一、檢索醫(yī)學(xué)影像學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的思路

如何有效地獲取證據(jù)是將當(dāng)前可以獲得的證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐的前提。參考當(dāng)前可得的證據(jù)的重點在于檢索證據(jù)用時、證據(jù)的質(zhì)量以及證據(jù)是否符合要求。通過證據(jù)資源的分類順序獲取當(dāng)前可得的最佳證據(jù)供用戶參考。

1.根據(jù)證據(jù)資源的4S模型首先應(yīng)在Systems即證據(jù)支持系統(tǒng)中檢索,如:Up ToDate,Dyna Med,ACP PIER等。

2.檢索證據(jù)摘要的相關(guān)數(shù)據(jù)庫,如Clinical Evidence、NGC等。

3.檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索系統(tǒng),如Cochrane Library、OVID EBM Reviews等。

4.通過Pub Med中的Clinical Queries進行檢索,或檢索數(shù)據(jù)庫中的Systematic Reviews系統(tǒng)綜述。

5.檢索循證醫(yī)學(xué)多元集成搜索引擎,如TRIP和Sum-Search。

6.檢索能獲得的其他二次研究證據(jù)資源,如臨床實踐指南庫等。

7.若仍不能獲取所需信息,還應(yīng)仔細檢索原始研究書目數(shù)據(jù)庫,如Medline、Embase等。

如何才能更快、更有效地獲取相關(guān)證據(jù)也與所處的環(huán)境和條件、用戶對相關(guān)資源的熟悉程度、檢索習(xí)慣和檢索能力等有較大關(guān)系,因此,上述檢索順序可作為參考。如通過對上述內(nèi)容進行檢索仍不能滿足需求,還應(yīng)采用更多的方式和途徑來獲取信息。

二、實踐過程

1.示例　以“前列腺癌的分期是否需采用磁共振成像?”為例來介紹如何從醫(yī)學(xué)影像學(xué)循證醫(yī)學(xué)的角度檢索用于臨床工作參考的證據(jù)。

一位臨床影像醫(yī)師遇到的問題:前列腺癌的分期是否需采用磁共振成像?目的是確定磁共振成像在前列腺癌術(shù)前分期的正確使用。具體策略:①在臨床分期基礎(chǔ)上進行前列腺癌根治術(shù);②臨床分期基礎(chǔ)上認為可手術(shù)的患者,但通過磁共振成像探查其患有包膜外疾病而不適合前列腺癌根治術(shù)。

首先確定關(guān)鍵詞:Prostatic Neoplasms(prostate cancer)、Magnetic Resonance Imaging(MRI)、Clinical Stages、Radical Prostatectomy等。

2.證據(jù)檢索

(1)檢索Up ToDate(http://uptodate.com/index.asp):以Up ToDate為例,在輸入框中直接輸入關(guān)鍵詞:Prostatic Neoplasms,點擊Search按鈕即可。見圖4-35。

圖4-35　UpToDate檢索界面及結(jié)果

選擇合適的主題,點擊進入,如圖4-36。

圖4-36　UpToDate某一主題的詳細內(nèi)容

如進一步查閱詳細內(nèi)容,需要訂閱此數(shù)據(jù)庫。證據(jù)支持系統(tǒng)檢索簡單,如能找到相關(guān)疾病主題內(nèi)容,即可結(jié)束此問題的循證查詢。如單位沒有訂閱證據(jù)支持系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)庫,則還需在證據(jù)摘要的相關(guān)數(shù)據(jù)庫中查找。

(2)檢索Clinical Evidence(http://www.clinicalevidence.com/x/index.html):Clinical Evidence,涵蓋660多種臨床疾病的超過3250個系統(tǒng)綜述,可鏈接Pub Med和Cochrane系統(tǒng)評價的摘要。以Prostate Cancer為關(guān)鍵詞進行檢索,檢索結(jié)果見圖4-37。

圖4-37　Clinical Evidence檢索界面及結(jié)果

結(jié)果分為系統(tǒng)綜述(systematic reviews)、參考文獻(citations)、指南(guidelines)、患者信息(patient information)、循證醫(yī)學(xué)(EBM)和其他。

(3)檢索Cochrane Library(http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html):使用高級檢索的方式檢索,檢索策略“prostate cancer”AND“magnetic resonance imaging”。檢索結(jié)果如圖4-38所示。

圖4-38　Cochrane Library檢索界面及結(jié)果

(4)檢索Pub Med(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)

①方法一:在Pub Med主頁檢索框中輸入檢索式:prostatic neoplasms[mesh]AND(magnetic resonance imaging OR MRI),檢索到3010篇原始研究文獻,將文獻類型選擇為“Systematic Reviews”,可以得到70篇系統(tǒng)綜述,如圖4-39。

②方法二:利用Pub Med系統(tǒng)過濾工具“Clinical Queries”。點擊主頁中的“Clinical Queries”按鈕即可進入。在檢索框中直接輸入檢索式prostatic neoplasms[mesh]AND(magnetic resonance imaging OR MRI),點擊search,檢索結(jié)果如圖4-40。

“Clinical Queries”實際上也是檢索Pub Med,只是在用戶關(guān)鍵詞后面再自動加上一組關(guān)鍵詞對結(jié)果進行過濾,從而使結(jié)果更為精簡,能快速針對etiology、diagnosis、therapy、prognosis和clinical prediction guides或得檢索結(jié)果,并可選擇頁面上的narrow(縮小即特異性檢索)或broad(擴大即敏感性檢索)按鈕后開始檢索,很方便工作繁忙的臨床醫(yī)生。對“Clinical Queries”檢索模式所使用的研究方法學(xué)過濾器即專家預(yù)設(shè)的檢索策略有所了解,對臨床醫(yī)生制定檢索策略也會有幫助。見表4-6。

圖4-39　PubMed系統(tǒng)綜述檢索結(jié)果

圖4-40　“Clinical Queries”檢索結(jié)果

(5)檢索TRIP(http://www.tripdatabase.com/):TRIP數(shù)據(jù)庫檢索途徑包括普通檢索、高級檢索和PICO臨床問題分解原則檢索。根據(jù)本案例的實際情況,采用高級檢索途徑。檢索策略:(prostate cancer)(“magnetic resonance imaging”),如圖4-41所示。

圖4-41　TRIP高級檢索界面

共檢索到669條結(jié)果,結(jié)果顯示見圖4-42。可根據(jù)右欄條件進行證據(jù)的篩選。點擊結(jié)果題目即可鏈接到相關(guān)資源。

(6)檢索NICE臨床實踐指南庫(http://www.nice.org.uk):點擊NICE主頁上的“Find guidance”,選擇Cancer疾病范疇,如圖4-43所示。

進入癌癥范疇后,選擇Urogenital cancer(泌尿生殖系統(tǒng)癌癥),即可獲得泌尿生殖系統(tǒng)癌癥的相關(guān)指南。瀏覽檢索前列腺癌相關(guān)指南,如:CG58　Prostate cancer:Diagnosis and treatment。見圖4-44。

圖4-42　TRIP檢索結(jié)果

圖4-43　NICE指南篩選界面

或在檢索框中輸入Prostate cancer進行檢索,檢索結(jié)果186條,包括54個指南,40篇文獻,37條專家推薦,26條研究推薦等。圖4-45。

圖4-44　NICE指南瀏覽檢索結(jié)果

圖4-45　NICE指南檢索結(jié)果

通過以上檢索,對獲取的相關(guān)證據(jù)進行整合分析,專家組意見不推薦用磁共振進行分期。尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)療效的研究結(jié)果。決策分析模型表明采用磁共振分期方案降低了費用(磁共振成像$10　586;臨床分期$11　669),預(yù)期壽命(磁共振成像15.59年;臨床分期12.60年)和質(zhì)量調(diào)整壽命QALYS(磁共振成像12.53年;臨床分期12.52年)無明顯差異。敏感性分析結(jié)果顯示磁共振方案是更加有效廉價的,如果發(fā)生包膜外疾病的可能性至少為39%,而如為考慮到調(diào)整預(yù)期壽命至少為50%。因此得出結(jié)論,尚無法肯定在術(shù)前進行磁共振分期是否合適,但分析的結(jié)果顯示磁共振分期對于中度或高度可能發(fā)生包膜外疾病的男性患者而言是有效的。