【概要】　膝關(guān)節(jié)半月板主要是纖維軟骨組織，位于股骨、脛骨之間的關(guān)節(jié)隙兩側(cè)。內(nèi)外各一。內(nèi)側(cè)半月板外形呈C形，外側(cè)半月板近似于O形。半月板的橫切面呈三角形（楔形），外緣厚，中央（游離緣）薄。半月板前、后角附著于脛骨平臺(tái)前、后部（圖11-9）。

圖11-9　膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板

半月板的生理功能有：①滾珠作用，有利關(guān)節(jié)的活動(dòng)；②緩沖作用，吸收縱向沖擊及震蕩，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨；③穩(wěn)固關(guān)節(jié)作用，防止膝過(guò)度伸屈、膝內(nèi)外翻及內(nèi)外旋，也防止股骨過(guò)度前后滑移；④調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，分布關(guān)節(jié)液。半月板撕裂后功能喪失，反而引起關(guān)節(jié)繼發(fā)病變。

半月板損傷在歐美地區(qū)以內(nèi)側(cè)半月板損傷較多，而在亞洲則以外側(cè)半月板損傷較多，原因是亞洲地區(qū)外側(cè)盤狀半月板的人較多。

【發(fā)病病因】　主要由直接暴力和間接暴力引起，其中以間接暴力多見(jiàn)。最常見(jiàn)的是半月板矛盾運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。

（1）當(dāng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，股骨髁和脛骨平臺(tái)有兩種不同方向的活動(dòng)。屈伸時(shí)，股骨內(nèi)外髁在半月板上面做前后活動(dòng)；當(dāng)旋轉(zhuǎn)時(shí)，半月板則固定于股骨髁下面，其轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)生于半月板和脛骨平臺(tái)之間。故半月板破裂往往發(fā)生于膝的伸屈過(guò)程中又有膝的扭轉(zhuǎn)、擠壓或內(nèi)外翻動(dòng)作時(shí)。在體育運(yùn)動(dòng)中，產(chǎn)生這種半月板矛盾運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作很多，很容易引起半月板損傷。

（2）以蹲位或半蹲位為主的工作人員反復(fù)的蹲立提重物，使膝關(guān)節(jié)常處于屈曲、伸直位，有時(shí)還有外翻和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，反復(fù)磨損引起外側(cè)半月板或后角的損傷，病史中可無(wú)明顯外傷史。

半月板損傷的類型：損傷類型可根據(jù)半月板撕裂形態(tài)而分，常見(jiàn)的有①邊緣分離：大多發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板前、中部，有自愈可能。②半月板縱裂：也稱“捅柄樣撕裂”或“提籃損傷”（圖11-10），大的縱裂易于產(chǎn)生關(guān)節(jié)交鎖。③前角損傷：可為半月板實(shí)質(zhì)撕裂，也可能為前角撕脫骨折。④后角損傷：多較難診斷，表現(xiàn)為膝后部疼痛（圖11-11）。⑤橫行損傷：多發(fā)生在體部，臨床疼痛較明顯，偶有關(guān)節(jié)交鎖。⑥水平劈裂：大多在半月板體部中段呈層狀部分裂開(kāi)，尤以盤狀半月板多見(jiàn)，無(wú)論是關(guān)節(jié)造影還是關(guān)節(jié)鏡檢查均易漏診，應(yīng)撬起半月板內(nèi)緣查看。⑦內(nèi)緣不規(guī)則破裂：半月板內(nèi)緣有多處撕裂，可產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)交鎖與疼痛。⑧半月板松弛：常有膝不穩(wěn)定感，關(guān)節(jié)間隙觸診可有凸出、壓痛及滑進(jìn)滑出感，半月板搖擺試驗(yàn)常陽(yáng)性。

圖11-10　半月板捅柄樣撕裂

圖11-11　半月板后角損傷

總之，半月板損傷后失去正常張力，產(chǎn)生異位活動(dòng)，經(jīng)常引起膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)積液，交鎖，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至引起膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。半月板損傷后撕裂緣變圓鈍，顯微鏡下可見(jiàn)軟骨退行性變，細(xì)胞壞死，基質(zhì)破壞等。陳舊性半月板損傷經(jīng)常腫脹積液者，可引起滑膜肥厚，慢性滑膜炎反應(yīng)的表現(xiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀與體征

（1）疼痛：疼痛是因半月板損傷后牽扯周圍滑膜引起的。半月板撕裂后，其張力失常，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)半月板的異?；顒?dòng)牽拉滑膜以致疼痛。疼痛特點(diǎn)是：固定在損傷的一側(cè)，隨活動(dòng)量增加疼痛加重，部分病人疼痛不明顯。

（2）關(guān)節(jié)交鎖：活動(dòng)時(shí)突然關(guān)節(jié)“卡住”不能伸屈。一般急性期交鎖不多見(jiàn)。多在慢性期出現(xiàn)。交鎖后關(guān)節(jié)酸痛，不能伸屈?？勺孕谢蛟卺t(yī)生幫助下“解鎖”。“解鎖”后往往會(huì)有滑膜反應(yīng)腫脹，交鎖特點(diǎn)固定于損傷側(cè)。

（3）彈響聲：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可聽(tīng)到或感到半月板損傷側(cè)有彈響聲。

（4）關(guān)節(jié)腫脹積液：急性損傷期，多有滑膜牽扯損傷或伴有其他結(jié)構(gòu)損傷，往往關(guān)節(jié)積血積液。慢性期關(guān)節(jié)活動(dòng)后腫脹，與活動(dòng)量大小有關(guān)。關(guān)節(jié)液是黃色半透明的滑液。是慢性創(chuàng)傷性滑膜炎的結(jié)果。關(guān)節(jié)腫脹積液可用浮髕試驗(yàn)及膝關(guān)節(jié)積液誘發(fā)試驗(yàn)檢查。

（5）股四頭肌萎縮：半月板損傷有明顯癥狀，長(zhǎng)期未治療，可致股四頭肌萎縮，股內(nèi)側(cè)肌更明顯。但股四頭肌萎縮不是特異體征。

（6）關(guān)節(jié)隙壓痛及突出：半月板損傷側(cè)的關(guān)節(jié)隙壓痛陽(yáng)性，壓痛點(diǎn)多與半月板損傷的部位相吻合（如體部損傷，壓痛在體部）。還可觸到損傷的半月板在關(guān)節(jié)隙處呈鞭條狀隆凸，往往也是壓痛所在。半月板隆凸對(duì)診斷有意義，但應(yīng)與囊腫相鑒別。

（7）半月板搖擺試驗(yàn)：方法是患者仰臥，膝伸直或半屈，醫(yī)生一手托患膝，拇指緣放在內(nèi)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，壓住半月板緣，另一手握足部并內(nèi)外搖擺小腿，使關(guān)節(jié)間隙開(kāi)大縮小數(shù)次，如拇指感到有鞭條狀物進(jìn)出滑動(dòng)于關(guān)節(jié)間隙或感到響聲或疼痛，即表示該半月板損傷（圖11-12）。

圖11-12　半月板搖擺試驗(yàn)

（8）麥?zhǔn)险鳎∕cMurray征）：做法等于在重復(fù)損傷機(jī)制，對(duì)急性期病人由于疼痛多不能奏效，但對(duì)慢性期最常用，且有一定診斷價(jià)值。本法的準(zhǔn)確率與檢查者的經(jīng)驗(yàn)有直接關(guān)系。傳統(tǒng)認(rèn)為麥?zhǔn)险麝?yáng)性必須由疼痛和膝關(guān)節(jié)內(nèi)響聲兩者構(gòu)成，但這種典型的陽(yáng)性體征較難誘出，所以現(xiàn)在也有人認(rèn)為，在麥?zhǔn)险髟囼?yàn)中，疼痛或響聲兩者其中之一出現(xiàn)，該試驗(yàn)即可為陽(yáng)性。注意半月板損傷的響聲與滑膜炎、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病等細(xì)碎響聲不同，為一種彈響聲。具體方法是：醫(yī)師一手握患者足部，另一手扶膝上，使小腿外展內(nèi)旋，然后將膝由極度屈曲緩緩伸直，如關(guān)節(jié)間隙處有響聲（聽(tīng)到或手感到）和（或）疼痛，即表明內(nèi)側(cè)半月板損傷。也可反方向進(jìn)行，外側(cè)痛響，即外側(cè)半月板損傷具體做法，見(jiàn)上篇圖3-14。

（9）研磨試驗(yàn)：患者俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，助手將大腿固定，檢查者雙手握患側(cè)足向下壓并旋轉(zhuǎn)小腿，使股骨與脛骨關(guān)節(jié)面之間發(fā)生摩擦，半月板撕裂者可引起疼痛。若外旋位產(chǎn)生疼痛，表示內(nèi)側(cè)半月板損傷。若內(nèi)旋位產(chǎn)生疼痛，表示外側(cè)半月板損傷，見(jiàn)圖3-13。

（10）鴨步試驗(yàn)：患者全蹲位小腿分開(kāi)，足外旋向前走，出現(xiàn)疼痛者為陽(yáng)性。多說(shuō)明半月板后角損傷。

（11）半月板前角擠壓試驗(yàn)：膝全屈，一手拇指按壓膝關(guān)節(jié)隙前緣（半月板前角處），一手握小腿由屈至伸，出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。

半月板損傷常合并其他結(jié)構(gòu)的斷裂損傷，如內(nèi)側(cè)副韌帶、交叉韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨損傷，骨軟骨骨折等。癥狀、體征往往復(fù)雜多樣變化很大，尤其在損傷急性期，關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯，須仔細(xì)檢查明確診斷。

2．輔助檢查　半月板損傷依靠病史及臨床檢查多可做出較正確的診斷，但仍存在5%左右的誤診率，因此仍需要一些特殊檢查來(lái)完善診斷，常見(jiàn)有如下輔助檢查：

（1）常規(guī)X線檢查：可排除骨關(guān)節(jié)本身的病變，關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷和游離體。有人認(rèn)為膝外側(cè)間隙增寬、腓骨小頭位置偏高對(duì)盤狀軟骨的診斷有一定價(jià)值。

（2）關(guān)節(jié)造影：根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，用空氣和碘水雙重對(duì)比造影，結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)半月板撕裂的診斷符合率可達(dá)96%以上。

（3）磁共振成像（MR）：該技術(shù)作為一種非侵入性、無(wú)放射線、無(wú)并發(fā)癥的技術(shù)，用于半月板損傷的診斷價(jià)值較大，能發(fā)現(xiàn)一些關(guān)節(jié)鏡難以發(fā)現(xiàn)的后角撕裂及半月板變性。其診斷正確率文獻(xiàn)報(bào)道相差甚大，為70%～97%。但費(fèi)用昂貴，有一定的假陽(yáng)性和假陰性，這方面的研究需進(jìn)一步發(fā)展。

（4）膝關(guān)節(jié)鏡：優(yōu)點(diǎn)是既是診斷手段又是治療手段，能直接看到關(guān)節(jié)內(nèi)的病變及部位，損傷少，恢復(fù)快。診斷正確率可達(dá)95%以上。對(duì)半月板后角損傷和半月板水平裂診斷有一定難度。熟練掌握本法，需要專門的訓(xùn)練和知識(shí)，這方面直接關(guān)系到診斷正確率的高低。

（5）超聲波檢查：這是一種無(wú)損傷的檢查方法，與操作人員的經(jīng)驗(yàn)有直接關(guān)系。

【家庭保健護(hù)理】　為了預(yù)防半月板損傷，運(yùn)動(dòng)前要充分做好準(zhǔn)備活動(dòng)，將膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉韌帶充分活動(dòng)開(kāi)。要加強(qiáng)股四頭肌的力量練習(xí)。股四頭肌力量加強(qiáng)了，落在膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)量相應(yīng)就會(huì)減少。另外不要在疲勞狀態(tài)下進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)，以免因反應(yīng)遲鈍、活動(dòng)協(xié)調(diào)性差而引起半月板損傷。

【治療】

1．保守治療

（1）急性期單純半月板損傷：應(yīng)抽去積液積血，局部冷敷，加壓包扎，石膏托固定，制動(dòng)2～3周。若有關(guān)節(jié)交鎖，可用手法解鎖后石膏托固定。解鎖手法，患者側(cè)臥，醫(yī)師一手握住患足，一手固定患膝，先屈曲膝關(guān)節(jié)同時(shí)稍加牽引，扳開(kāi)交鎖膝關(guān)節(jié)間隙，然后來(lái)回旋轉(zhuǎn)腿至正常范圍，突然伸直膝關(guān)節(jié)，解除交鎖，疼痛可立即解除，恢復(fù)原有伸屈活動(dòng)。急性期中有時(shí)診斷不明，不必急于明確診斷，以免加重?fù)p傷，可按上法處理后，石膏托固定，待腫脹、疼痛消退后再檢查。

（2）未合并其他損傷的半月板損傷：先予保守治療，優(yōu)點(diǎn)在于小裂傷有時(shí)急性期過(guò)后可無(wú)癥狀，邊緣裂傷有時(shí)會(huì)自愈。具體手法：患者仰臥，放松患肢，術(shù)者左手拇指按摩痛點(diǎn)，右手握踝部，徐徐屈曲膝關(guān)節(jié)并內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，然后伸直患膝，初期可在膝關(guān)節(jié)周圍和大腿前部施以滾、揉等法以促進(jìn)血液循環(huán)，加速血腫消散。

2．手術(shù)治療

（1）急性期半月板損傷：伴關(guān)節(jié)積液者，若關(guān)節(jié)積液嚴(yán)重，懷疑有交叉韌帶斷裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨切線骨折時(shí)，應(yīng)行急診手術(shù)探查，切除損傷的半月板，修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷。

（2）慢性期半月板損傷：診斷明確，且有癥狀并影響運(yùn)動(dòng)者，應(yīng)手術(shù)治療。能做半月板部分切除的盡量不做全切。有人認(rèn)為半月板全切后，半月板有自然再生能力。但其再生的質(zhì)量及時(shí)間均不足以防止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對(duì)縱裂、大提籃撕裂、內(nèi)緣小撕裂者宜做部分切除。邊緣撕裂或前角撕裂者可做縫合。即使是全切除者，亦應(yīng)在靠近關(guān)節(jié)囊的半月板實(shí)質(zhì)中進(jìn)行，避免出血。

（3）手術(shù)后處理及功能鍛煉：要求術(shù)后膝加壓包扎加石膏后托固定。第2天床上練股四頭肌靜力收縮。內(nèi)側(cè)半月板手術(shù)者第3天開(kāi)始直腿抬高，外側(cè)手術(shù)者第5天直腿抬高，并帶石膏托下地拄拐行走。10d拆線，2周去石膏，逐漸增加股四頭肌力量，第3個(gè)月開(kāi)始部分訓(xùn)練。康復(fù)要有計(jì)劃按規(guī)律進(jìn)行，以不加重關(guān)節(jié)腫痛為標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后用大棉墊加壓包扎膝關(guān)節(jié)，術(shù)后6h麻醉消退后，就可以開(kāi)始膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)和股四頭肌鍛煉。對(duì)于術(shù)前股四頭肌已有明顯萎縮者，應(yīng)積極鼓勵(lì)其鍛煉，并且需待股四頭肌肌力恢復(fù)達(dá)一定程度后，方能負(fù)重和行走。