受體位和呼吸影響的吹風(fēng)樣雜音。如將聽診器的胸件在鎖骨上處對著第1肋骨輕輕加壓，雜音變響，重壓時(shí)則可消失。

鎖骨上動脈雜音為一生理性雜音。見于高心排出量狀態(tài)，尤以貧血及焦慮時(shí)多見。

由于此音可在主動脈瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)聽到，因此可能誤診為主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄，但該雜音在鎖骨上區(qū)強(qiáng)于心底部。再者，主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄之雜音一般都占據(jù)收縮期的大半，而鎖骨上動脈雜音一般不超過或稍超過收縮期的一半。此雜音尚需和鎖骨下動脈硬化性阻塞病變之雜音相區(qū)別，后者一般占據(jù)收縮期一半以上，并可呈連續(xù)性，當(dāng)鎖骨下動脈腔明顯受累時(shí)，病側(cè)的肱動脈血壓可降低。

3.左上腹血管雜音（left upper abdomen vessel murmur）。在左上腹部聞及的一短促的收縮期雜音，較局限，一般不遠(yuǎn)傳。是由于胰體、尾癌壓迫腹腔動脈的分支，尤其是壓迫脾動脈所致。被認(rèn)為是胰體、尾癌早期重要的特征性表現(xiàn)。臨床上少見的脾動脈瘤，左上腹也可產(chǎn)生收縮期雜音，常需借助于血管造影加以鑒別。

4.肝區(qū)動脈雜音（liver area arterial murmur）。指在上腹部或偏右異常腫大的肝臟上聽到的一高調(diào)的連續(xù)性雜音或連續(xù)性雜音收縮后期加強(qiáng)者。

此雜音可傳導(dǎo)，傳導(dǎo)范圍與肝臟腫大的程度有關(guān)，肝臟越大傳導(dǎo)范圍越廣，甚至可在脾區(qū)、臍周及右側(cè)背部聞及。

肝區(qū)動脈雜音系肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時(shí)所產(chǎn)生，也可來自癌體本身的血管或肝動脈本身的疾患。故認(rèn)為對原發(fā)性肝癌有一定的診斷價(jià)值。此外，肝膿腫、多囊肝、繼發(fā)性肝癌等也可產(chǎn)生此雜音。

5.肋脊角血管雜音（costospinal angle vessel murmur）。指在左或右側(cè)肋脊角處聞及的一響度較低、高音調(diào)、持續(xù)時(shí)間較長的連續(xù)性或收縮期雜音。

此雜音對診斷腎動脈狹窄有較重要的意義。腎動脈狹窄的血管雜音尚可在腹部臍上方約7 cm處或正中線向患側(cè)2.5～3.5 cm處聞及，臨床意義與肋脊角血管雜音相同。

四、血壓

血壓（blood pressure，BP）指血液對血管壁的側(cè)壓力。在循環(huán)系統(tǒng)各段血管中血壓高低不等，動脈血壓較靜脈血壓高。一般所稱血壓是指動脈血壓或體循環(huán)血壓，通常以在上肢肱動脈測得的血壓為代表。動脈血壓主要由心室收縮和周圍動脈的阻力所形成。與動脈壁的彈性，循環(huán)血流量和血液的黏稠度也有關(guān)。心室收縮是推動血液向前流動的主要力量，周圍動脈的阻力是阻礙血液向前流動的主要力量，推動力克服阻力后使血液向前流動，二者共同形成動脈血壓。動脈血壓在心室收縮時(shí)最高，稱收縮期血壓。在心室舒張時(shí)最低，稱舒張期血壓。收縮期血壓和舒張期血壓之間的差值稱脈壓。

1.測量方法。血壓測定方法有二即直接測量法和間接測量法。

（1）直接測量法：將特制導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺由周圍動脈送至主動脈，導(dǎo)管末端接監(jiān)護(hù)測壓系統(tǒng)，自動顯示血壓數(shù)值。本法雖然較精確且不受外周動脈收縮的影響，需要專用設(shè)備，且有一定創(chuàng)傷，適用于危重疑難病。

（2）間接測量法：即袖帶加壓法，以血壓計(jì)測量。血壓計(jì)有汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)。間接測量法的優(yōu)點(diǎn)是簡便易行，不需特殊設(shè)備，但易受多種因素影響，尤其是周圍動脈舒縮變化的影響。本測量法適用于各種病人。操作規(guī)程：被檢者半小時(shí)內(nèi)禁止吸煙和飲用咖啡，在安靜環(huán)境下休息5～10 min，取仰臥或坐位。通常測右上肢血壓，右上肢裸露伸直并外展458，肘部置于心臟同一水平，將氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，使其下緣在肘窩以上約3 cm，氣袖之中央位于肱動脈表面。檢查者捫及肱動脈搏動后，將聽診器胸件置于搏動上準(zhǔn)備聽診。然后，向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動聲消失，再升高20～30 mmHg后，緩慢放氣，雙眼隨汞柱下降，平視汞柱表面根據(jù)聽診結(jié)果讀出血壓值。按Korotkoff 5期法，聽到動脈搏動聲第一響時(shí)的血壓值為收縮壓（第1期），隨汞柱下降，搏動聲音逐漸加強(qiáng)為第2期，繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音為第3期，然后聲音突然變低鈍為第4期，最終聲音消失（第5期）。聲音消失時(shí)的血壓值即舒張壓。用同樣的方法測量兩次，取其低值為血壓值。收縮壓與舒張壓之差值為脈壓，舒張壓加1/3脈壓為平均動脈壓。

氣袖寬度：血壓計(jì)氣囊的寬度應(yīng)為被測肢體周徑的40%；氣囊長度約為被測肢體周徑的80%（60%～100%）。氣囊太短或太長容易致血壓讀數(shù)偏高。成人標(biāo)準(zhǔn)氣袖寬12～13 cm。手臂過于粗大或測大腿血壓時(shí)，氣袖應(yīng)增寬至20 cm。手臂過細(xì)或兒童測壓時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)氣袖則結(jié)果會偏低，其氣袖寬度應(yīng)在7～8 cm。

某些疾?。ㄈ缍喟l(fā)性大動脈炎）需測雙上肢血壓，以作對比。有些疾?。ㄈ缰鲃用}縮窄、多發(fā)性大動脈炎等），還需測下肢血壓，測下肢血壓的方法與測上肢血壓相同，但病人應(yīng)采取俯臥位，選用較寬的袖帶，袖帶縛于腘窩上方3～4 cm處，聽診器體件置于腘窩處動脈上，判定方法同上。

正常人兩上肢的血壓略有差異，兩側(cè)可有0.66～1.3 kPa（5～10 mmHg）的差別。上下肢血壓以袖帶法測量時(shí)，下肢血壓較上肢高2.6～5.3 kPa（20～40 mmHg），但在動脈穿刺或插管直接測量時(shí)則無顯著差異。

2.血壓變動的意義。

（1）高血壓。血壓高于正常標(biāo)準(zhǔn)稱高血壓，高血壓主要見于高血壓?。ㄔl(fā)性高血壓），占高血壓病人的絕大多數(shù)。高血壓也可見于其他疾病（如腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、顱內(nèi)壓增高等），稱繼發(fā)性高血壓。

（2）低血壓。血壓低于12.0/8.0 kPa（90/60 mmHg）時(shí)，稱為低血壓。

低血壓常見于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺梗死、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，也可見于極度衰弱者。

（3）兩上肢血壓不對稱。指兩上肢血壓相差大于133 kPa（10 mmHg）。

主要見于多發(fā)性大動脈炎，先夭性動脈畸形，血栓閉塞性脈管炎等。

（4）上、下肢血壓差異常。袖帶法測量時(shí)，下肢血壓應(yīng)較上肢血壓高2.6～5.3 kPa（20～40 mmHg），如等于或低于上肢血壓，則提示相應(yīng)部位動脈狹窄或閉塞。見于主動脈縮窄、胸腹主動脈型大動脈炎、閉塞性動脈硬化、髂動脈或股動脈栓塞等。

（5）脈壓增大和減小。正常脈壓為4.0～5.3 kPa（30～40 mmHg），脈壓.5.3 kPa（40 mmHg），稱為脈壓增大。脈壓＜3.9 kPa（30 mmHg）稱為脈壓減小。

脈壓增大主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)和嚴(yán)重貧血、老年主動脈硬化等。

脈壓減小主要見于主動脈瓣狹窄、心力衰竭，低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等。

附：心臟功能分級

按患者勝任體力活動的情況將心臟功能分為4級。

一級：體力活動不受限制，一般體力活動不引起癥狀；

二級：體力活動稍受限制，一般體力活動引起呼吸困難、心悸等癥狀；

三級：體力活動大受限制，一般為輕的體力活動可引起心力衰竭；

四級：體力活動能力完全喪失，休息時(shí)仍有心力衰竭癥狀和體征。