惡性淋巴瘤（malignant lymphoma） 淋巴細(xì)胞發(fā)生了惡變即稱為淋巴瘤，按照“世界衛(wèi)生組織淋巴系統(tǒng)腫瘤病理分類標(biāo)準(zhǔn)”，目前已知淋巴瘤有近70種病理類型，大體可分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤兩大類。在我國，霍奇金病占淋巴瘤的9%～10%，是一組療效相對(duì)較好的惡性腫瘤；非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右，并且近十幾年來發(fā)病率逐年升高。

（一）臨床表現(xiàn)

淋巴細(xì)胞既可以在它的出生地（胸腺、骨髓）發(fā)生惡變，也可以在它戰(zhàn)斗的崗位上（淋巴結(jié)、脾、扁桃體及全身其他組織和器官的淋巴組織）出現(xiàn)變化，所以，其臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，用“千變?nèi)f化”來形容毫不夸張。

1．淋巴瘤最典型的表現(xiàn)是淺表部位的淋巴結(jié)無痛性、進(jìn)行性腫大，表面光滑，質(zhì)地較韌，觸之如乒乓球感，或像鼻尖的硬度。以頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大最常見，腋窩、腹股溝淋巴結(jié)次之。也有患者以深部的淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，如縱隔、腹腔、盆腔淋巴結(jié)腫大，起病較隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)淋巴結(jié)腫大往往已比較明顯。

2．進(jìn)行性腫大的淋巴結(jié)可能對(duì)周圍的組織器官造成影響或壓迫，并引起相應(yīng)的癥狀。如縱隔巨大淋巴結(jié)可壓迫上腔靜脈，導(dǎo)致血液回流障礙，表現(xiàn)為面頸部腫脹、胸悶、胸痛、呼吸困難等；盆腔和腹腔巨大淋巴結(jié)可壓迫胃腸道、輸尿管或膽管等，造成腸梗阻、腎盂積水或黃疸，并引起腹痛、腹脹。

3．淋巴瘤也可以侵及淋巴系統(tǒng)以外的器官，表現(xiàn)為相應(yīng)器官的受侵、破壞、壓迫或梗阻。如胃腸道淋巴瘤的表現(xiàn)如同胃癌和腸癌，可出現(xiàn)腹痛、胃腸道潰瘍、出血、梗阻、壓迫等癥狀；皮膚淋巴瘤常被誤診為銀屑病、濕疹、皮炎等；侵及顱腦，可能出現(xiàn)頭痛、視物模糊、言語障礙、意識(shí)不清、性格改變、部分軀體和肢體的感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，甚至癱瘓；侵及骨骼，可致骨痛、骨折；侵及鼻咽部，可出現(xiàn)鼻塞、流涕、鼻出血等，類似于鼻咽癌的表現(xiàn)。

4．淋巴瘤是全身性疾病，因此，除了上述局部癥狀，約半數(shù)患者還可能出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲缺乏、皮疹、瘙癢、貧血等全身癥狀。由此可以看出，如果是淺表部位的淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，有可能會(huì)提醒我們早發(fā)現(xiàn)，深部病灶往往長到比較大的時(shí)候才有癥狀，因此，很難早診斷。好在淋巴瘤的分期并不像其他惡性腫瘤那樣重要，分期只是決定預(yù)后的多個(gè)因素之一，病理類型以及腫瘤細(xì)胞對(duì)化學(xué)治療方案是否敏感更加重要，因此，不必因?yàn)椴∏榘l(fā)現(xiàn)較晚就感到絕望和懊惱。

（二）診斷

惡性淋巴瘤以病理診斷為主，淋巴瘤的發(fā)病部位不一，臨床表現(xiàn)多樣，與其他腫瘤相比，診斷更為困難。最常需要鑒別的是良性疾病引起的淋巴結(jié)增生、腫大，此外，還需要與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌相鑒別。此時(shí)的主要依據(jù)是病理診斷，也就是在顯微鏡下尋找惡性細(xì)胞。醫(yī)師豐富的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、高水平的望聞問切、視觸叩聽、精細(xì)的檢查和化驗(yàn)，有助于提出正確的診斷方向、可能的疾病類型以及適宜的診斷手段，但都不能替代病理診斷。由此可以看出，病理診斷是淋巴瘤，也是所有惡性腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。不管病灶的深淺、位置、大小、形狀、硬度如何，必須進(jìn)行病理活檢才能診斷或排除淋巴瘤。淺表淋巴結(jié)可以行切除活檢，深部病灶則需要在B超或CT引導(dǎo)下行粗針穿刺活檢。胃腸道、鼻咽部、呼吸道病灶可以行內(nèi)鏡檢查并取組織活檢，胸腔或盆、腹腔病灶可以行胸、腹腔鏡檢查和活檢，必要時(shí)可能需要開腹、開胸探查取病理組織。雖然比較麻煩，但對(duì)于確診淋巴瘤是不可缺少的。即便過去曾經(jīng)患過淋巴瘤，再次出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，考慮復(fù)發(fā)時(shí)也要盡量再取組織進(jìn)行病理診斷。一方面是為了明確淋巴瘤是否復(fù)發(fā)，另一方面是因?yàn)槟承┝馨土鲱愋涂赡軙?huì)發(fā)生病理轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌愋偷牧馨土觯委熀皖A(yù)后往往也會(huì)隨之而變。有的患者可能會(huì)擔(dān)心這些穿刺和活檢可能會(huì)造成淋巴瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。從理論上說，這種情況是存在的，這種猜想也是合理的。但是從邏輯上分析，如果真是淋巴瘤或者其他惡性腫瘤，即便不穿刺，惡性腫瘤細(xì)胞也會(huì)突破腫瘤病灶的包膜并侵犯到鄰近、甚至遠(yuǎn)處的器官組織，即便不突破包膜，惡性腫瘤細(xì)胞也會(huì)侵入腫瘤內(nèi)部豐富的血管和淋巴管，隨著血液和淋巴液廣泛播散，這是惡性腫瘤的特性。何況，在穿刺或者活檢后不久，如果病理診斷明確了，絕大多數(shù)患者會(huì)立即接受治療。而如果不做穿刺或活檢，就得不到正確的病理診斷，選擇任何治療都是盲目的，誤診誤治的概率極高，既不符合醫(yī)療規(guī)范，也會(huì)給患者造成極大的傷害。如果病理診斷初步考慮為淋巴瘤，還需要進(jìn)行多種免疫組化染色進(jìn)一步確診。即便確診了淋巴瘤，也要繼續(xù)進(jìn)行病理分型，因?yàn)槟壳耙阎馨土鲇薪?0種類型，不同類型淋巴瘤的治療方法和治療方案，以及治療效果和預(yù)后的差別都非常明顯。由于患病的淋巴結(jié)和淋巴組織是人體的健康屏障，是人體抵御入侵者和整頓內(nèi)部環(huán)境的“戰(zhàn)場”，常?！皾M目瘡痍、敵我難辨”，在良、惡性疾病之間有時(shí)難以鑒別。因此，與其他惡性腫瘤相比，淋巴瘤的病理診斷更為困難，也更容易被誤診。這是由人體淋巴組織的特殊使命和當(dāng)今醫(yī)學(xué)的局限性造成的，即便全世界最優(yōu)秀的病理專家也難以做到百分之百的正確診斷和分型。對(duì)于有疑問的病例，可能需要多位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理專家進(jìn)行會(huì)診。甚至為了取得滿意的病理組織需要反復(fù)取活檢，雖然煩瑣又延誤時(shí)間，但是本著對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，這是必須的過程，需要患者和家屬的理解和耐心。

（三）輔助檢查

1．檢查目的　淋巴細(xì)胞和淋巴結(jié)、淋巴組織分布全身的特性，決定了淋巴瘤是一類全身性疾病。起病時(shí)往往不止一個(gè)病灶，除了毛發(fā)、指甲、角膜外，全身有淋巴組織和淋巴結(jié)的部位都有可能受到侵犯，包括血液和骨髓。因此，在淋巴瘤診斷明確后，還應(yīng)對(duì)全身病灶的部位、多少、大小等進(jìn)行全面評(píng)估和檢查，目的有兩個(gè)：一是對(duì)疾病進(jìn)行分期：同種類型的淋巴瘤，如果分期不同，治療原則、療程和預(yù)后往往也有較大差別。二是留存起病初期的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，便于在治療后對(duì)治療方案的療效進(jìn)行評(píng)估，決定是繼續(xù)原方案治療還是調(diào)整劑量或更換更有效的方案。

2．檢查項(xiàng)目　不同的淋巴瘤類型、不同的發(fā)病部位，需要檢查的項(xiàng)目也不同，但一般都包括淺表淋巴結(jié)B超檢查（至少包括雙側(cè)頸部、下頜下、鎖骨上、腋窩和腹股溝淋巴結(jié)）、胸部增強(qiáng)CT檢查、腹/盆腔增強(qiáng)CT檢查或B超檢查、骨髓穿刺涂片或活檢。有時(shí)可能還需要做鼻咽、胃腸和呼吸內(nèi)鏡檢查，或腰椎穿刺檢查腦脊液，以明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否受到侵犯，必要時(shí)還要注射化學(xué)治療藥物。另外，還需要常規(guī)檢查血象、肝、腎功能、血糖、血脂、乳酸脫氫酶、β2微球蛋白、紅細(xì)胞沉降率、心電圖或心臟超聲，以及病毒性肝炎、艾滋病毒、梅毒等感染情況。這些項(xiàng)目主要是為了判斷患者的身體狀況是否能夠耐受化學(xué)治療。心、肺、肝、腎等重要臟器是否有嚴(yán)重的功能缺陷，是否需要其他科治療保駕護(hù)航?；瘜W(xué)治療藥物和劑量是否需要調(diào)整？有無影響預(yù)后的不良因素等。因此，在耐心取得病理診斷后、初次治療之前，等待淋巴瘤患者的檢查項(xiàng)目還有很多，花費(fèi)較高，等待時(shí)間較長，但這也是正確診斷的一個(gè)重要內(nèi)容和過程，與后續(xù)治療能否安全、順利進(jìn)行直接相關(guān)，也是正確選擇治療方案的必要前提。患者可以放心的是，絕大多數(shù)淋巴瘤類型的Ⅰ期和Ⅱ期之間、Ⅲ期和Ⅳ期之間治療和預(yù)后差別不大，因此，等待1～2周的時(shí)間進(jìn)行化學(xué)治療前的全面檢查是安全的。當(dāng)然，對(duì)于有嚴(yán)重癥狀的患者可能發(fā)展極快，屬高度侵襲性的淋巴瘤類型，如伯基特淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤等，就需要盡快治療。

（四）治療

1．霍奇金病的治療　在我國，霍奇金病占淋巴瘤的9%～10%，是一組療效相對(duì)較好的惡性腫瘤，分兩大類，共5種類型，即4種經(jīng)典型霍奇金病和1種以結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主的霍奇金病。在經(jīng)典型霍奇金病中，結(jié)節(jié)硬化型和混合細(xì)胞型最為常見，治療方案相對(duì)簡單經(jīng)濟(jì)，治療效果較好，遠(yuǎn)期生存率也比較高。局限期（Ⅰ～Ⅱ期，早期）霍奇金病可以選擇化學(xué)治療、放射治療聯(lián)合的治療模式，也可以單純選擇ABVD方案化學(xué)治療，10年生存率可達(dá)70%～80%。但早期患者如果伴有比較多的不良預(yù)后因素，以及晚期患者，則予以BEACOPP方案為首選的一線治療方案，必要時(shí)也可以聯(lián)合放射治療，10年生存率仍然可以達(dá)到50%～60%。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金病是預(yù)后最好的淋巴瘤類型，10年的生存率達(dá)到95%，可惜的是這類淋巴瘤比較少見，在霍奇金病中的比例不足10%。

2．非霍奇金淋巴瘤的治療　在我國，非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右，并且近十幾年來發(fā)病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分為B細(xì)胞型和T/NK細(xì)胞型兩大類。B細(xì)胞型淋巴瘤占70%左右，又進(jìn)一步分為高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤三大類；T/NK細(xì)胞型淋巴瘤約占30%，主要分為高度侵襲性和侵襲性兩大類。隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷發(fā)展，淋巴瘤的分類還在進(jìn)一步細(xì)化和完善。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常見的類型，約占40%以上。這也是一組有治愈希望的淋巴瘤。Ⅰ～Ⅱ期、沒有危險(xiǎn)預(yù)后因素的患者可以選擇美羅華+CHOP的化學(xué)治療方案3～4個(gè)周期，根據(jù)病情可聯(lián)合局部放射治療，不宜放射治療者可行6～8個(gè)周期化學(xué)治療。Ⅲ～Ⅳ期、有危險(xiǎn)預(yù)后因素的患者應(yīng)該行6～8個(gè)周期化學(xué)治療。美羅華是第一個(gè)應(yīng)用于臨床治療的免疫靶向治療藥物，盡管價(jià)格昂貴，但該藥使彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的治療有效率和總生存率都可提高15%～20%，而且與傳統(tǒng)化學(xué)治療藥物不同，該藥對(duì)血液系統(tǒng)和肝、腎功能的毒性較小。正是美羅華的應(yīng)用幫助人類首次實(shí)現(xiàn)了靶向治療惡性腫瘤的夢想。外周T/NK細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的另一大類，包括多種類型，在我國和其他亞洲國家更為常見，但遺憾的是這類淋巴瘤對(duì)現(xiàn)有的化學(xué)治療方案療效都較差。一般參考彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的化學(xué)治療方案，但是由于這類淋巴瘤細(xì)胞表面沒有美羅華的治療靶點(diǎn)，所以，不能應(yīng)用美羅華。即使初期治療有效的患者也很容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或病情進(jìn)展，因此，大多數(shù)Ⅲ～Ⅳ期、尤其是伴有多個(gè)不良預(yù)后因素的患者，在獲得緩解后建議繼續(xù)進(jìn)行大劑量化學(xué)治療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植進(jìn)行鞏固治療，有些病例甚至需要考慮異基因造血干細(xì)胞移植。盡管經(jīng)歷了許多大強(qiáng)度的治療，這類淋巴瘤患者的長期生存率仍然較低，5年生存率不足30%，是淋巴瘤治療中的“困難戶”。正因如此，近年來針對(duì)該領(lǐng)域研制的新藥也比較多，正在進(jìn)行許多臨床試驗(yàn)，有些新藥的初步結(jié)果很令人鼓舞。惰性淋巴瘤也是非霍奇金淋巴瘤的一大類型，包括多種B細(xì)胞和T細(xì)胞亞型。這組淋巴瘤進(jìn)展較為緩慢，可以長期帶病生存，甚至不太影響患者的生命質(zhì)量。目前即使進(jìn)行大強(qiáng)度的治療也無法保證根治這組淋巴瘤，而適當(dāng)?shù)挠^察或小強(qiáng)度的化學(xué)治療可以延長患者的無病生存時(shí)間，讓患者生活得更加樂觀、更接近健康人的生活狀態(tài)。因此，在沒有嚴(yán)重的癥狀或不適，病情進(jìn)展不快的情況下，可以適當(dāng)推遲治療的時(shí)間。但部分惰性B細(xì)胞淋巴瘤患者，可能會(huì)進(jìn)展成侵襲性淋巴瘤類型，此時(shí)就需要積極治療。不同的淋巴瘤類型，治療的原則不同，治療方案和療程也不同；即便是同一種類型，不同的分期、不同的部位和預(yù)后條件、不同的年齡，治療也不完全相同；血象、肝、腎功能、心臟疾病、糖尿病、肝炎等都會(huì)影響到治療方案的選擇和藥物劑量的調(diào)整。