【實(shí)驗(yàn)類(lèi)型】　基本型實(shí)驗(yàn)。

【目的與要求】

1．掌握骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。

2．掌握骨髓穿刺術(shù)操作過(guò)程。

【知識(shí)鏈接】

1．適應(yīng)證

（1）各類(lèi)血液?。ㄈ绨籽?、再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜等）的診斷。

（2）長(zhǎng)期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大者。

（3）寄生蟲(chóng)病，如瘧原蟲(chóng)、黑熱病等病原體檢查。

2．禁忌證　血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及有嚴(yán)重出血傾向者。

3．骨髓穿刺部位

（1）髂前上棘：髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點(diǎn)，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全。

（2）髂后上棘：位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位。

（3）胸骨柄：此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時(shí)，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用。

（4）2歲以下小孩通常選擇脛骨粗隆前下方穿刺。

4．判斷骨髓取材良好的指標(biāo)

（1）抽吸骨髓瞬間，患者有尖銳酸痛感。

（2）抽出的骨髓液內(nèi)含有脂肪小粒。

（3）顯微鏡下可見(jiàn)骨髓特有細(xì)胞，如巨核細(xì)胞、紅細(xì)胞等。

（4）骨髓細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)，桿狀核細(xì)胞與分葉核細(xì)胞之比大于血涂片中兩類(lèi)細(xì)胞之比。

【實(shí)施方案】

1．護(hù)理評(píng)估

（1）患者病史、生命體征、出凝血狀況、血常規(guī)檢查結(jié)果等。

（2）患者的心理反應(yīng)及對(duì)檢查的理解與配合程度。

2．護(hù)理計(jì)劃

（1）護(hù)士準(zhǔn)備：洗手、戴口罩。向患者解釋操作目的、過(guò)程及配合方法。

（2）患者準(zhǔn)備：情緒穩(wěn)定，病情平穩(wěn)。了解操作過(guò)程，能積極配合。簽署知情同意書(shū)。根據(jù)穿刺部位采取合適體位。

（3）用物準(zhǔn)備：骨髓穿刺包（彎盤(pán)、18號(hào)、16號(hào)或12號(hào)骨髓穿刺針、治療碗、鑷子、止血彎鉗、紗布、0．5%碘伏棉球、無(wú)菌洞巾、20ml注射器）。治療盤(pán)、膠布、局麻藥（遵醫(yī)囑）、載玻片10張、推片、持物鉗、砂輪、5ml注射器、無(wú)菌手套2副、銳器盒、污物桶等。

（4）環(huán)境準(zhǔn)備：室內(nèi)溫濕度適宜。關(guān)閉門(mén)窗，必要時(shí)遮擋屏風(fēng)。

3．實(shí)施

（1）攜用物至患者床旁，核對(duì)患者姓名、床號(hào)、檢驗(yàn)單。

（2）根據(jù)穿刺部位采取合適體位，髂前上棘取仰臥位；髂后上棘取側(cè)臥位或俯臥位；胸骨柄取仰臥位，枕頭墊于背后。本節(jié)以髂前上棘為例，患者取仰臥位，穿刺側(cè)手舉起至頭后。

（3）確定穿刺點(diǎn)。

（4）夾取0．5%碘伏棉球以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針?lè)较蛳敬┐滩课黄つw3遍，范圍15cm×15cm。

（5）檢查并打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套。

（6）鋪洞巾，用5ml注射器抽取局麻藥2ml，左手拇指、示指固定穿刺部位皮膚，做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。

（7）檢查骨髓穿刺針。

（8）將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖1～1．5cm處。左手固定穿刺部位皮膚，右手持針向骨面垂直刺入。當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，左右轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針，緩緩鉆入骨質(zhì)。當(dāng)感到阻力減小，穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時(shí)停止進(jìn)針。

（9）拔出針芯，接上干燥的20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸骨髓液0．2ml。如需要做骨髓液細(xì)菌檢查，應(yīng)多抽取1～2ml骨髓液。

（10）迅速將骨髓液滴于載玻片上，護(hù)士快速制備骨髓液涂片數(shù)張，推片與載玻片呈30°～45°，稍用力推開(kāi)，制備的標(biāo)本片應(yīng)頭、體、尾分明并有一定長(zhǎng)度，使細(xì)沙樣淺肉色的骨髓小粒均勻分布，同時(shí)制備血涂片2～3張。如做骨髓液細(xì)菌檢查時(shí)，將多抽取的骨髓液放入無(wú)菌試管中。

（11）抽吸完畢，重新插入針芯，拔出穿刺針，將無(wú)菌紗布敷于針孔上，按壓1～2min后，局部消毒，換無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定。

（12）協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位和用物。

（13）告知患者術(shù)后48～72h不要弄濕穿刺部位，多臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止傷口感染。

（14）洗手，記錄，標(biāo)本送檢。

4．護(hù)理評(píng)價(jià)

（1）操作過(guò)程中患者能積極配合。

（2）標(biāo)本符合要求，及時(shí)送檢。

（3）骨髓穿刺術(shù)過(guò)程與醫(yī)師配合良好。

（4）能與患者進(jìn)行有效溝通，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

表6-7　骨髓穿刺術(shù)護(hù)理配合考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（續(xù)　表）