孕婦發(fā)生的腎臟病

⒈妊娠期高血壓

妊娠期高血壓是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥，也是引起妊娠期急性腎衰竭乃至孕婦死亡的常見原因之一。國外報(bào)道的發(fā)生率約為7%，我國報(bào)道則為9.4%。國外統(tǒng)計(jì)因妊娠期高血壓疾病造成孕產(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的18%，我國的統(tǒng)計(jì)為10%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因。妊娠期間出現(xiàn)的高血壓可分為4種類型：即妊娠性高血壓、先兆子癇-子癇、慢性高血壓和高血壓合并子癇。先兆子癇是指既往無高血壓和蛋白尿的孕婦，在妊娠20周后，新發(fā)高血壓和蛋白尿（0.3克/24小時(shí)），常伴水腫和高尿酸血癥為特征的一組臨床綜合征。妊娠性高血壓是指妊娠前以及妊娠20周前血壓正常，在妊娠20周后新發(fā)生的高血壓［收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg］，蛋白尿和其他先兆子癇特征。如果收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，持續(xù)6小時(shí)以上，為病情嚴(yán)重的標(biāo)志。

先兆子癇特征性病理變化在分娩后迅速消退，2～4周即恢復(fù)正常。臨床特征是妊娠開始血壓正常，蛋白尿陰性，而后（通常在孕24周后）出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，重者伴頭痛、視力模糊、抽搐甚至昏迷。這些異常大多在產(chǎn)后6周內(nèi)恢復(fù)，個(gè)別最遲不超過3個(gè)月。產(chǎn)后一般不留后遺癥。但腎臟病理表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）預(yù)后相對(duì)較差。

治療：積極控制血壓、預(yù)防和治療感染、抗凝、抗血小板聚集、糾正DIC、盡早透析治療，高分解狀態(tài)需每日透析，或行持續(xù)性腎臟替代治療。

⒉尿路感染

包括無癥狀細(xì)菌尿、膀胱炎和急性腎盂腎炎。有4%～7%孕婦存在無癥狀細(xì)菌尿。急性膀胱炎常于妊娠中期患病，膀胱激惹癥狀較明顯，而全身癥狀較少。急性腎盂腎炎的癥狀急劇，病原菌90%為大腸桿菌，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、腎區(qū)疼痛，重者可發(fā)生敗血癥、中毒性休克并致腎功能損害，可造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)及圍產(chǎn)期死亡率增加。

孕婦易發(fā)生尿路感染的誘因主要有：陰道外口的細(xì)菌污染；妊娠婦女尿中含葡萄糖、氨基酸和某些維生素等營養(yǎng)物質(zhì)增多有利于細(xì)菌滋長；妊娠期間體內(nèi)有大量孕雌激素促使腎盞、腎盂、輸尿管擴(kuò)張且蠕動(dòng)減弱，妊娠期或產(chǎn)后導(dǎo)尿；妊娠中期以后，由于盆腔淤血，以及增大的子宮和胎頭將膀胱向上推移變位，易有排尿不暢及尿潴留等。

藥物治療原則：應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)選用對(duì)胎兒無影響的抗生素，如氨芐青霉素等。臨床上對(duì)孕婦無癥狀菌尿者，亦應(yīng)立即治療，常用10日療法；若已診斷為腎盂腎炎，抗生素治療3周為一療程。

⒊急性腎功能衰竭（ARF）

⑴腎前性ARF：各種原因引起的出血，使有效血容量不足，造成腎血流量減少所致。若不及時(shí)糾正血容量，可發(fā)展為缺血性急性腎小管壞死。

⑵急性腎小管壞死：妊娠伴發(fā)急性腎小管壞死有2個(gè)高峰期：妊娠早期(孕10～12周)：多發(fā)生于感染性人工流產(chǎn)后，常因敗血癥或失血性休克引起。妊娠晚期(常在妊娠34～40周)和產(chǎn)褥早期：多由于產(chǎn)科大失血所致，特別是胎盤早期剝離或隱匿性胎盤后出血；其次可繼發(fā)于嚴(yán)重的妊娠高血壓綜合征、妊娠期高血壓疾病、胎死宮內(nèi)時(shí)間太長或羊水栓塞。

⑶腎皮質(zhì)壞死：妊娠期腎皮質(zhì)壞死多見于胎盤早剝、宮內(nèi)死胎延滯、嚴(yán)重的宮內(nèi)出血及羊水栓塞。確定診斷需經(jīng)過腎活檢或腎動(dòng)脈造影。近年來認(rèn)為CT對(duì)鑒別腎皮質(zhì)壞死或腎小管壞死有一定幫助。治療目前尚無有效手段，僅有20%～40%的患者1年內(nèi)腎功能可逐漸恢復(fù)，大部分患者的腎功能不能恢復(fù)而進(jìn)入終末期腎病。

⑷產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征（也稱為產(chǎn)后特發(fā)性腎衰竭）是一種目前尚未找到原因的急性腎衰竭，僅發(fā)生在產(chǎn)后，多在產(chǎn)后第一天至數(shù)月。突出表現(xiàn)為患者的妊娠及分娩過程均很順利，也不存在發(fā)生急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素，但產(chǎn)后卻發(fā)生少尿甚至無尿、高血壓，以及腎功能急劇下降，同時(shí)伴有明顯的微血管內(nèi)溶血性貧血和出凝血系統(tǒng)障礙，如血小板減少、血紅蛋白尿等。其臨床表現(xiàn)與產(chǎn)后溶血尿毒癥綜合征完全相同。本病的治療主要在于早期診斷，一旦診斷明確，盡可能的予以早透析。但重癥患者需要行血漿置換治療，這可能是唯一能使本病得到緩解的治療措施。糖皮質(zhì)激素沖擊治療可以使一部分患者得到緩解，但有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

⑸妊娠急性脂肪肝伴ARF：妊娠期急性脂肪肝伴ARF多發(fā)生于初產(chǎn)婦和雙胞胎妊娠，于妊娠晚期和剛分娩后出現(xiàn)，其發(fā)病率為1/7000～1/16000，病因未明。臨床表現(xiàn)為黃疸和嚴(yán)重肝功能損害，常有惡心、嘔吐，數(shù)日后出現(xiàn)黃疸，逐漸加重，伴劇烈頭痛、神志障礙及全身出血傾向且伴有急性腎衰竭。

⑹HELLP綜合征：妊娠期高血壓疾病患者如果同時(shí)并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少，稱之為HELLP綜合征。多發(fā)生在重度妊娠期高血壓疾病的患者中，發(fā)生率約為18.9%。HELLP綜合征常常并發(fā)胎盤早剝、肝包膜下出血、腎功能衰竭，先兆子癇復(fù)發(fā)、早產(chǎn)，甚至出現(xiàn)胎兒及孕婦死亡。

本病屬于血栓性微血管病，其發(fā)病機(jī)制的核心為微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。典型的臨床表現(xiàn)為在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)右上腹部不適、黃疸以及牙齦出血等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，外周血涂片可以見到破碎的紅細(xì)胞。乳酸脫氫酶升高是溶血的敏感指標(biāo)之一。本病的處理在于早期診斷早期治療。糖皮質(zhì)激素治療對(duì)血小板減少和肝酶升高有一定療效，但需進(jìn)一步證實(shí)。發(fā)生急性腎衰竭，必要時(shí)可以行透析治療。

⑺梗阻性腎病并發(fā)ARF：妊娠期由于尿路梗阻而發(fā)生ARF較少見。多發(fā)生于初產(chǎn)婦、多胎、羊水過多、母體孤立腎。