圖7－7　治療前后眼底相、FFA和OCT檢查對(duì)比

在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除的手術(shù)中，能否正確處理纖維血管膜是保證手術(shù)質(zhì)量和視力預(yù)后的關(guān)鍵。所有從事玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的醫(yī)生都認(rèn)為，手術(shù)中并非將纖維血管膜完全剝離干凈為止。新生血管的根部就是纖維血管膜與視網(wǎng)膜連接最緊密的部位，纖維血管膜是沿著玻璃體后界膜生長(zhǎng)，在不完全玻璃體后脫離的兩端形成橋狀膜而引起切線性視網(wǎng)膜牽引。新生血管也可向玻璃體腔內(nèi)生長(zhǎng)，因玻璃體皮質(zhì)的收縮引起垂直性視網(wǎng)膜牽引。術(shù)中利用玻璃體剪刀或玻切頭將橋狀纖維血管膜斷開即可解除對(duì)視網(wǎng)膜的牽引，對(duì)于新生血管根部的纖維血管膜僅做大部切除使其形成小島狀然后再進(jìn)行適當(dāng)?shù)碾娔幚砗罅糁眉纯?，特別是起源于視神經(jīng)乳頭的新生血管膜更是如此。強(qiáng)行切除此處的增殖膜極易造成視網(wǎng)膜的損傷形成破孔或引起術(shù)中出血。2001年Williams等報(bào)道了術(shù)前玻璃體腔注射自體纖維蛋白溶解酶（Atuologous plasmin enzyme，APE）松解纖維血管膜的臨床結(jié)果，術(shù)前抽取自體血漿提取APE，手術(shù)開始前15min將0．4IU／0．1ml的APE注射到玻璃體中央。在所有手術(shù)的7只眼均取得了容易剝膜的結(jié)果且無明顯的毒副作用和并發(fā)癥。但因?yàn)锳PE的提取工藝復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，所以我們未做這方面的嘗試。下圖所示的是手術(shù)切除大片的橋狀增殖膜后，孤立性遺留下島狀的新生血管根部纖維血管膜的示意圖（圖7－8～圖7－10）。

病例介紹：女性，45歲，糖尿病史11年，雙眼視力下降1年半。就診時(shí)左眼視力指數(shù)／眼前。眼底檢查見后極部廣泛機(jī)化膜，視網(wǎng)膜血管呈白線樣，黃斑水腫明顯。術(shù)中能將機(jī)化膜順利從視盤上剝下，但顳上及顳下2處與視網(wǎng)膜附著緊密，小島狀留置，解除對(duì)視網(wǎng)膜牽引。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，視力0．2，黃斑水腫明顯消退（圖7－11）。

圖7－8　PDR眼底示意圖，后極部廣泛纖維血管增殖膜

圖7－9　可選用玻璃體剪刀或玻切頭將橋狀增殖膜切斷，松解牽引

圖7－10　將大部增殖膜切除后，對(duì)于新生血管根部，視神經(jīng)乳頭上的孤立的小島狀纖維血管膜適當(dāng)電凝處理后留置即可

圖7－11　黃斑區(qū)增殖膜手術(shù)剝除 A．術(shù)前左眼后極部廣泛機(jī)化膜，黃斑水腫明顯；B．術(shù)后，部分機(jī)化膜留置，黃斑水腫明顯消退