高尿酸血癥腎病

隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，高尿酸血癥的發(fā)生率也逐漸增高。血尿酸水平過高可導(dǎo)致痛風(fēng)、腎結(jié)石。當(dāng)尿酸長期沉積于腎臟，可造成腎實(shí)質(zhì)損害，即高尿酸血癥腎?。ㄓ址Q：痛風(fēng)性腎?。?。

【病因】

⒈正常人體內(nèi)的尿酸約2/3經(jīng)腎臟清除。影響腎臟排泄尿酸的因素有：⑴尿液的酸堿度；⑵腎小管中的液體流速；⑶腎臟的血流量。腎血流量是影響尿酸排泄的主要因素之一。

⒉尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。引起高尿酸血癥的原因主要：⑴尿酸產(chǎn)生過多：其中內(nèi)源性的嘌呤產(chǎn)生過多是主要原因，如慢性溶血性貧血、紅細(xì)胞增多癥等使嘌呤代謝增強(qiáng)，尿酸生成增多。另外，高嘌呤飲食如動(dòng)物內(nèi)臟可使血清尿酸濃度明顯升高，嚴(yán)格的無嘌呤飲食可以使血尿酸水平下降15%～20%。⑵腎臟清除尿酸減少：主要見于腎小球?yàn)V過尿酸減少、腎小管分泌尿酸減少。許多藥物、中毒等因素可影響腎臟對尿酸的排泄，劇烈運(yùn)動(dòng)或飲酒后等情況下，也可使尿酸發(fā)生急性的變化；⑶腎小管重吸收增多，可見于糖尿病脫水或利尿劑治療。

⒊高尿酸血癥引起腎臟損害的原因

⑴尿酸增多很容易引起尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎臟組織，導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎，也可阻塞腎集合管，導(dǎo)致腎內(nèi)梗阻。

⑵高尿酸血癥病人多數(shù)情況下同時(shí)合并肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓病、冠心病、腦血管疾病、腎結(jié)石和尿路感染等，這些疾病會加重腎臟損害。

【臨床表現(xiàn)】高尿酸血癥腎?。ㄍ达L(fēng)性腎?。┏Ｒ娪谥欣夏耆?，男性多于女性，女性多在絕經(jīng)期以后發(fā)病。長期痛風(fēng)的患者出現(xiàn)腎臟損害者占41%，其中25%死于腎衰竭。

⒈痛風(fēng)：部分高尿酸血癥腎病患者可有典型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，發(fā)病前多有高嘌呤飲食、過度飲酒、疲勞或感染等誘發(fā)因素，表現(xiàn)為急性單關(guān)節(jié)或多個(gè)關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，以大足趾的關(guān)節(jié)最為常見。若病情繼續(xù)進(jìn)展，在手、足的關(guān)節(jié)部位可出現(xiàn)痛風(fēng)石，慢性進(jìn)展可并發(fā)破懷性的關(guān)節(jié)畸形，且不可逆轉(zhuǎn)。如果尿酸結(jié)石堵塞腎小管及腎以下尿路時(shí)可引起肉眼血尿、腎絞痛。如果繼發(fā)感染會出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿時(shí)疼痛不適等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見尿中白細(xì)胞數(shù)升高，細(xì)菌培養(yǎng)可呈陽性。

⒉急性高尿酸性腎?。憾鄶?shù)有明確的誘發(fā)因素，導(dǎo)致急性大量尿酸生成，引起腎內(nèi)梗阻和急性腎衰竭，臨床出現(xiàn)肉眼血尿、腎絞痛、少尿。

⒊慢性高尿酸性腎?。捍瞬∑鸩‰[匿，多數(shù)患者早期無明顯癥狀，或者有輕度腰痛、水腫，累及到腎臟后最早出現(xiàn)的是尿濃縮功能的減退，即出現(xiàn)夜尿增多。早期的這些癥狀往往被人們所忽視，導(dǎo)致腎臟的損傷慢性進(jìn)展，而錯(cuò)過治療的最佳時(shí)機(jī)。一旦出現(xiàn)明顯臨床癥狀的時(shí)候，往往血肌酐及血尿素氮已經(jīng)升高，進(jìn)入尿毒癥期了，臨床上便會出現(xiàn)一系列尿毒癥的臨床表現(xiàn)。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

尿液檢查：尿液可呈酸性，pH值減低。一般飲食下，24小時(shí)尿尿酸含量大于800mg，或低嘌呤飲食5～7天后24小時(shí)尿尿酸含量仍大于600mg，可判定為尿酸分泌過剩；如果低于600mg，則為尿酸排泄不足，而痛風(fēng)主要是由于尿酸排泄不足引起。

血尿酸測定：要求采血前空腹超過8個(gè)小時(shí)，一般要求夜間12點(diǎn)以后不再進(jìn)食。正常值：男性149～416μmol/L，女性89～387μmol/L。但在腎功能減退、使用利尿劑或其他一些藥物、飲水等情況下，可影響血尿酸的水平。

腎功能的測定：病變進(jìn)展至后期，可出現(xiàn)血尿素氮、血肌酐的升高。

影像學(xué)檢查：單純的尿酸結(jié)石，在X線檢查時(shí)往往不顯影，但B超檢查可看到強(qiáng)回聲團(tuán)；另外，痛風(fēng)引起關(guān)節(jié)的慢性病變，在相應(yīng)關(guān)節(jié)的X線片上可看到軟組織和骨質(zhì)破環(huán)。

腎活檢：如果病因不清楚，臨床不能排除高尿酸血癥引起的腎臟損害，需行腎活檢明確。

【診斷】

⒈有高尿酸血癥病史，或骨髓瘤、惡性腫瘤放射治療、化學(xué)藥物治療后血尿酸急劇增高。

⒉癥狀

腎外病變表現(xiàn)：⑴關(guān)節(jié)病變：多先侵犯第1跖趾關(guān)節(jié)，其后是足跟部、踝部、手指、肘及膝關(guān)節(jié)，局部紅、腫、熱、痛，運(yùn)動(dòng)受限，可伴全身發(fā)熱，關(guān)節(jié)處可見痛風(fēng)結(jié)節(jié)及耳廓處皮下痛風(fēng)石形成。⑵急性期血尿酸增高，血沉增快，末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。⑶慢性期X線關(guān)節(jié)骨質(zhì)被破壞。

腎臟表現(xiàn)：尿酸結(jié)石梗阻輸尿管引起急性腹痛，可有如下表現(xiàn)：腰痛沿輸尿管向生殖器和大腿內(nèi)側(cè)放射，可伴惡心、嘔吐、排尿困難、腹痛、腸梗阻及尿頻、尿急、尿痛、血尿等等。

慢性高尿酸血癥腎病（痛風(fēng)腎?。┎〕踢w延，可發(fā)展至尿毒癥而呈終末期腎衰竭表現(xiàn)。

急性高尿酸血癥腎病可呈急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)。

⒊實(shí)驗(yàn)室檢查:⑴血尿酸升高(＞390umo1/L)；⑵尿酸排出量增多(﹥4.17mmo1/天)；⑶尿呈酸性(尿pH﹤6.0)，尿石為尿酸成分，顯微鏡下可見雙折光的針狀尿酸結(jié)晶。

⒋病理檢查：腎活檢為腎間質(zhì)、腎小管病變，在腎間質(zhì)及腎小管內(nèi)找到雙折光的針狀尿酸鹽結(jié)晶。

【治療】對于輕度高尿酸血癥的病人，可通過大量飲水、限制高嘌呤飲食來控制。

如果采取上述措施仍不能糾正尿酸水平，高尿酸血癥仍持續(xù)存在，則應(yīng)予以治療。治療藥物分為以下幾類：

⒈抑制尿酸產(chǎn)生的藥物—?jiǎng)e嘌呤醇為首選藥物，但應(yīng)根據(jù)腎功能的情況酌情減量；

⒉促進(jìn)尿酸排泄的藥物—丙磺舒，用藥時(shí)要注意應(yīng)保證足夠的尿量和使用碳酸氫鈉片堿化尿液，以防止尿酸結(jié)晶形成；

⒊其他：如使用促進(jìn)腸道排泄尿酸的藥物、血液透析等。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)的治療：口服秋水仙堿。秋水仙堿是治療痛風(fēng)急性發(fā)作的特效藥。其他還有非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素等，均可緩解癥狀。

【預(yù)后】原發(fā)性痛風(fēng)的病人預(yù)后良好，但高尿酸血癥的病人中有大約15%死于尿毒癥。

【生活指導(dǎo)】

⒈避免高嘌呤飲食：如扁豆、花生、菠菜、魚、肉、雞、鴨、蛋，尤其是動(dòng)物內(nèi)臟，嘌呤含量較高；多吃新鮮蔬菜、水果，多吃堿性食物，有助于降低血清和尿液的酸度。

⒉鼓勵(lì)病人多飲水，保證每日尿量在2000ml以上，以促進(jìn)尿酸的排出，并有助于預(yù)防尿液濃縮、尿路感染。

⒊限制蛋白質(zhì)的攝入量，每日不超過每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重1克左右，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)攝入過多可使體內(nèi)尿酸產(chǎn)生增加。

⒋嚴(yán)格戒酒：因?yàn)榫凭梢砸种颇蛩岬呐判?，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。

⒌避免喝濃茶、咖啡、可可等，因?yàn)檫@些飲料有興奮植物神經(jīng)的作用，可能誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。辣椒、咖喱、花椒、芥茉、生姜等調(diào)料有興奮自主神經(jīng)的作用，也可能誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，應(yīng)盡量避免食用。

⒍高尿酸血癥腎病的病人多伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病等。這些合并癥的存在會加重腎臟的損害，因此上述疾病的同時(shí)治療是非常有必要的。

【門診指導(dǎo)】對于反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病人，應(yīng)及時(shí)就診并治療，積極控制病情，定期復(fù)查尿常規(guī)、血生化等。在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下選用藥物，避免不適當(dāng)用藥加重腎臟的損害。定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂等。