(一)診斷要點(diǎn)與治療原則

由心室異位激動(dòng)引起的心動(dòng)過速,起始和終止突然,頻率150～250/min,規(guī)則,稱為陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,若持續(xù)30s以上稱為持續(xù)性室性心動(dòng)過速。多見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病,特別是急性心肌梗死,并發(fā)室壁瘤或心力衰竭的陳舊性心肌梗死,此外見于心肌病、急性心肌炎、Q-T間期延長綜合征、電解質(zhì)紊亂、低血鉀、強(qiáng)心苷、奎尼丁、銻劑、酚噻嗪類藥物中毒,低溫麻醉,心臟手術(shù),以及心臟導(dǎo)管檢查過程中,偶見于無器質(zhì)性心臟病者。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀:包括心悸,呼吸困難,可發(fā)生心絞痛、頭暈、暈厥。

(2)體檢:包括頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大α波,第一心音強(qiáng)弱不等,可出現(xiàn)低血壓或心力衰竭的表現(xiàn)。

2.心電圖特征

(1)連續(xù)發(fā)生的3個(gè)或以上的室性期前收縮為室性心動(dòng)過速。QRS-T波特征同室性期前收縮。

(2)常有房室分離,心室率>心房率,但也可表現(xiàn)為1∶1的房室逆?zhèn)鳌?/p>

(3)心室率100～250/min,當(dāng)心室率<140/min時(shí),容易見到室性融合波或心室奪獲。

【治療原則】

1.糾正病因與誘因　如為電解質(zhì)紊亂所致,應(yīng)積極糾正電解質(zhì)紊亂;如為強(qiáng)心苷中毒引起,應(yīng)停用強(qiáng)心苷類藥物。

2.直流電轉(zhuǎn)復(fù)　有意識(shí)喪失或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,應(yīng)立即直流電轉(zhuǎn)復(fù),可選用200～250J。

3.抗心律失常藥物　對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可選用利多卡因終止室速發(fā)作,無效時(shí)可選用胺碘酮。

(二)經(jīng)典處方及用藥解析

處方1

5%葡萄糖注射液　20ml

利多卡因注射液　100mg

用法:緩慢靜脈注射,繼以1～4mg/min靜脈滴注

【適應(yīng)證】　心功能正常的單形性室速患者。

【用藥解析】　利多卡因具有降低浦肯野纖維自律性、影響心肌傳導(dǎo)速度、縮短心肌不應(yīng)期作用,有利于消除折返,并抑制房室旁路傳導(dǎo)。臨床上用于室性心律失常的轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防。

處方2

5%葡萄糖注射液　40ml

胺碘酮注射液　150mg

用法:緩慢靜脈注射

【適應(yīng)證】　伴心力衰竭的單形性室速患者。

【用藥解析】　在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的單形性室速患者,胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥,療效較好,促心律失常作用低。胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg,10min注入,10～15min后如仍不見轉(zhuǎn)復(fù),可重復(fù),然后以1～1.5mg/min靜脈滴注,6h后可以減至0.5mg/kg,24h總量不超過1.2g。靜脈使用胺碘酮可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩,因此須有心電和血壓監(jiān)護(hù)。減慢靜脈注射速度、補(bǔ)充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥物可以預(yù)防。少數(shù)患者可出現(xiàn)明顯的肝功能異常,需要停藥并給予保肝治療。靜脈注射可誘發(fā)靜脈炎,因此應(yīng)選用大靜脈,稀釋后緩慢注射。靜脈使用胺碘酮時(shí),應(yīng)注意觀察療效和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),并做好詳細(xì)的使用記錄,內(nèi)容包括當(dāng)日靜脈劑量、口服劑量、當(dāng)日總劑量、累計(jì)劑量(從使用胺碘酮第1天開始累加的劑量)、血壓、心率、心電圖的重要指標(biāo)(P-R、QRS、Q-T、QTc間期等)及一些重要的病情和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。定期進(jìn)行各種化驗(yàn)室檢查,特別注意復(fù)查肝功能。

處方3

5%葡萄糖注射液　40ml

美托洛爾注射液　10mg

用法:緩慢靜脈注射

【適應(yīng)證】　Q-T正常多形性室速患者。

【用藥解析】　美托洛爾5～10mg稀釋后在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜脈注射,室速終止,立即停止給藥。適用于Q-T間期正常多形性室速。應(yīng)用美托洛爾無效者,再使用利多卡因或胺碘酮。

處方4

0.9%氯化鈉注射液　40ml

硫酸鎂注射液　2g

用法:靜脈注射

【適應(yīng)證】　Q-T間期延長多形性室速患者。

【用藥解析】　鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化及改善心肌代謝等。硫酸鎂首劑2g加入0.9%氯化鈉注射液40ml中靜脈注射,然后以8mg/min靜脈滴注。用于Q-T間期延長多形性室速療效顯著。

處方5

5%葡萄糖注射液　40ml

胺碘酮注射液　150mg

用法:緩慢靜脈注射

【適應(yīng)證】　寬QRS心動(dòng)過速患者。

【用藥解析】　寬QRS心動(dòng)過速指發(fā)作時(shí)QRS間期≥0.12s的心動(dòng)過速。以室速最為常見,也可見于下列室上性心律失常:伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或竇性心律時(shí)存在束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的室上性快速心律失常,部分或全部經(jīng)房室旁路前傳的快速室上性心律失常。胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴Q-T間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速治療中應(yīng)作為首選。

處方6

胺碘酮片　0.2g×7片

用法:0.2g　1/d　口服

【適應(yīng)證】　預(yù)防陣發(fā)性室速復(fù)發(fā)患者。

【用藥解析】　胺碘酮可預(yù)防陣發(fā)性室速復(fù)發(fā)。