第九章　社區(qū)呼吸系統(tǒng)疾病管理

第一節(jié)　慢性阻塞性肺病

長(zhǎng)期咳嗽、呼吸費(fèi)力是社區(qū)常見(jiàn)的疾病，怎樣管理好這類病人，先從例9-1病例談起。

例9-1

老張是一位退休的老工人，今年67歲。3天前受涼后咳嗽、咳黃痰，體溫升至38．7℃，氣短明顯，服用阿莫西林后體溫降至正常，但咳嗽氣短癥狀卻無(wú)明顯緩解，影響了他的日常生活。

查體：體溫36℃，呼吸較費(fèi)力，呼吸22次/分，心率88次/分，胸廓呈桶狀，肋骨平舉，肋間隙明顯增寬，呼吸活動(dòng)度減小，兩肺叩診呈過(guò)清音，呼吸音低，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。

老張吸煙已有45年的歷史，18年前的冬天，受涼后咳嗽，咳白色黏痰，伴有發(fā)熱，體溫38℃左右，當(dāng)時(shí)按“感冒”治療，兩天后體溫正常，但仍有咳嗽，以為是吸煙過(guò)多，未予以重視。此后每年冬季或氣候明顯變化時(shí)均出現(xiàn)咳嗽、咳痰，偶有發(fā)熱，自服藥物或天氣轉(zhuǎn)暖后癥狀減輕或消失。從5年前起，咳嗽、咳痰癥狀出現(xiàn)頻繁，有時(shí)咳黃色痰，并且逐漸出現(xiàn)了活動(dòng)后氣短。

老張數(shù)年來(lái)每天吸煙20～30支，最多時(shí)竟達(dá)60支，兩年前他已戒了煙。老張?jiān)V說(shuō)：“我已戒掉了煙，為什么病還不能好？”因?yàn)?，老張不知自己已患了慢性阻塞性肺?。?/p>

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性進(jìn)展。其病因不十分確切，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。世界衛(wèi)生組織資料顯示，COPD的死亡率居所有死因的第四位，在我國(guó)北部及中部的調(diào)查中，COPD約占15歲以上人群的3%，本病在男性中更為常見(jiàn)，COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。

慢性支氣管炎是氣管、支氣管壁的慢性、非特異性炎癥，當(dāng)慢性咳嗽、咳痰每年3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，且排除了導(dǎo)致慢性咳嗽的其他原因，即可診斷為慢性支氣管炎。

肺氣腫為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔的永久性異常增大，并有管壁破壞，但無(wú)明顯的纖維變性。

患者如只有慢性支氣管炎和/或肺氣腫，而無(wú)氣流阻塞，則不能診斷為COPD。

一、COPD危險(xiǎn)因素

1．吸煙

吸煙是COPD最重要的危險(xiǎn)因素，占COPD危險(xiǎn)因素的80%～90%。COPD與吸煙的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料存在一致性，有15%～20%的吸煙者會(huì)發(fā)展為臨床的慢性氣道阻塞。在新加坡，由COPD導(dǎo)致死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性在男性和女性中分別為4．71%和8．50%。

2．化學(xué)物質(zhì)及粉塵

一些化學(xué)物質(zhì)和有害粉塵均作為職業(yè)性因素可刺激支氣管黏膜，使肺清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。

3．呼吸道感染

呼吸道感染是慢性支氣管炎發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究目前認(rèn)為，肺炎球菌和流感桿菌可能為COPD急性發(fā)作的最重要病原菌，病毒對(duì)本病的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。在慢性支氣管炎急性發(fā)作期分離出的病毒有鼻病毒、乙型副流感病毒、副流感病毒、黏液病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染，引起本病的發(fā)生和反復(fù)發(fā)作。近年研究發(fā)現(xiàn)，慢性持續(xù)性肺炎衣原體感染與COPD、哮喘等疾病有密切關(guān)系，而支原體感染與COPD的關(guān)系目前尚不明確。

4．過(guò)敏因素

過(guò)敏因素與慢性支氣管炎的發(fā)病有一定的關(guān)系。細(xì)菌致敏是引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的一個(gè)原因，尤其是喘息型慢性支氣管炎患者有過(guò)敏反應(yīng)者較多，對(duì)多種抗原激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率高于對(duì)照組，痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細(xì)胞有增高傾向。另一些患者血清中類風(fēng)濕因子高于正常組，并在重癥慢性支氣管炎者肺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)IgG，提示與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)也有一定關(guān)系。

5．潛在因素

患者本身的一些潛在因素對(duì)于COPD的發(fā)病也起一定作用，已經(jīng)得到確認(rèn)的因素包括職業(yè)暴露和遺傳性α-抗胰蛋白酶（α1-AT）缺乏。

6．退行性變

老年人性腺及腎上腺功能衰退，喉頭反射減弱，呼吸道防御功能退化，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能衰退，也可使慢性支氣管炎發(fā)病增加。

7．營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)對(duì)支氣管炎也有一定影響，維生素A、維生素C缺乏，可使氣道黏膜和機(jī)體修復(fù)功能及抗感染能力減退，易患慢性支氣管炎。

8．氣候變化

特別是寒冷空氣能引起黏液分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。在冬季，患者的病情波動(dòng)與溫度和溫差有明顯關(guān)系。

此外，自主神經(jīng)功能失調(diào)，也可能是本病的一個(gè)內(nèi)因，大多數(shù)患者有自主神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象，部分患者的副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性較正常人增強(qiáng)。

二、臨床特點(diǎn)

慢性支氣管炎多發(fā)生于50～60歲的中老年人，患者有慢性咳嗽、咳痰或伴喘息，如痰量增加或出現(xiàn)膿性痰，則提示可能病情急劇加重。60～80歲老年人發(fā)生的漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)性呼吸困難則通常由肺氣腫所致，氣短逐漸加重，最終會(huì)限制患者的日常行動(dòng)，患者通常伴有至少20年的吸煙史。隨著氣流阻塞狀況的惡化，會(huì)發(fā)生肺膨脹過(guò)度，且胸廓前后徑增加，晚期COPD患者常有厭食和體重下降。

通氣受限的體征，包括在進(jìn)行潮式呼吸時(shí)的哮鳴及用力呼氣時(shí)間的延長(zhǎng)（＞5秒）。如可觀察到輔助肌的運(yùn)動(dòng)或呼吸時(shí)嘴唇撅起，則提示有嚴(yán)重的氣流受阻。其他體征包括呼吸音減弱、胸廓擴(kuò)張減弱和過(guò)清音，可見(jiàn)紫紺，并伴有顯著的低氧血癥。隨著肺源性心臟病的發(fā)展，患者可出現(xiàn)下肢水腫、頸靜脈壓升高、肝臟增大以及肺動(dòng)脈高壓的一系列表現(xiàn)。

三、診斷

COPD診斷的主要依據(jù)：①危險(xiǎn)因子的暴露史；②不完全可逆的氣流受限；③有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。

COPD嚴(yán)重度分級(jí)見(jiàn)表9-1。

表9-1　COPD嚴(yán)重度分級(jí)

續(xù)表

注：FEV1即第一秒用力呼氣量，F(xiàn)VC即用力肺活量。所有的FEV1均為支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用后的FEV1。

四、治療

COPD的治療目的在于，在短期內(nèi)及遠(yuǎn)期預(yù)防癥狀出現(xiàn)及反復(fù)發(fā)作，保留最佳的肺功能，從而提高日常生活能力，改善生活質(zhì)量。

1．預(yù)防

減少個(gè)人對(duì)吸煙、職業(yè)性粉塵、化學(xué)物質(zhì)和室內(nèi)外空氣污染的暴露是預(yù)防COPD發(fā)病和進(jìn)展的重要目標(biāo)，其中戒煙是降低COPD發(fā)病和阻止其進(jìn)展最有效的干預(yù)措施。

2．急性加重期的治療

COPD的治療原則是：控制感染，祛痰平喘。

（1）抗感染藥物選擇

·有條件時(shí)，根據(jù)痰培養(yǎng)及抗生素敏感實(shí)驗(yàn)進(jìn)行抗生素的選擇最準(zhǔn)確；

·對(duì)未能明確病原菌的病例，可采用經(jīng)驗(yàn)性治療；

·社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見(jiàn)病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及肺炎支原體等，應(yīng)首選β-內(nèi)酰胺類和氟奎酮類抗生素，肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類的阿齊霉素和氟奎酮類抗生素均敏感。

·較輕的患者可采用口服或肌肉注射，重癥患者應(yīng)靜脈注射抗生素或轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療。

（2）支氣管舒張劑的應(yīng)用　常用抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品，每次40～ 80μg；β受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇或特布他林，每次100～200μg，通過(guò)定量吸入器（MDI）3～4次/日吸入；茶堿類，如氨茶堿0．1 g，3次/日，或茶堿控釋片0．1 g，2次/日口服；還可以通過(guò)霧化器吸入治療（圖9-1）。

（3）祛痰劑　常用復(fù)方甘草合劑、溴己新、鹽酸溴環(huán)己胺醇等。

3．穩(wěn)定期COPD的治療

治療策略取決于疾病的嚴(yán)重程度，現(xiàn)有治療COPD的方案均不能改變肺功能的長(zhǎng)期下降。因此，COPD的藥物治療主要在于緩解癥狀和/或并發(fā)癥。GOLD指南制定了基于疾病嚴(yán)重程度的COPD的治療方案（表9-2）。

圖9-1　霧化吸入

表9-2　COPD的治療方案

（1）藥物治療　目前的藥物均不能扭轉(zhuǎn)COPD肺功能的長(zhǎng)期下降，因此，COPD藥物治療主要在于緩解癥狀和/或并發(fā)癥，所以支氣管擴(kuò)張劑治療是COPD癥狀治療的中心，可以按所需方式或以規(guī)則的方式給予，以預(yù)防或減輕癥狀。

（2）非藥物治療　包括耐寒鍛煉、縮唇呼吸和腹式呼吸等。

（3）準(zhǔn)納器TM的使用方法　學(xué)會(huì)使用準(zhǔn)納器TM（圖9-2）。①打開(kāi)：用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開(kāi)。②推開(kāi)：握住準(zhǔn)納器TM使得吸嘴對(duì)著自己。向外推滑動(dòng)桿直至發(fā)出“咔噠聲”，表明準(zhǔn)納器TM已做好吸藥的準(zhǔn)備。③吸入：將吸嘴放入口中，從準(zhǔn)納器TM中深深地平穩(wěn)地吸入藥物，切勿從鼻吸入。然后將準(zhǔn)納器TM從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器。

圖9-2　準(zhǔn)納器TM的使用方法

五、COPD對(duì)家庭、社會(huì)和社區(qū)的影響

COPD的發(fā)病與患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差異有內(nèi)在的聯(lián)系，家庭內(nèi)的呼吸道感染，與家庭的擁擠空間相關(guān)。

COPD患者年齡較高，急性發(fā)作時(shí)影響日常生活，有些患者較早喪失勞動(dòng)力。中國(guó)現(xiàn)在多為獨(dú)生子女家庭，年輕夫婦常常需要照顧四位老人，如果老人患有COPD，且較早喪失勞動(dòng)力或體力不能完成日常生活，勢(shì)必對(duì)家庭成員造成影響，這種影響包括體力、精力和經(jīng)濟(jì)等各個(gè)方面。如病人能更多地從社區(qū)醫(yī)療、家庭醫(yī)生那里獲得幫助，有利于個(gè)人的健康和家庭的安定。

六、預(yù)防和健康促進(jìn)

減少個(gè)人對(duì)吸煙、職業(yè)性粉塵、化學(xué)物質(zhì)和室內(nèi)外空氣污染的暴露，是預(yù)防社區(qū)COPD發(fā)病和進(jìn)展的重要目標(biāo)。其中戒煙是降低COPD發(fā)病和阻止其進(jìn)展最有效的干預(yù)措施。

吸煙者死于COPD的人數(shù)較非吸煙者多，被動(dòng)吸煙也可以導(dǎo)致呼吸道癥狀及COPD的發(fā)生。孕期婦女吸煙可能會(huì)影響胎兒肺臟的生長(zhǎng)及在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對(duì)胎兒免疫系統(tǒng)功能有一定影響。家庭醫(yī)生需要向病人及其家屬解釋吸煙行為與COPD的關(guān)系，并教給他們一些戒煙和預(yù)防呼吸道感染的方法，比如，服戒煙糖、吸模擬煙、增加戶外活動(dòng)和意志品質(zhì)的鍛煉等。社區(qū)預(yù)防策略的重點(diǎn)在于宣教吸煙的危害，家庭醫(yī)生診所的墻報(bào)、宣傳材料及科普文章應(yīng)告訴居民吸煙的害處，及早發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行COPD的康復(fù)治療。

七、衛(wèi)生醫(yī)療的利用和費(fèi)用

為了把健康服務(wù)的成本降至最低，應(yīng)盡早對(duì)病人作出診斷和對(duì)肺功能狀況作出評(píng)估，有急性感染時(shí)，更應(yīng)該明確病原菌。可通過(guò)胸部X射線檢查（正/側(cè)位片）、肺通氣功能加氣道可逆性試驗(yàn)、痰細(xì)菌培養(yǎng)。急性加重期的病人，主要是選擇各種抗生素的應(yīng)用，按7～14天的療程；緩解期的治療重點(diǎn)是呼吸功能鍛煉，包括縮唇呼吸和腹式呼吸，也可使用一些口服止咳祛痰藥，費(fèi)用一般不高；近年來(lái)國(guó)內(nèi)外推薦COPD患者長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素加長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑，可按病人的承受能力使用。

對(duì)COPD的管理：第一，做好宣教；第二，控制癥狀；第三，做好肺功能的康復(fù)和保健。

第二節(jié)　肺癌

目前，肺癌已是社區(qū)常見(jiàn)的疾病，是起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。

例9-2

王老師是一名66歲的退休教師，但仍然在外代課。他從年輕時(shí)就吸煙，起初每天吸煙幾支，隨著時(shí)間的推移，吸煙量也不斷增加，有時(shí)一天要吸30支。一年前他開(kāi)始認(rèn)識(shí)到吸煙的危害，逐漸減少吸煙量。兩月前開(kāi)始咳嗽，自以為是受涼引起，沒(méi)有重視?？人猿掷m(xù)存在，服用咳嗽糖漿后咳嗽并沒(méi)有減輕，反而呈持續(xù)性并出現(xiàn)痰中帶血。

查體發(fā)現(xiàn)，王老師較消瘦，左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)可以觸及，右肺呼吸音偏低。胸部X線片示右側(cè)肺門處有一腫塊影，且右肺透光度減低。

醫(yī)生確診，王老師患了肺癌！

一、流行病學(xué)

當(dāng)今我國(guó)人群的吸煙率不斷增長(zhǎng)，且增高的趨勢(shì)偏向于青少年和婦女。近幾十年來(lái)，國(guó)內(nèi)外肺癌發(fā)病率逐漸增加，許多地區(qū)肺癌已躍居惡性腫瘤第一位。我國(guó)每年癌癥患者有120多萬(wàn)，即100/10萬(wàn)，其中肺癌占1/4。較多的病例和死亡者主要是男性，然而因女性吸煙比率增加等因素，女性肺癌發(fā)病已超過(guò)乳腺癌而成為婦女常見(jiàn)的惡性腫瘤。肺癌的發(fā)病率在40歲以后開(kāi)始迅速上升，直到大約75歲時(shí)達(dá)高峰。大多數(shù)肺癌確診時(shí)多屬晚期，由于早期診斷不易，故早期病例大約僅占10%以下，能手術(shù)患者大約占20%～40%，手術(shù)的肺癌5年生存率20．3%，總體上5年生存率僅3．5%～9%。

引起肺癌的原因迄今尚未完全清楚，現(xiàn)代腫瘤分子生物學(xué)研究證明，肺癌的發(fā)生是一個(gè)多因素、多階段的復(fù)雜生物學(xué)過(guò)程。引起肺癌的原因目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)：

·吸煙；

·大氣污染；

·職業(yè)危害：目前公認(rèn)的致癌物質(zhì)有砷、石棉、鎳、鉻、煤、焦、礦物油等；

·與某些慢性疾病關(guān)系：肺結(jié)核、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張、硬皮病、結(jié)節(jié)病等，有肺纖維化者較正常人易患肺癌；

·飲食因素：飲食中長(zhǎng)期缺乏維生素A，飲食中膽固醇攝入過(guò)多；

·遺傳因素：有腫瘤家族史者肺癌發(fā)生率較無(wú)家族史者高2．5～3倍。

二、診斷

1．痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查

這是一種方便、簡(jiǎn)單易于為患者接受的無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)。中央型肺癌陽(yáng)性率74．4%，而周圍型肺癌僅11．1%。一般認(rèn)為血絲痰和黏液痰的陽(yáng)性率較泡沫痰和膿性痰的陽(yáng)性率高，晨起第一口痰的陽(yáng)性率高。

2．X線檢查

肺癌大致分為中央型和周圍型。

中央型起源于主支氣管和葉支氣管，約占60%～70%，其中小細(xì)胞癌約占肺癌總數(shù)的88%，其次為鱗癌占肺癌總數(shù)的69%，大細(xì)胞癌占肺癌總數(shù)的35%～50%。

周圍型肺癌起源于肺段及段以下者約占30%～50%，常為腺癌，占肺癌總數(shù)的72%，大細(xì)胞癌占肺癌總數(shù)的50%～63%，鱗癌占31%，小細(xì)胞癌占10%～12%。

3．纖維支氣管鏡檢查

鏡檢不僅能發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而且對(duì)周圍肺癌的早期發(fā)現(xiàn)也有一定的幫助。

4．肺穿刺術(shù)

對(duì)周圍型肺癌鄰近胸壁者，可在電視透視下或B超、CT定位下經(jīng)皮細(xì)針抽吸，或行彈簧針穿刺肺活檢，陽(yáng)性率達(dá)84%以上。

5．腫瘤標(biāo)記物對(duì)支氣管肺癌的診斷

癌胚抗原（CEA）來(lái)自細(xì)胞分泌代謝物，為可溶性抗原，故可在血液、灌洗液或沖洗液、胸水、痰中測(cè)出。血液的陽(yáng)性率為39%～68%，灌洗液為82．5%，痰液為85．94%。小細(xì)胞癌CEA的陽(yáng)性率為52．9%，腺癌為65．4%～78%，鱗癌為35．1%。對(duì)于吸煙者、糖尿病者，CEA有輕度升高。CEA在血液中或胸水中呈進(jìn)行性增高，對(duì)肺癌的診斷、病情監(jiān)測(cè)、預(yù)后的判定較有價(jià)值。

6．縱隔鏡和胸腔鏡檢查

見(jiàn)有關(guān)內(nèi)容。

7．胸部CT檢查對(duì)肺癌的診斷價(jià)值

（1）CT掃描能顯示普通胸片不易顯示的重疊、遮蓋區(qū)的腫塊，如肺尖部、脊柱旁或奇靜脈食管窩、中間段支氣管、心后區(qū)、后肋膈角處。

（2）CT掃描可顯示肺外瘤塊侵犯胸膜的準(zhǔn)確部位和范圍，特別是癌塊位于前外帶和后外帶胸膜部位，由于該部位沒(méi)有處于X線的切線位，故普通胸片不能顯示，但CT能顯示胸膜皺縮病變的全貌。此外，CT還可顯示膈、縱隔胸膜和縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)的侵襲情況。

（3）CT掃描可顯示肺癌主體的詳細(xì)情況：①可顯示病變部位深度；②CT的空間分辨率較高，對(duì)較小病變2 mm即可顯示（薄層CT）；③顯示肺癌的形態(tài)、分葉、不規(guī)則腫塊；④顯示腫瘤毛刺、切跡；⑤顯示腫塊內(nèi)是否溶解，有無(wú)空洞，有無(wú)鈣化；⑥測(cè)定CT值，肺癌為40～70 Hu，大于164 Hu為良性病變。

（4）顯示肺癌的間接影響：可顯示肺不張，阻塞氣腫，支氣管狹窄或阻塞，胸腔、心包積液（少量即可顯示），胸膜皺縮癥，胸壁侵犯，縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（肺門淋巴結(jié)＞1 cm，縱隔淋巴結(jié)＞1．5 cm）。

（5）顯示鄰近部位：可較早發(fā)現(xiàn)縱隔大血管、隆突、氣管、食管和椎體的受累情況。

（6）引導(dǎo)穿刺活檢：可測(cè)出病變與皮膚間距離及角度，為穿刺活檢創(chuàng)造條件，成功率90%以上，可進(jìn)行抽吸及各種活檢術(shù)，減少并發(fā)癥。

8．核磁共振（MRI）對(duì)肺癌的診斷

MRI對(duì)于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移與大血管的關(guān)系有較好的判斷價(jià)值。

9．放射性核素診斷肺癌

當(dāng)肺癌直徑在2．5 cm以上，才能發(fā)現(xiàn)放射濃集區(qū)。

10．分子生物學(xué)在診斷中的應(yīng)用

目前已知約有20多種基因涉及到肺癌的病理發(fā)生，顯性癌基因的變異以ras、myc、c-erb2基因?yàn)橹?，它們的共擴(kuò)增研究顯示與肺癌的分期呈平行關(guān)系。在抑癌基因方面，已經(jīng)有人將檢查痰液和支氣管活檢標(biāo)本的P53基因突變作為肺癌早期診斷的一種方法。

總之，目前肺癌誤診、漏診和延誤治療率相當(dāng)嚴(yán)重，早期肺癌漏診率可達(dá)30%～70%，主要是對(duì)肺癌認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高。另外需要多學(xué)科的配合，特別是痰液檢查和纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)較多早期肺癌。

三、肺癌的多學(xué)科治療

1．肺癌的多學(xué)科治療原則

當(dāng)前由于肺癌的早期診斷尚有困難，70%～80%的患者在確診時(shí)已失去了根治性切除的時(shí)機(jī)，總治愈率不高。另一方面，由于很多肺癌患者年齡偏大，長(zhǎng)期吸煙，患有慢支或肺氣腫，肺功能不佳，所以在選擇手術(shù)、放療或化療時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估治療的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，以及病人身體狀況及治療措施帶來(lái)的危害，應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行合理的多學(xué)科（手術(shù)、放療、化療或生物免疫治療及中醫(yī)中藥）治療。

2．小細(xì)胞肺癌多學(xué)科治療的原則

由于生物學(xué)特征和其他組織學(xué)類型不同，在局限期應(yīng)優(yōu)先做化療、放療或介入治療，待病灶局限后再選擇性進(jìn)行手術(shù)治療。近年來(lái)研究結(jié)果顯示，小細(xì)胞肺癌在綜合治療后應(yīng)力爭(zhēng)手術(shù)切除，能顯著提高治愈率，其理由是：①手術(shù)能切除殘留病灶，根除殘存隱患；②手術(shù)能切除殘存耐藥癌細(xì)胞或不敏感癌細(xì)胞，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高治愈率。

目前認(rèn)為影響小細(xì)胞肺癌預(yù)后的因素有：臨床分期、病人一般狀況、腫瘤轉(zhuǎn)移的部位及數(shù)目、對(duì)治療的反應(yīng)性等。一般的治療原則是：

Ⅰ期：手術(shù)＋化療；

Ⅱ期：化療＋手術(shù)＋化療；

ⅢA期：化療＋手術(shù)＋化療，化療＋放療＋化療；

ⅢB期：化療＋放療；

Ⅳ期：化療。

3．非小細(xì)胞肺癌多學(xué)科治療的原則

對(duì)非小細(xì)胞肺癌主張首選手術(shù)治療，然后再進(jìn)行綜合治療。目前國(guó)內(nèi)外的處理原則是：

·隱性肺癌：嚴(yán)格追蹤，定期做X線（包括CT、MRI）及多次支氣管鏡檢查，對(duì)肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、P53基因檢查和采用流式細(xì)胞儀（FCM）檢測(cè)DNA/CK法早期診斷肺癌。

·原位癌及Ⅰ期：手術(shù)為主，應(yīng)做肺葉切除。因有20%～40%的患者仍會(huì)死于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，故術(shù)后應(yīng)輔以化療或放療治療。

·Ⅱ期：應(yīng)作肺葉切除及肺門淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)已轉(zhuǎn)移者，術(shù)前可先進(jìn)行放療或介入治療，術(shù)后再進(jìn)行化療和免疫治療。

·Ⅲ期：先作綜合性治療，如化療、放療、介入治療，待病灶局限再作手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)輔以化療。

·Ⅳ期：以化療及輔助全身治療為主。

第三節(jié)　睡眠呼吸障礙和睡眠呼吸暫停綜合征

睡眠呼吸障礙和睡眠呼吸暫停綜合征是不可忽視的疾病。

例9-3

大劉今年41歲，身高180 cm，體重95 kg，他飯量很大，坐著也能睡覺(jué)，人人都羨慕他有一個(gè)好身體。大劉有一個(gè)毛病，就是睡覺(jué)總打呼嚕，聲音很大，經(jīng)常睡覺(jué)醒來(lái)仍然很困。他最近看了我們的衛(wèi)生宣傳冊(cè)，認(rèn)為自己有病。

在病史詢問(wèn)中了解到，大劉從26歲起體重開(kāi)始增加，那時(shí)他大學(xué)畢業(yè)兩年，在大學(xué)時(shí)他是校排球隊(duì)隊(duì)員，每天運(yùn)動(dòng)量大，工作后運(yùn)動(dòng)量減少，體重增加，從那時(shí)起他開(kāi)始睡覺(jué)打呼嚕。起初也沒(méi)有覺(jué)得怎么樣，也不知道從什么時(shí)候開(kāi)始睡眠質(zhì)量下降，早晨起來(lái)后頭暈、乏力。2～3年前開(kāi)始出現(xiàn)睡眠時(shí)有呼吸暫停現(xiàn)象，白天只要是靜下來(lái)就想睡覺(jué)，有時(shí)看著電視都能睡著。

一、流行病學(xué)

睡眠呼吸障礙（sleep disordered breathing，SDB），包括一組發(fā)生在睡眠狀態(tài)下的呼吸疾病，表現(xiàn)為反復(fù)間斷地呼吸停頓或低通氣，并且頻繁干擾睡眠由淺到深、周而復(fù)始的過(guò)程，破壞睡眠質(zhì)量。

根據(jù)病理生理特點(diǎn)，SDB可分為阻塞性和中樞性兩種類型。前者主要是由于上氣道局部解剖因素，如肥胖、咽腔過(guò)小、懸雍垂和扁桃體肥大等，加上睡眠時(shí)上氣道肌肉過(guò)度松弛，因而睡眠時(shí)上氣道發(fā)生塌陷，吸氣流量受到限制，盡管患者呼吸努力增加，但氣流并不增加，氣流通過(guò)狹小塌陷的管腔發(fā)生振蕩，形成鼾聲，嚴(yán)重者管腔完全閉塞，呼吸停頓，呼吸驅(qū)動(dòng)或呼吸努力增強(qiáng)。根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度，阻塞性SDB可分為睡眠單純鼾癥、上氣道阻力綜合征（upper airway resistance syndrome，UARS）和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）。

人群調(diào)查表明，約有2%～4%的人患有需要治療的OSAS，這些人可能具有與OSAS相關(guān)的白天過(guò)度困倦（excessive daytime sleepiness，EDS）、高血壓、心律失常、認(rèn)知異常和/或行為異常等癥狀和體征。國(guó)內(nèi)北京市流行病學(xué)調(diào)查推測(cè)，OSAS的發(fā)病率可能為3%。國(guó)外調(diào)查顯示，65歲以上老人，男性約有45%打鼾，女性約有30%打鼾。隨著年齡增大，SDB發(fā)病率增加，因而在老年人中十分常見(jiàn)。婦女絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后男女發(fā)病差異減少。

二、臨床表現(xiàn)

（1）OSAS患者最突出的癥狀往往是白天過(guò)度困倦（EDS），但有的患者可能沒(méi)有意識(shí)到EDS是疾病的表現(xiàn)，誤以為是一種生活習(xí)慣。有的患者自己不能明確區(qū)分困倦和疲勞，常訴易于疲勞，工作和學(xué)習(xí)能力下降，易被他人指責(zé)為愛(ài)偷懶等。也有不少患者說(shuō)自己很能睡覺(jué)，走到哪里、睡到哪里。EDS常伴有警覺(jué)性降低，因此，開(kāi)車者交通事故發(fā)生率增加。EDS可分為主動(dòng)性和被動(dòng)性兩種類型，前者指與人談話、打電話和/或開(kāi)車等主動(dòng)活動(dòng)時(shí)易于瞌睡，后者指諸如看電視、聽(tīng)報(bào)告和/或一人獨(dú)處時(shí)易于瞌睡，主動(dòng)性EDS癥狀診斷的特異性高。

（2）睡眠打鼾和間歇性呼吸停頓是OSAS患者的另一個(gè)突出的癥狀。有患者鼾聲巨大，以至于同房間的其他睡覺(jué)者或配偶難以忍受。但鼾聲的大小與呼吸紊亂的程度不成比例，有些嚴(yán)重患者的鼾聲不一定很大。呼吸停頓可在平臥位時(shí)出現(xiàn)或變得頻繁。服用安眠藥、飲酒和極度困乏后睡覺(jué)，呼吸停頓次數(shù)和停頓的時(shí)間可明顯多于平日，不少患者夜間經(jīng)常感到被“憋醒”。呼吸停頓時(shí)鼾聲突然消失，此時(shí)可見(jiàn)患者胸腹做無(wú)效的呼吸努力運(yùn)動(dòng)，有時(shí)好像是在掙扎，過(guò)十幾到數(shù)十秒后，往往在一聲大呼嚕聲后呼吸重新恢復(fù)，不久呼吸又停頓，如此反反復(fù)復(fù)，睡覺(jué)不能保持平靜，經(jīng)常輾轉(zhuǎn)反側(cè)。不少患者的配偶對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的呼吸停頓感到害怕，而不由自主地將患者推醒。

（3）口干、夜尿多、晨起頭痛、以及睡覺(jué)后不感解困也是SDB的癥狀，尤其是OSAS患者常有的癥狀?？诟墒抢夏耆顺Ｓ械谋г梗悄虿』颊吆喜SAS，如出現(xiàn)口干、尿多易被解釋是糖尿病的癥狀。OSAS患者口干，是由于患者睡眠張口呼吸、水分過(guò)多蒸發(fā)所致，患者睡眠時(shí)鼻咽部管腔塌陷閉塞，因而張口呼吸。

（4）體檢時(shí)可見(jiàn)患者肥胖、頸短，咽腔狹小或下頜較小后縮。有些OSAS患者肥胖、心肺功能不全、CO2潴留、EDS和紅細(xì)胞增多癥，稱為“匹克威克綜合征”（Pickwickian syndrome）或“肥胖低通氣綜合征”。但經(jīng)正壓通氣治療后，EDS、心肺功能和CO2潴留均可明顯改善或恢復(fù)正常。并非所有的OSAS患者都肥胖，約有一半患者不胖。

（5）阻塞性SDB與高血壓病有一定的相關(guān)性，被認(rèn)為是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鼾癥發(fā)生高血壓的頻率是不打鼾人的兩倍，約有1/3的原發(fā)性高血壓是由于SDB所致，糾正SDB，血壓可降低或恢復(fù)正常。清晨起床后血壓升高，白天血壓不高或較起床時(shí)明顯降低，應(yīng)注意有無(wú)SDB可能。正常人夜間血壓有一個(gè)降低過(guò)程，即杓狀改變，OSAS合并高血壓時(shí)夜間血壓不降低，晝夜節(jié)律呈非杓狀模式。

（6）睡眠呼吸暫?；颊撸粑ｎD期典型的心律失常為心動(dòng)過(guò)緩，呼吸恢復(fù)后心率恢復(fù)，其他心律失常包括室性異位節(jié)律和室性逸搏等。心電監(jiān)測(cè)如發(fā)現(xiàn)夜間心動(dòng)過(guò)緩，但希氏束和白天心功能正常，應(yīng)考慮鑒別有無(wú)SDB。

（7）有些不易解釋的高碳酸血癥、紅細(xì)胞增多癥、肺動(dòng)脈高壓或右心衰，可能基本病因就是SDB，應(yīng)加以注意。

（8）失眠也是SDB患者的常見(jiàn)癥狀，其主要原因是由于睡眠呼吸紊亂干擾了正常睡眠，患者夜間經(jīng)常醒來(lái)。有的患者可能被誤診，而給以安眠治療使SDB加重。

（9）睡眠呼吸障礙患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮、性格孤僻等情緒精神異常，其原因是多方面的。由于睡眠期頻繁微覺(jué)醒和睡眠中斷，導(dǎo)致睡眠剝奪；白天過(guò)度困倦、記憶力減退、注意力不集中、工作能力下降等，常常被他人指責(zé)為責(zé)任心不強(qiáng)、懶惰等，使得患者有較重的心理負(fù)擔(dān)；由于夜間鼾聲如雷，性功能障礙，可使夫妻不和，出現(xiàn)家庭矛盾；近年來(lái)也有研究注意到，SDB導(dǎo)致的睡眠剝奪和缺氧有加快老年人腦功能障礙和導(dǎo)致癡呆的可能性。

三、并發(fā)癥

（1）高血壓：睡眠呼吸障礙是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

（2）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并OSAS：COPD合并OSAS又稱重疊綜合征。

（3）猝死：OSAS可能是導(dǎo)致猝死的原因之一，直接致死的原因可能是嚴(yán)重心律失?；蛉毖跣阅X水腫、腦疝。

（4）夜間缺血性心臟病發(fā)作：OSAS夜間缺氧可繼發(fā)缺血性心絞痛和心律失常。

（5）紅細(xì)胞增多癥和肺心病：主要是由于嚴(yán)重睡眠呼吸障礙長(zhǎng)期夜間缺氧所致。

（6）反流性食管炎：對(duì)OSAS患者進(jìn)行24小時(shí)食道監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，70%有病理性胃食道反流，推測(cè)OSAS是反流性食管炎的誘因之一。

（7）其他：SDB其他并發(fā)癥可能還有誘發(fā)中風(fēng)、陽(yáng)痿、抑郁癥等軀體和神經(jīng)精神疾病。糖尿病合并OSAS患者易出現(xiàn)血糖不易控制或胰島素抵抗。

四、輔助檢查

1．多導(dǎo)睡眠圖

多導(dǎo)睡眠圖（PSG）是一種監(jiān)測(cè)睡眠和醒覺(jué)時(shí)機(jī)體多種生理活動(dòng)的技術(shù)，廣泛地被應(yīng)用于診斷睡眠疾患。在實(shí)際應(yīng)用中，PSG持續(xù)同步記錄腦電圖（EEG）、心電圖（ECG）、眼電圖（EOG）、肌電圖（EMG）、呼吸活動(dòng)（包括血氧飽和度和呼吸模式）以及其他生理和軀體活動(dòng)（如體溫、血壓、鼾聲和體位等）。PSG通常紀(jì)錄數(shù)小時(shí)或整個(gè)晚上，后者又稱為全晚多導(dǎo)睡眠圖檢查。PSG檢查可供了解睡眠各期和醒覺(jué)狀態(tài)機(jī)體多個(gè)器官系統(tǒng)的功能活動(dòng)以及它們之間的相互關(guān)系，診斷發(fā)現(xiàn)一些與睡眠有關(guān)的疾病或病理生理異常，而這些異常在醒覺(jué)狀態(tài)可能不會(huì)出現(xiàn)。PSG可提供以下信息。

（1）呼吸模式、睡眠呼吸紊亂的程度和類型　呼吸紊亂的程度常以單位小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的呼吸停頓或低通氣事件的次數(shù)來(lái)表示，即“呼吸停頓/低通氣（apnea/hypopnea index，AHI）。AHI又稱為呼吸紊亂指數(shù)（respiratory disturbance index，RDI）。呼吸停頓，指口鼻處檢測(cè)不到呼吸氣流。低通氣，一般指低于平均睡眠潮氣量的25%～50%。通常將呼吸停頓/低通氣時(shí)間等于或大于10秒稱為“一次呼吸事件”。血氧飽和度低于90%，累計(jì)時(shí)間占總睡眠時(shí)間的百分比、最低血氧飽和度、最長(zhǎng)呼吸停頓時(shí)間等參數(shù)也較常用。

（2）睡眠結(jié)構(gòu)　睡眠結(jié)構(gòu)主要是指，按PSG定義的睡眠各期占總睡眠時(shí)間的比例以及睡眠與醒覺(jué)的比例，廣義上還應(yīng)包括睡眠起始情況、睡眠潛伏期時(shí)間、睡眠時(shí)間和睡眠中的覺(jué)醒情況。睡眠結(jié)構(gòu)受許多因素的影響，如年齡、周圍環(huán)境、疾病以及睡前困乏程度等。覺(jué)醒指數(shù)，指每小時(shí)睡眠中出現(xiàn)腦電圖短暫覺(jué)醒改變的次數(shù)，是衡量睡眠零碎程度的指標(biāo)。一般認(rèn)為，正常人喚醒指數(shù)低于10～15次/小時(shí)。

（3）鑒別其他睡眠疾患　多導(dǎo)睡眠圖還可以鑒別其他睡眠疾患或判斷是否合并其他睡眠疾患。

2．簡(jiǎn)化睡眠監(jiān)測(cè)

簡(jiǎn)化睡眠監(jiān)測(cè)至少應(yīng)包括呼吸模式、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測(cè)。

3．多次睡眠潛伏期測(cè)定試驗(yàn)（multiple sleep latency test，MSLT）

這種方法是用于客觀評(píng)價(jià)患者白天過(guò)度困倦（EDS）的程度，以判斷病情，了解治療效果。

4．模擬開(kāi)車實(shí)驗(yàn)警覺(jué)性測(cè)定

“避牛試驗(yàn)（SteerClear）”是近年國(guó)外采用較多的一種利用電腦模擬開(kāi)車來(lái)測(cè)定患者警覺(jué)性的試驗(yàn)。該警覺(jué)性測(cè)定可作為我們判斷患者是否有能力從事有關(guān)危險(xiǎn)工作的參考，并藉此勸告病人應(yīng)及時(shí)接受治療。警覺(jué)性受損，可能與睡眠時(shí)缺氧有關(guān)。

五、診斷及治療

1．診斷

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和睡眠的特征診斷OSAS并不難，但鑒別單純鼾癥、UARS和輕癥OSAS，則往往需要借助PSG或簡(jiǎn)化睡眠監(jiān)測(cè)。

AHI大于5次/小時(shí)被認(rèn)為是診斷睡眠呼吸暫停綜合征的最低標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)睡眠實(shí)驗(yàn)室用該值作為診斷界值。但是，許多沒(méi)有癥狀看起來(lái)十分健康的人，AHI可以大于5次/小時(shí)。

2．治療

治療目的在于：控制睡眠呼吸障礙和睡眠低氧，恢復(fù)睡眠的連續(xù)性。治療應(yīng)注意個(gè)體化的原則。

（1）減肥　我國(guó)新擬定的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為體重指數(shù)＞24 kg/m2為超重，＞28 kg/m2為肥胖。肥胖OSAS患者，體重減輕10%或以上?？山档突颊叩腁HI，改善癥狀。

（2）避免誘因　避免酗酒，注意鎮(zhèn)靜安眠藥、抗組胺藥等對(duì)呼吸有抑制的藥物會(huì)加重SDB，有些對(duì)中樞有抑制的降壓藥物可能也會(huì)加重SDB。

（3）糾正導(dǎo)致或加重SDB的軀體疾病　甲狀腺功能減退者，以甲狀腺素作替代治療后OSAS可減輕。心功能不全糾正心衰后，周期性呼吸緩解。甚至有發(fā)現(xiàn)，降低高血壓的治療可一定程度緩解SDB。

（4）側(cè)臥位睡眠　側(cè)臥位睡眠尤其適于體位性O(shè)SAS。有建議采取背球的辦法，以強(qiáng)迫患者睡眠時(shí)保持側(cè)臥位（圖9-3）。

圖9-3　背球側(cè)臥位示意圖

（5）口腔矯型器治療　口腔矯型器（oral appliance，OA）有防止舌頭后墜和將下頜前移兩種類型，其中以后者應(yīng)用更多。

（6）經(jīng)鼻持續(xù)正壓（nCPAP）通氣　長(zhǎng)期nCPAP治療對(duì)阻塞性SDB有確切療效，就絕大多數(shù)病例而言，nCPAP是糾正SDB最有效的方法?；颊呤欠衲褪躰CPAP往往是治療成功的關(guān)鍵，癥狀越重，患者往往越樂(lè)于接受這種治療。雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣也可用于OSAS的治療，有些患者感覺(jué)BiPAP較nCPAP更易于接受。

（7）氧療　有些患者睡眠時(shí)的呼吸驅(qū)動(dòng)主要靠缺氧刺激，單純吸氧治療可能會(huì)延長(zhǎng)呼吸停頓時(shí)間，加重SDB。故主張應(yīng)先通過(guò)睡眠監(jiān)測(cè)，確定患者是否得益于氧療后，再作決定是否開(kāi)始吸氧治療。

（8）藥物治療　總的來(lái)看，藥物治療對(duì)一些可能存在呼吸控制異常的CSA有一定療效，但對(duì)OSA的療效不好。藥物治療包括：①對(duì)呼吸有興奮的藥物；②治療精神病的藥物；③OSAS合并高血壓病治療。

（9）手術(shù)治療?、贇夤芮虚_(kāi)：在發(fā)現(xiàn)CPAP治療OSAS以前，氣管切開(kāi)被認(rèn)為是治療重癥OSAS最有效的方法。但患者需要長(zhǎng)期保留氣管開(kāi)口，給護(hù)理和生活帶來(lái)了極大不便。②懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatophyaryngoplasty，UPPP）：目前認(rèn)為可能僅有一半的OSAS患者得益于該手術(shù)，長(zhǎng)期受益的比例可能更小，重癥OSAS手術(shù)的成功率更小。③頜面外科手術(shù)：特別適于有下頜異常的患者。有下頜前徒、頦前徒等手術(shù)方式。

第四節(jié)　肺結(jié)核

肺結(jié)核，是由結(jié)核分支桿菌引起肺組織滲出、干酪樣壞死及其他增殖性反應(yīng)的傳染病，在21世紀(jì)仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病，是全世界關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。

一、流行病學(xué)

1．全球疫情

全球有三分之一的人曾受到結(jié)核分支桿菌的感染，結(jié)核病流行狀況與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)。

2．我國(guó)疫情

我國(guó)的肺結(jié)核疫情為：①高感染率，年結(jié)核分支桿菌感染率為0．72%，全國(guó)約有5．5億人曾受到結(jié)核分支桿菌感染；②高肺結(jié)核患病率；③高耐藥率，2000年初始耐藥率為18．6%，獲得性耐藥率為46．5%，初始耐多藥率和獲得性耐藥率分別為7．6%和17．1%；④死亡人數(shù)多，每年約有13萬(wàn)人死于肺結(jié)核；⑤遞降率低，1990—2000年間，涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率和菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率平均年遞降率僅為3．2%和3．6%；⑥中青年患病多；⑦地區(qū)患病率差異大，西部地區(qū)明顯高于全國(guó)水平，東部地區(qū)較低；⑧實(shí)施督導(dǎo)（DOTS）項(xiàng)目的地區(qū)患病率低。

二、結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展

1．原發(fā)性肺結(jié)核

（1）流行病學(xué)　多見(jiàn)于兒童和邊遠(yuǎn)山區(qū)成人，為結(jié)核菌初次感染。

（2）病變特點(diǎn)　多位于上葉底部、中葉、或下葉上部。局部滲出性病灶反應(yīng)輕，常沿淋巴管波及到淋巴結(jié)，或沿血行播散到全身引起發(fā)病，也可潛伏于肺尖、骨、腎、腦等部位，成為日后復(fù)發(fā)的根源。原發(fā)病灶大多數(shù)較快吸收，或僅留細(xì)小鈣化灶。

（3）臨床表現(xiàn)　癥狀多輕微而短暫，有低熱、輕咳等，數(shù)周好轉(zhuǎn)。

（4）X線表現(xiàn)　典型者由原發(fā)病灶、結(jié)核性淋巴管炎與局部淋巴結(jié)炎性腫大構(gòu)成啞鈴樣影像，稱原發(fā)綜合征。更常見(jiàn)的是原發(fā)病灶吸收后，留下肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大鈣化。

2．血行播散型肺結(jié)核

兒童發(fā)病多來(lái)源于原發(fā)性肺結(jié)核，成人發(fā)病多繼發(fā)于肺及肺外結(jié)核。

（1）急性粟粒型肺結(jié)核　結(jié)核菌一次大量經(jīng)血行播散至肺內(nèi)所致，起病急，發(fā)熱等毒血癥癥狀明顯，常伴結(jié)核性腦膜炎，X線示粟粒樣病灶，等大、密度均勻彌漫分布于兩肺。

（2）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核　機(jī)體免疫力較強(qiáng)，少量結(jié)核菌分批入血播散至肺所致。發(fā)病緩慢，常無(wú)明顯發(fā)熱等毒血癥癥狀，X線兩肺上中部對(duì)稱分布大小不均、新舊密度不等的病灶。

3．繼發(fā)性肺結(jié)核

（1）來(lái)源：主要為內(nèi)源性感染，即原發(fā)性感染潛伏下來(lái)的結(jié)核菌重新繁殖所致，其次為再感染和原發(fā)性肺結(jié)核直接進(jìn)展。

（2）病變特點(diǎn)：多位于上葉尖后段與下葉背段，病變性質(zhì)多樣化。

（3）臨床表現(xiàn)：依病灶性質(zhì)、范圍大小與機(jī)體反應(yīng)性而定，多發(fā)生在成人，起病緩慢，病程長(zhǎng)，有低熱、乏力、盜汗、咳嗽和咯血，當(dāng)胸膜受累時(shí)，可有胸痛，亦有咯血為首發(fā)癥狀，或無(wú)癥狀體檢被發(fā)現(xiàn)，病情易反復(fù)，少數(shù)類似急性肺炎表現(xiàn)。

（4）體征：多無(wú)異常，若病灶范圍大，可有叩診濁音、聽(tīng)診濕啰音，部位多在鎖骨上下和肩胛間區(qū)。

（5）X線表現(xiàn)：可見(jiàn)浸潤(rùn)滲出性病灶（云霧狀、邊緣模糊）；干酪性病灶（密度較高、密度不均）；纖維硬結(jié)病灶（斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，密度高，邊界清晰）；空洞（環(huán)形透光區(qū)）播散病灶。常以某一種為主，或多種性質(zhì)的病灶混合存在。

·浸潤(rùn)性肺結(jié)核：浸潤(rùn)滲出性結(jié)核病變和纖維增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下，滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長(zhǎng)期無(wú)改變。

·空洞性肺結(jié)核：空洞形態(tài)不一，多由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@的、多個(gè)空腔的蟲(chóng)蝕樣空洞，或伴周圍浸潤(rùn)病變的新鮮的薄壁空洞。若空洞經(jīng)有效化療，結(jié)核菌已被消滅但空洞仍在，稱為“空洞開(kāi)放愈合”。

·結(jié)核球：干酪壞死灶被纖維包裹或空洞引流支氣管阻塞，洞內(nèi)干酪物凝成球形病灶。80%以上的結(jié)核球有衛(wèi)星灶，直徑多小于3 cm。

·干酪性肺炎：多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核菌感染的患者。干酪壞死灶呈大片分布，病情急性進(jìn)展，高熱等中毒癥狀顯著。

·纖維空洞性肺結(jié)核：病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣改變，肺組織收縮，胸膜粘連和代償性肺氣腫，結(jié)核菌長(zhǎng)期檢查陽(yáng)性且耐藥。

4．結(jié)核性胸膜炎

可分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎。滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的進(jìn)一步發(fā)展。滲液量達(dá)300 m L以上時(shí)可見(jiàn)肋膈角變鈍，大量積液時(shí)患側(cè)全部致密陰影，胸膜廣泛增厚時(shí)可見(jiàn)外側(cè)緣肺野透光度降低。

5．其他肺外結(jié)核

按部位和器官命名，如骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1．結(jié)核菌檢查

痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，說(shuō)明病灶開(kāi)放排菌，有傳染性。痰菌轉(zhuǎn)陰，為判斷肺結(jié)核療效的最主要指標(biāo)。

2．X線檢查

X線檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要方法，也是診斷肺結(jié)核臨床類型、判斷肺結(jié)核活動(dòng)性與療效的重要依據(jù)。

3．結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)

（1）結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)：廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核菌的感染，而非檢出結(jié)核病。在卡介苗被廣泛推廣接種的國(guó)家和地區(qū)，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性不能區(qū)分是結(jié)核菌的感染還是卡介苗接種后的免疫反應(yīng)。目前，世界衛(wèi)生組織、國(guó)際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)推薦使用的結(jié)核菌素為純蛋白衍化物（PPD）。

（2）劑量、方法和結(jié)果判定：前臂屈側(cè)中上1/3處，0．1 m L（5 IU）皮內(nèi)注射，經(jīng)48～72小時(shí)測(cè)量局部皮膚硬結(jié)，直徑＜5 mm為陰性，5～9 mm為弱陽(yáng)性，10～19 mm為陽(yáng)性，≥20 mm或雖＜20 mm但局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性。

（3）意義：①陽(yáng)性表示結(jié)核菌感染，不一定患??；②3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性應(yīng)視有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核?。虎鄢扇? IU皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性，提示體內(nèi)可能有活動(dòng)性結(jié)核病灶；④陰性提示未受結(jié)核菌感染外，還可見(jiàn)于：感染在4～8周內(nèi)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)尚未充分建立；淋巴細(xì)胞系統(tǒng)免疫缺陷；營(yíng)養(yǎng)不良、各種危重病人；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥者和老年人；嚴(yán)重結(jié)核病亦可呈陰性，待病情好轉(zhuǎn)，則會(huì)陽(yáng)轉(zhuǎn)。

4．其他檢查

嚴(yán)重者常見(jiàn)繼發(fā)性貧血；血沉增快常見(jiàn)于活動(dòng)性肺結(jié)核，但無(wú)特異性；血清結(jié)核抗體檢測(cè)可作參考；纖維支氣管鏡檢，對(duì)發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核及獲取細(xì)胞、組織病理學(xué)標(biāo)本有重要價(jià)值。

四、診斷和鑒別診斷

1．診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、痰結(jié)核菌檢查可作診斷。即使無(wú)明顯癥狀，結(jié)合胸片、痰檢查及其他資料也可診斷。

2．分類診斷

按我國(guó)1999年制定的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)，突出了對(duì)結(jié)核菌檢查和化療史的描述，取消按活動(dòng)性程度及轉(zhuǎn)歸分期的方法，使分類方法更符合結(jié)核病控制的概念和實(shí)用性。

3．肺結(jié)核的診斷程序

可疑癥狀患者的篩選→是否肺結(jié)核→有無(wú)活動(dòng)性→是否排菌。

4．痰菌檢查記錄格式

以涂（＋）、涂（-）、培（＋）、培（-）表示，當(dāng)患者無(wú)痰或未查痰時(shí)，則注明（無(wú)痰）或（未查）。

5．治療記錄

（1）初治：有下列情況之一者謂初治：①尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的患者；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥，而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。

（2）復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治：①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又陽(yáng)性的患者；③不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月的患者；④慢性排菌患者。

6．鑒別診斷

需與肺癌、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎和其他發(fā)熱性疾?。ㄈ鐐⊙Y、白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等）鑒別。

五、結(jié)核病控制策略與措施

控制結(jié)核病流行應(yīng)抓好控制傳染源、切斷傳染途徑、保護(hù)易感人群（增強(qiáng)免疫力、降低易感性）三個(gè)環(huán)節(jié)。

（1）全程督導(dǎo)化學(xué)治療；

（2）病例報(bào)告和轉(zhuǎn)診：肺結(jié)核屬于乙類傳染病，家庭醫(yī)生要專職負(fù)責(zé)，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、不遺漏地報(bào)告肺結(jié)核疫情，同時(shí)做好恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診工作。

（3）病例登記和歸口管理；

（4）做好卡介苗（BCG）接種工作：

·原理：BCG為活的無(wú)毒力牛型結(jié)核菌疫苗，接種后使人體產(chǎn)生對(duì)結(jié)核菌的獲得性免疫力，效力維持5～10年。

·接種對(duì)象和方法：對(duì)象為新生兒和青少年，劑量0．1 m L，于左上臂三角肌外緣下端皮內(nèi)注射。

·效果：接種成功（結(jié)素陽(yáng)轉(zhuǎn)），可減輕感染后的發(fā)病與病情，但不能預(yù)防感染。

六、治療

（一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（化療）

1．化療原則和適應(yīng)證

·化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

·適應(yīng)證：凡臨床上有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽(yáng)性，X線病灶有炎性浸潤(rùn)滲出、空洞或病灶正在進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段均屬活動(dòng)性肺結(jié)核，為化療適應(yīng)證。

2．抗結(jié)核藥

殺菌藥和抑菌藥：·異煙肼和利福平常規(guī)劑量下在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)到最低抑菌濃度（MIC）10倍以上，為全殺菌劑；·鏈霉素在偏堿環(huán)境中發(fā)揮最大作用，對(duì)細(xì)胞內(nèi)菌（B菌群）無(wú)效。吡嗪酰胺可滲入細(xì)胞內(nèi)，且僅于偏酸環(huán)境才有殺菌作用，故二藥均為半殺菌劑；·乙胺丁醇、對(duì)氨水楊酸，皆為抑菌劑。

早期病菌多在細(xì)胞外（A菌群），異煙肼殺菌作用最強(qiáng)，鏈霉素次之；炎性病灶內(nèi)p H值降低，細(xì)菌代謝緩慢（C菌群），及被吞噬入細(xì)胞內(nèi)菌（B菌群），都對(duì)利福平、吡嗪酰胺敏感，消滅這兩群，可減少日后復(fù)發(fā)。

（1）異煙肼（INH，H）　抑制細(xì)菌DNA的合成，成人每日用300 mg，頓服。兒童為每日5～10 mg/kg，最大劑量每日不超過(guò)300 mg。結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，成人每日10～20 mg/kg。主要副作用為周圍神經(jīng)炎、肝功損害。

（2）利福平（RFP，R）　抑制細(xì)菌mRNA合成，成人每日劑量8～10 mg/kg，體重在50 kg及以下者為每日用450 mg，超過(guò)50 kg為600 mg頓服，主要副作用有肝損害和過(guò)敏反應(yīng)。

（3）吡嗪酰胺（PZA，Z）　殺滅細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中結(jié)核菌，每日1．5 g，分次服，主要副作用有肝損害與高尿酸血癥。

（4）鏈霉素（SM，S）　抑制細(xì)菌蛋白合成，成人每日0．75 g一次肌注，主要副作用為損害第8對(duì)腦神經(jīng)及腎功能損害。

（5）乙胺丁醇（EMB，E）　抑制細(xì)菌RNA合成，成人每日量0．75～1．0 g。主要副作用為球后視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力減退、視野縮小、中心盲點(diǎn)等，停藥后多能恢復(fù)。

3．化療方案

（1）初治病例：可選用以聯(lián)用INH、RFP、PZA為基礎(chǔ)，一般療程6個(gè)月，強(qiáng)化治療2個(gè)月，以后可每周3次間歇用藥。如2S（E）HRZ/4H3R3，或2S（E）HRZ/4HR。

（2）復(fù)治病例：根據(jù)以往用藥情況，選未用過(guò)的，或雖曾規(guī)則聯(lián)合用過(guò)，但可能仍對(duì)結(jié)核菌敏感的藥物兩種以上另訂方案施治，藥敏試驗(yàn)結(jié)果有助于選擇用藥。INH在復(fù)治病例也常被使用，是因?yàn)榻Y(jié)核菌對(duì)其產(chǎn)生耐藥后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可恢復(fù)對(duì)其敏感性。

4．療效考核

痰菌檢查是主要指標(biāo)，胸部X線檢查也是監(jiān)測(cè)病情轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)也可對(duì)療效作判斷。

（二）對(duì)癥治療

對(duì)于有毒性癥狀或咯血患者，家庭醫(yī)生應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)轉(zhuǎn)介入院治療。

1．毒性癥狀

對(duì)于干酪性肺炎、急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，及有大量胸腔積液的結(jié)核性胸膜炎病人，在合理化療同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素，潑尼松15～20 mg/d，以減輕炎癥和變態(tài)反應(yīng)，1～2周以后每周減5 mg，用藥時(shí)間4～8周。

2．咯血

（1）小量咯血　應(yīng)安慰患者盡量安靜休息，常能自行停止，忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜、止咳藥，以免抑制呼吸中樞與咳嗽反射，病情穩(wěn)定后，及時(shí)轉(zhuǎn)介入院治療。

（2）中等量以上咯血　使患者取患側(cè)臥位（以防向健側(cè)播散），輕輕將氣管內(nèi)積血咯出。垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈，減少肺血流量而減少咯血，6單位稀釋后緩慢靜脈推注，或?qū)?2單位加入500 m L液體靜滴維持，待病情稍穩(wěn)定時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)院。但高血壓、冠心病、妊娠禁用垂體后葉素。

（3）大咯血　除上述處理外，及時(shí)轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院，使患者得到救助。在搶救大咯血時(shí)，尤其要保持氣道通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息征象（呼吸困難、煩躁、大汗、發(fā)紺），采取有效措施（頭低腳高位，叩背，迅速除去口鼻咽中血塊）。

（三）手術(shù)治療

當(dāng)結(jié)核球與肺癌難以鑒別時(shí)，復(fù)治單側(cè)纖維厚壁空洞，長(zhǎng)期內(nèi)科治療痰菌未能轉(zhuǎn)陰者等，可建議家庭商討對(duì)患者的手術(shù)切除治療。

（孫忠民）