一、上呼吸道感染

上呼吸道感染是最常見的呼吸道疾病，占急性呼吸道疾病的一半以上。上呼吸道感染大多數(shù)是由病毒感染所致，少數(shù)為細(xì)菌感染所引起。大部分患者臨床癥狀輕微，但某些較重的患者，如出現(xiàn)扁桃體周圍膿腫、會厭炎、侵入性真菌性鼻竇炎時，則有潛在的生命危險。

（一）普通感冒

普通感冒（common cold）是一種輕度、能自限的上呼吸道感染。成年人平均每年有2～4次感冒，兒童每年可有6～8次感冒。感冒的常見病原體有鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞體病毒、柯薩奇病毒和腺病毒等。其中以鼻病毒和冠狀病毒最為常見。

感冒通常在寒冷季節(jié)發(fā)病率較高。年幼的兒童常常是呼吸道病毒的主要攜帶者，故撫養(yǎng)兒童的成人比較容易患感冒。感冒通常通過兩條途徑傳播:吸入感染的“飛沫” ；或是接觸感染的分泌物后用手擦鼻子，由手到鼻部的“自我接種”方式感染。

鼻病毒感染的發(fā)病機制為:病毒進(jìn)入鼻孔，隨后感染上呼吸道的上皮細(xì)胞。48小時內(nèi)為病毒復(fù)制的高峰，將持續(xù)3周。在病毒接種后16～72小時后可出現(xiàn)癥狀，持續(xù)1～2周。

感冒的臨床表現(xiàn)個體差異很大。一般而言，普通感冒的潛伏期較短、起病急?？人?、鼻部分泌物增加是普通感冒的特征性癥狀。起病初，患者鼻部出現(xiàn)清水樣分泌物，以后可變稠，呈黃膿樣。鼻塞4～5天。

普通感冒后繼發(fā)性細(xì)菌感染并不多見。所以，對于普通感冒的患者，并不建議常規(guī)使用抗菌藥物。有時可繼發(fā)鼻竇炎、扁桃體炎、中耳炎等。此時，患者有發(fā)熱和局部疼痛、腫脹。實驗室檢查如有白細(xì)胞計數(shù)升高，則提示有細(xì)菌感染。

流感病毒、柯薩奇病毒等感染后偶可損傷心肌，或進(jìn)入人體繁殖而間接作用于心肌，引起心肌局限性或彌漫性炎癥。一般在感冒1～4周內(nèi)出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、心前區(qū)悶痛及心律失常，且活動后加劇，此時應(yīng)考慮急性心肌炎的可能。心電圖及相關(guān)實驗室檢查有助于診斷。

治療方面，對于呼吸道病毒感染，目前還無特異的治療方法。大多數(shù)病毒對抗菌藥物還不敏感，化學(xué)藥物治療病毒感染尚未十分成熟。對無并發(fā)癥的普通感冒患者，不需特別處理。但患者需要有一個溫暖舒適的環(huán)境，應(yīng)多飲水，病情較重者臥床休息。并應(yīng)采取措施避免感冒的直接傳播。發(fā)熱頭痛、全身酸痛時可應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥。在某些情況下，如應(yīng)用阿司匹林可增加病毒的排出，而對改善癥狀的效果甚微，現(xiàn)在不主張常規(guī)應(yīng)用。此外，阿司匹林對兒童感冒患者可能會增加發(fā)生Reye綜合征的危險性。

總的來講，普通感冒患者主要是注意生活起居，可以適當(dāng)使用緩解癥狀的藥物，消除鼻部充血、緩解鼻塞流涕可用1%麻黃堿滴鼻，也可應(yīng)用其他緩解鼻充血的藥物。對有鼻過敏者應(yīng)用抗組胺藥物，可減輕鼻部癥狀。疾病的痊愈則主要取決于自愈情況，或者采用中醫(yī)中藥治療，中藥對治療普通感冒有一定療效。如果患者有繼發(fā)感染，則應(yīng)用抗生素。

（二）鏈球菌咽炎

咽炎只是一個癥狀，嚴(yán)重的咽部疼痛大多由病毒感染所致，只有少數(shù)患者（10%～40%）咽炎為鏈球菌感染的結(jié)果。診斷和治療鏈球菌咽炎有時較為困難，因為鏈球菌咽炎的臨床表現(xiàn)不特異，實驗室檢查又必須結(jié)合患者的病史、癥狀和體征。

病原體中，以流感病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇病毒和單純皰疹病毒等常見。細(xì)菌感染所致的咽炎中，除鏈球菌外，流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌等也是上呼吸道感染的重要病原體，均能引起細(xì)菌性氣管炎，臨床表現(xiàn)有咽痛等。這些細(xì)菌所致的咽炎與鏈球菌咽炎相似。其他病原體還有支原體和衣原體。

鏈球菌感染后，標(biāo)準(zhǔn)抗生素療法仍首選青霉素，只要抗菌治療的療程適當(dāng)，幾乎完全能根治鏈球菌感染。對青霉素過敏者，可使用紅霉素或克林霉素替代。目前在治療鏈球菌咽炎時推薦應(yīng)用新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素或克拉霉素。

但大多數(shù)患者的咽炎通常由病毒感染所致，因此使用抗生素的效果可能沒有預(yù)期的好。對另外一些患者，病原體可能是支原體或衣原體，那么選擇抗生素種類時也應(yīng)注意區(qū)別。

（三）鼻竇炎

鼻竇炎通常是由病毒、細(xì)菌和真菌的感染，以及過敏反應(yīng)所致的鼻竇炎癥過程。吸煙、粉塵、工業(yè)污染物、廢氣、汽車尾氣以及各種病原體（病毒、細(xì)菌、真菌等）的感染均能引起鼻竇炎。機體如患有免疫缺陷病則易發(fā)生鼻竇炎。

急性鼻竇炎常常與上呼吸道感染有關(guān)，其常見病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和葡萄球菌等。厭氧菌在慢性鼻竇炎的病程中起了重要作用， 31%的患者厭氧菌為唯一感染的致病菌。革蘭陰性桿菌也可使慢性鼻竇炎加重。少數(shù)情況下真菌也可感染鼻竇，其中有曲霉菌屬、毛霉菌屬、念珠菌屬等。曲霉菌屬感染可引起過敏性曲霉菌病，產(chǎn)生鼻阻塞及流清涕。此外，約25%的病例，其慢性鼻竇炎起源于齒源性感染。在治療時，以上病原體需要鑒別，選擇對應(yīng)的藥物?；蛘咴趹?yīng)用某一類藥物之后不見療效，應(yīng)當(dāng)考慮是否對病原體判斷錯誤，抑或是其他誘因。

改善引流和控制炎癥是急性鼻竇炎治療的目標(biāo)。蒸氣吸入能有效地收集鼻黏膜和促進(jìn)鼻竇引流。局部血管收縮劑如0.25%新福林噴入，每3小時1次，但不應(yīng)超過7天。輔助治療應(yīng)包括休息、飲水和應(yīng)用祛痰劑。

急性或慢性鼻竇炎，抗生素應(yīng)至少連續(xù)使用10～14天。急性鼻竇炎首選抗生素是青霉素G或青霉素V 250mg口服，每6小時1次，次選紅霉素250mg口服，每6小時1次。當(dāng)慢性鼻竇炎加劇時，使用廣譜抗生素如氨芐西林250～500mg或四環(huán)素250mg口服，每6小時1次較好。連續(xù)使用4～6周的長期抗生素治療，常能使慢性鼻竇炎完全消退。從竇腔滲出物中培養(yǎng)細(xì)菌的藥敏結(jié)果以及患者的反應(yīng)，可指導(dǎo)抗生素治療。對抗生素?zé)o效的鼻竇炎需手術(shù)治療。

（四）流行性感冒

流行性感冒（influenza，流感）是一種由流行性感冒病毒所誘發(fā)的急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病。流感可以累及上呼吸道和（或）下呼吸道，常伴有全身癥狀，如發(fā)熱、頭痛、肌痛和乏力等。幾乎每一個冬季都會有流感不同程度和范圍的暴發(fā)流行。流感的暴發(fā)流行在普通人群中造成發(fā)病率的顯著增加，尤其在高危人群中，流感的擴散增加了死亡的危險性。

流感的傳染源主要是急性期的流感患者?；疾〕?～3天傳染性最強，病后1～7天均有一定傳染性。流感病毒在外界環(huán)境中存活時間極短，主要通過飛沫傳染。除新生兒外，其他人群對流感普遍易感。病后有一定的免疫力，但流感病毒類型之間無交叉免疫力；加之流感病毒不斷發(fā)生變異，故可引起反復(fù)發(fā)病。

流感常常突然發(fā)生，迅速蔓延，發(fā)病人數(shù)多，流行過程集中，可從城市向農(nóng)村擴散。甚至可引起地區(qū)性大流行或世界性大流行。

流感的最常見并發(fā)癥是肺炎，可繼發(fā)細(xì)菌性肺炎，或病毒和細(xì)菌混合性肺炎。其中原發(fā)性流感病毒性肺炎相當(dāng)少見，是最為嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥。易發(fā)因素有心臟病患者，尤其是二尖瓣狹窄的患者，以及老年慢性肺疾病者和某些孕婦。

對流感的治療措施包括對癥處理、治療并發(fā)癥、對某些流感患者應(yīng)用抗生素和抗病毒藥物等。

（1）抗病毒藥物:自1966年起就開始應(yīng)用抗病毒藥物對流感進(jìn)行治療，但由于藥物的不良反應(yīng)、缺少理想的治療效果并且有誘發(fā)產(chǎn)生耐藥病毒株的傾向，所以臨床價值有限。新一代治療流感的抗病毒藥物，神經(jīng)氨酸酶抑制劑（neuraminidase inhibitor）已在臨床應(yīng)用，1999年起第一個被批準(zhǔn)應(yīng)用的藥物為Zanaiver。

（2）對癥治療:過去曾用水楊酸鹽作為流感時的退熱藥物，由于現(xiàn)在已發(fā)現(xiàn)水楊酸鹽與流感的并發(fā)癥之一，即Reye綜合征有一定的關(guān)系，尤其在兒童中。目前推薦使用對乙酰氨基酚（撲熱息痛，acetaminophen） ，撲熱息痛除有解熱鎮(zhèn)痛作用外，還能降低機體對氧的需要，減少發(fā)熱時所致的水分喪失等。其他還有消除鼻塞、流涕等癥狀的藥物。

（3）抗生素治療:流感很難與其他病毒性呼吸道感染相鑒別，應(yīng)用抗生素是一個值得重視的問題。大部分無并發(fā)癥的流感患者并不需要抗生素治療。流感的下呼吸道并發(fā)癥常見為氣管炎和氣管支氣管炎，此時如應(yīng)用抗生素并不能減輕急性支氣管患者的臨床癥狀。

（4）繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎的治療:繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎是流感的一個重要并發(fā)癥，常常是金黃色葡萄球菌感染所致，而肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性菌感染較為少見。金黃色葡萄球菌肺炎常造成臨床癥狀迅速惡化。應(yīng)選用適當(dāng)?shù)目股蒯槍赡艿牟≡w進(jìn)行治療。通?？咕幬镏袘?yīng)包括一種具有對抗金黃色葡萄球菌的藥物。