半月板由纖維軟骨組成，內(nèi)外各一，位于膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙，半月板的存在將膝關(guān)節(jié)分成股-半月板、半月板-脛兩組連結(jié)，半月板接股骨髁的上面略凹陷，連脛骨髁的下面則平坦，分別適應(yīng)于相對(duì)骨面。內(nèi)、外側(cè)半月板的前份以膝橫韌帶相連，半月板的外緣肥厚，內(nèi)緣銳薄，周邊部分的血液供應(yīng)尚充分，其余部分血供差，缺乏修復(fù)再生能力。

內(nèi)側(cè)半月板呈C形，較大，前端窄而后部寬，前角起自脛骨髁間隆起的前方，位于前交叉韌帶附著點(diǎn)之前。后角附于脛骨髁間隆起的后方，后交叉韌帶附著點(diǎn)之前的無關(guān)節(jié)面處，其邊緣與關(guān)節(jié)囊以及脛側(cè)副韌帶緊密相貼，比較固定，活動(dòng)范圍較小，僅前半部稍微松弛，在松弛的前半部與固定的后半部交界處，易因扭轉(zhuǎn)外力而發(fā)生橫形破裂。

外側(cè)半月板呈環(huán)形，近似O形，體積較小。中部稍寬，前后端略窄，其前角起自脛骨髁間隆起前方，前交叉韌帶止點(diǎn)的后方，并與股-半月板前韌帶相連；后角附著于髁間隆起的后方，內(nèi)側(cè)半月板后角附著點(diǎn)的前方，外緣與腘肌相連，但與腓側(cè)副韌帶并不連接。股-半月板后韌帶起源于后角，外側(cè)半月板前角比外側(cè)半月板后角為大。但由于前后角附著點(diǎn)接近，且與側(cè)副韌帶不相連接，因而外側(cè)半月板活動(dòng)度較大（圖2-42）。

圖2-42　膝關(guān)節(jié)半月板的解剖結(jié)構(gòu)

（一）發(fā)病機(jī)制

半月板破裂常見于礦工、搬運(yùn)工人和籃球、足球運(yùn)動(dòng)員等。國(guó)外報(bào)道以內(nèi)側(cè)半月板損傷多見，而國(guó)內(nèi)則以外側(cè)半月板損傷為多。后者可能與國(guó)內(nèi)盤狀軟骨板多見有關(guān)，這種先天性變異容易引起損傷破裂，而前者則可能與下列因素有關(guān)。

1．日常生活中，膝關(guān)節(jié)外翻位受傷較內(nèi)翻位受傷多。

2．內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶相連，限制了半月板的活動(dòng)度，因而容易受傷。

3．解剖上股骨內(nèi)側(cè)髁比外側(cè)髁大，摩擦機(jī)會(huì)多。

4．內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)緣較薄，損傷后易游離于關(guān)節(jié)內(nèi)，癥狀較明顯。

5．內(nèi)側(cè)半月板損傷常有外傷史，易引起病人與醫(yī)師的重視。

半月板損傷主要機(jī)制是膝關(guān)節(jié)半屈曲時(shí)，當(dāng)體重穿過關(guān)節(jié)，發(fā)生研磨及劈裂的力量，半月板卡在股骨髁與脛骨平臺(tái)之間，突然的伸直和旋轉(zhuǎn)而造成損傷。

一般內(nèi)側(cè)半月板破裂多發(fā)生于膝半屈曲和外展位，半月板向膝中央和后側(cè)移位，股骨下端由于外力驟然內(nèi)旋，將半月板拉入股骨髁和脛骨平臺(tái)之間，在負(fù)重面之間損傷。外側(cè)半月板破裂主要見于膝關(guān)節(jié)半屈曲和內(nèi)收位，股骨下端驟然外旋伸直引起。

半月板破裂有各種類型，常見有：半月板邊緣破裂；前角或后角撕脫或瓣?duì)钇屏?，根部以蒂相連，游離于關(guān)節(jié)間隙；中央部橫形破裂；前部或后部劈裂；中央性縱形破裂；桶柄式破裂，其破裂處?？商鬃」晒趋炼l(fā)生“交鎖”。

（二）分類

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷的類型主要有以下幾種（圖2-43）。

圖2-43　膝關(guān)節(jié)半月板的分類

1．邊緣型　破裂位于內(nèi)側(cè)半月板邊緣前、小、后3個(gè)位置，嚴(yán)重的邊緣型破裂呈周邊完全破裂，僅由前、后角部相連，破裂的腰部向膝中央滑移，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)“鎖固”。在伸膝時(shí)癥狀顯著。

2．前角型　破裂位于前角部，可僅為裂口或呈破裂部向后翻卷并增厚，亦有前角連接部斷裂。

3．后角型　破裂位于后角部，可呈裂口。裂口卷縮和后角連接纖維斷裂。過度屈膝時(shí)疼痛明顯。

4．橫型　是內(nèi)側(cè)半月板腰部橫形破裂，破裂的部位、數(shù)目及深度各異。膝內(nèi)側(cè)疼痛多較明顯，偶有關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象。

5．桶柄型　為內(nèi)側(cè)半月板縱形破裂，裂口可大小各異，呈橫裂。破裂口增厚明顯，股骨髁滑膜損傷廣泛?；枷コＳ小版i固”，行走多費(fèi)力費(fèi)時(shí)。

6．內(nèi)緣型　半月板內(nèi)緣有一處或多處損傷，并可呈粉碎樣損害，偶有游離片進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。本型對(duì)伸屈膝運(yùn)動(dòng)經(jīng)常造成影響，股骨髁關(guān)節(jié)而損害明顯，有時(shí)關(guān)節(jié)交鎖，X線平片偶有“游離骨片”。

7．水平劈裂型　是脛股關(guān)節(jié)間強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)，以致內(nèi)側(cè)半月板上下兩端水平間分離。表現(xiàn)隱痛、不穩(wěn)，或有滑格感。

8．縱裂型　內(nèi)側(cè)半月板縱形破裂，并可在前或后角部斷裂，游離部進(jìn)入膝內(nèi)，成為膝關(guān)節(jié)伸屈阻擋的主要因素。

9．松弛型　為內(nèi)側(cè)半月板在關(guān)節(jié)囊附著部松弛，每當(dāng)膝部伸屈、旋轉(zhuǎn)時(shí)即有滑落感。這種類型可為外傷或先天性結(jié)構(gòu)上的缺陷所引起。

（三）臨床表現(xiàn)及診斷

半月板破裂的病例多有典型的外傷病史。受傷時(shí)患膝內(nèi)有撕裂感，隨即關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，走路跛行，其主要表現(xiàn)如下。

1．關(guān)節(jié)腫脹　半月板邊緣破裂，血管損傷而產(chǎn)生關(guān)節(jié)積血和積液，應(yīng)穿刺吸出血液或積液檢查。

2．關(guān)節(jié)交鎖　破裂移位的半月板嵌頓于關(guān)節(jié)間隙中，妨礙了關(guān)節(jié)活動(dòng)謂之交鎖，多見于桶柄式或縱形破裂，股骨髁嵌頓于半月板的破裂孔中，常有典型的病史，行走中突然膝關(guān)節(jié)處發(fā)生嵌頓，既不能伸亦不能屈，膝關(guān)節(jié)常交鎖于半屈位即130°～150°，需稍經(jīng)抖動(dòng)，或改變體位后需解除交鎖才能伸屈或跨步行走。

3．肌肉萎縮　膝關(guān)節(jié)病變常反映在股四頭肌萎縮，其程度常與病程成正比，如不解除病因，萎縮的肌肉甚難恢復(fù)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)無力或不穩(wěn)。

4．關(guān)節(jié)滑落感　走路時(shí)感覺關(guān)節(jié)不平，有滑落感，尤其是高低不平的道路，上下臺(tái)階或樓梯時(shí)最明顯。

5．壓痛點(diǎn)　將手指放于髕韌帶的內(nèi)或外側(cè)，平膝關(guān)節(jié)間隙的前緣，即膝眼處，囑病人將屈曲的膝關(guān)節(jié)逐漸伸直，半月板損傷時(shí)?？稍诰植繖z得明顯壓痛點(diǎn)，系因半月板被股骨髁及脛骨平臺(tái)擠壓，向前推移而觸痛，?？梢来藖磔o助確定損傷半月板系內(nèi)或外側(cè)。

6．半月板彈響試驗(yàn)（McMurray征） 檢查者立于病人右側(cè)，以一手的拇指和中指放于關(guān)節(jié)線上，另手緊握患肢之踝部或跟部，髖膝關(guān)節(jié)完全屈曲，然后將脛骨外展、外旋或內(nèi)收、內(nèi)旋，同時(shí)逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如能感到半月板之?dāng)嗥诖碎g滑動(dòng)，手指于關(guān)節(jié)線處有沖擊感，同時(shí)有響聲，即提示有半月板破裂存在，松動(dòng)或盤狀畸形，越是在膝關(guān)節(jié)接近伸直位時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)性體征者，標(biāo)志破裂處越靠近前角。相反，越接近屈曲位置出現(xiàn)陽(yáng)性體征者越靠近后角。檢查時(shí)應(yīng)與肌腱彈撥及髕骨摩擦發(fā)出的聲響做鑒別。該試驗(yàn)是針對(duì)歐美人內(nèi)側(cè)半月板損傷機(jī)會(huì)較多而設(shè)計(jì)的檢查法，其解釋也是固定的。實(shí)際上，外展、外旋小腿，自屈曲而伸直過程中，將半月板提夾于兩髁之間，或者牽扯撕裂的半月板而引起的疼痛或彈響，既可能是內(nèi)側(cè)也可能是外側(cè)半月板損傷，問題在于體征究竟出現(xiàn)于何側(cè)，以及與自覺疼痛如何結(jié)合。北京積水潭醫(yī)院主張以4個(gè)方位來檢查，稱之為旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)，將下肢置于內(nèi)收（或外展）位，同時(shí)內(nèi)（外）旋，自極度屈曲位逐漸被動(dòng)伸直，以檢查在此過程中出現(xiàn)的疼痛、彈響及彈動(dòng)感——即有自關(guān)節(jié)間隙向外頂撞手指的感覺，并傾聽有無彈響及觀察有無疼痛，4個(gè)方位為內(nèi)收內(nèi)旋、內(nèi)收外旋、外展內(nèi)旋和外展外旋。在檢查過程中注意疼痛與彈響、彈動(dòng)之間的時(shí)間關(guān)系，一般疼痛多在彈響彈動(dòng)感以前出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)疼痛往往立即緩解，但有時(shí)出現(xiàn)近伸直位時(shí)疼痛，且不能進(jìn)一步完全伸直，疼痛因而也不消失。旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)不能簡(jiǎn)單的冠以陽(yáng)性或陰性結(jié)果，而應(yīng)具體記錄其發(fā)生疼痛彈跳、彈響的位置，哪一側(cè)以及相互之間的關(guān)系。

7．膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)提拉或旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)（Apley征） 病人俯臥位，屈膝90°，操作者用兩手持足部向上提拉膝關(guān)節(jié)，并向外或內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如發(fā)生疼痛，表示側(cè)副韌帶扭傷，反之，雙手持患側(cè)足跟及足跖向下擠壓膝關(guān)節(jié)，再向外側(cè)或內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)屈到最大限度再繼續(xù)伸直。如發(fā)生疼痛，則證實(shí)內(nèi)或外側(cè)半月板破裂，并依疼痛發(fā)生時(shí)的角度判斷半月板破裂部位。

8．癥狀間歇發(fā)作性　半月板損傷的特點(diǎn)是癥狀間歇發(fā)作性，取決于破裂的軟骨板是位于正常位置，還是移位于關(guān)節(jié)面之間影響旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。發(fā)作期常表現(xiàn)為疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有滲液等急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎征象，經(jīng)休息或治療后，癥狀緩解，間歇期可無顯著癥狀體征，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)也可均有半月板損傷，但很少見有同時(shí)表現(xiàn)雙側(cè)程度相同的癥狀體征。

9．X線檢查　軟骨是透光的，因此，X線平片不能顯示半月板的損傷，對(duì)診斷意義不大，但平片可排除膝關(guān)節(jié)的骨性病變或其他疾患，因此，仍普遍用做常規(guī)檢查。

（四）治療

半月板損傷的治療，以往偏于手術(shù)，認(rèn)為半月板血供差，創(chuàng)傷后難以修復(fù)，只有手術(shù)切除才是惟一的根治方法。近年來，由于對(duì)其功能認(rèn)識(shí)的深化，在處理上也愈趨慎重，由于關(guān)節(jié)鏡外科的進(jìn)步，半月板的手術(shù)也有通過關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行的，手術(shù)方式有半月板全部切除、部分切除以及半月板修復(fù)手術(shù)和盤狀軟骨板的成形手術(shù)等。

急性期：局部冷敷，石膏托外固定，以便消腫鎮(zhèn)痛。

慢性期：非手術(shù)治療無效后，應(yīng)做半月板撕裂部分摘除術(shù)，以防止發(fā)生創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎。盡量使用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，以便術(shù)后盡快復(fù)原。

1．常規(guī)手術(shù)　一般在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外阻滯下進(jìn)行手術(shù)（圖2-44）。

圖2-44　經(jīng)關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)

（1）體位，一種是仰臥，患膝平放于手術(shù)臺(tái)上或根據(jù)需要彎屈不同角度，另一種為仰臥屈膝90°位，腘窩放置于手術(shù)臺(tái)遠(yuǎn)端邊緣小腿下垂，手術(shù)者可用雙膝夾住病人患足行不同方向轉(zhuǎn)動(dòng)或牽引。另外，體位可按術(shù)者習(xí)慣選用。

（2）切口也有多種，由于半月板切除本身并不困難，只是要在比較小的切口中，在視野不太清楚的條件下，完整摘除半月板，具有一定的難度，因此，要設(shè)計(jì)好切口，常用的有：①內(nèi)側(cè)弧形切口，自股骨內(nèi)髁后方0.5cm，關(guān)節(jié)線上4cm處開始，向關(guān)節(jié)間隙并至其下0.5～1cm做切口，再沿關(guān)節(jié)間隙平行方向達(dá)髕韌帶內(nèi)緣為止；②水平切口，沿髕韌帶內(nèi)緣起，循關(guān)節(jié)間隙做橫切口以及倒八字切口等。

（3）術(shù)畢，應(yīng)用彈力繃帶包扎，以后才松去止血帶。在病床上應(yīng)患肢抬高，次日即應(yīng)開始股四頭肌收縮操練，第3日，開始應(yīng)鼓勵(lì)病人行直腿高舉操練。一般術(shù)后2周拆除縫線。2～3周后，逐漸屈膝并加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉。

（4）手術(shù)并發(fā)癥

①關(guān)節(jié)積液：多因手術(shù)粗暴，止血不周，刺激關(guān)節(jié)滑膜而產(chǎn)生的后果，或因術(shù)后未注意股四頭肌鍛練以致股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)缺乏自控能力，行動(dòng)時(shí)易損傷滑膜而導(dǎo)致創(chuàng)傷性滑膜炎。治療方法應(yīng)加強(qiáng)股四頭肌鍛練并按創(chuàng)傷性滑膜炎處理。

②關(guān)節(jié)積血：多見膝外下動(dòng)脈損傷，有時(shí)因損傷形成動(dòng)脈瘤，此動(dòng)脈自腘動(dòng)脈發(fā)出后，沿半月板向前分布（膝下內(nèi)動(dòng)脈在關(guān)節(jié)平面的下緣，故不易損傷）故有的作者主張?jiān)谇谐饫朐掳鍟r(shí)應(yīng)常規(guī)引出膝下外動(dòng)脈，并予以切斷結(jié)扎，或在手術(shù)時(shí)靠近半月板外緣進(jìn)行切除，關(guān)節(jié)內(nèi)一旦發(fā)生積血，在術(shù)后2～3d病人常發(fā)高熱，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高。積血一般不凝固，應(yīng)在嚴(yán)格無菌條件下，行關(guān)節(jié)腔穿刺抽血，并注入抗生素預(yù)防感染。關(guān)節(jié)外的血腫凝集成塊時(shí)，必要時(shí)，可行手術(shù)清除。

③化膿感染：如關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、發(fā)紅、體溫上升、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，為術(shù)后感染的征象，早期發(fā)現(xiàn)可施行關(guān)節(jié)穿刺排液、生理鹽水沖洗，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入抗生素，晚期則手術(shù)切開排膿才能引流通暢，可置入雙管持續(xù)沖洗，待感染控制后再練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

④腘血管損傷：少見，但后果嚴(yán)重，腘血管在后方距半月板僅1cm處，手術(shù)刀進(jìn)入過深則可損傷腘動(dòng)脈，影響下肢血供，必須警惕。

2．經(jīng)關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)　手術(shù)的特點(diǎn)：切口小，創(chuàng)傷反應(yīng)少；術(shù)后疼痛輕微，活動(dòng)障礙少；無腿部肌肉萎縮；住院期可縮短2/3，很少發(fā)生并發(fā)癥；以及康復(fù)迅速，很快可以恢復(fù)工作。