一、人身意外傷害保險的含義

（一）意外傷害的含義

意外傷害包括意外和傷害兩層含義。首先被保險人要受到 “傷害”，“傷害”是指被保險人的身體受到侵害的客觀事實，由致害物、致害對象、致害事實三個要素構成。其中致害物必須是外來的，且致害物侵害的對象為被保險人的身體，才能構成傷害；其次，所遭受的傷害必須是 “意外”的，這里的 “意外”是就被保險人的主觀狀態(tài)而言，侵害的發(fā)生是被保險人事先所不能預見或無法預見的，或違背被保險人的主觀意愿的。

（二）意外傷害保險的定義

人身意外傷害保險簡稱意外傷害保險，是指以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險。投保人向保險人交納一定量的保險費，如果被保險人在保險期限內(nèi)遭受意外傷害并以此為直接原因或近因，在自遭受意外傷害之日起的一定時期內(nèi)造成死亡、殘廢、支出醫(yī)療費或暫時喪失勞動能力，則保險人給付被保險人或其受益人一定量的保險金。

二、構成意外傷害的條件

意外傷害保險中所稱意外傷害是指，在被保險人沒有預見到或違背被保險人主觀意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對被保險人的身體明顯、劇烈的侵害的客觀事實。構成意外傷害必須具備三個條件：

（一）意外傷害必須是外來的、非疾病的原因引起的

是指傷害是由于被保險人身體外部原因造成的，如車禍、被歹徒襲擊、溺水、食物中毒、光輻射、化學性的酸、堿、毒劑、毒氣等。由身體內(nèi)部原因 （如疾病）造成的傷害不屬于意外傷害的范疇。

（二）意外傷害必須是非本意的

是指意外事件的發(fā)生并非被保險人的主觀意愿，也是被保險人未預料到的，如飛機墜毀等。被保險人故意的自傷、自殘所導致的傷害，以及被保險人可以預見到、可以抗拒的事件造成的傷害，都不屬于非本意的。如正常的被保險人從五樓跳下造成傷害，這是他應該能夠預見到的后果，打架、斗毆、酒后駕車等造成的傷殘或死亡，由于其結果是可以預料并事先可防止的，因此這些都不屬于非本意的，都不是意外傷害保險的保險責任。另有一些事故雖然可以預見或避免，但由于無法抗拒或履行職責不得回避，也應列入 “意外”范圍，如輪船著大火被迫跳海逃生，見義勇為與歹徒搏斗而負傷等。

（三）意外傷害必須是突發(fā)的

造成意外傷害的直接原因是突然出現(xiàn)的，沒有較長的過程，如落水、觸電、跌落等。而長期接觸汞造成汞中毒，長期接觸粉塵造成塵肺病，這些傷害都是經(jīng)過長期積累，逐步形成的，而且是可以預見和預防的，故不屬于意外事故。

上述構成意外傷害的三個條件必須同時具備，缺一不可，缺少任何一個條件都不能構成意外傷害保險中的意外傷害。

項目案例鏈接

【案情】申先生2005年在光大永明人壽保險有限公司北京分公司為父親投保了綜合個人意外傷害保險。2006年3月26日其父在超市購物時意外身亡，死亡原因為 “非正常死亡”。保險公司受理了理賠申請。但3個月后，保險公司表示拒絕承擔意外身故保險金給付責任。申先生起訴要求保險公司給付保險金5萬元并支付利息。

此案焦點是被保險人死亡是否屬于意外事故。申先生提出他理解的 “意外”是新華字典的定義，即意料之外、想不到的事，多指不幸的事，而保險公司認為保險合同的名詞釋義對“意外”已有明確約定，是指外來的、非本意的、突然的、劇烈的、非疾病的，因申先生之父的死亡并沒有外來的原因致死，所以不屬于意外身故。

根據(jù)警方的死亡證明，申先生之父的死亡原因為 “非正常死亡”。保險公司認為，“非正常死亡”不能等同于 “意外身故”。法院支持了保險公司的說法，認為現(xiàn)有證據(jù)不能證明老人死亡是外來原因所致，因此不符合合同約定的 “意外身故”的理賠條件。

【分析】在本案中申先生父親的死亡應屬于猝死，那么猝死是否屬于意外傷害？世界衛(wèi)生組織定義：發(fā)病后6小時內(nèi)死亡為猝死。特點：①死亡急驟；②死亡出人意料；③自然死亡或非暴力死亡，死得不明不白。此定義的釋義：指平時貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化，而發(fā)生的急驟死亡。更準確的解釋則是：器官不堪負荷而身亡的，都稱之為猝死。根據(jù)這一定義可知，導致猝死的原因是自身潛在的原因，并非外來的原因，因此，猝死不滿足意外傷害的條件，故申先生父親的死亡不屬于意外傷害保險的保險責任。

三、意外傷害保險的分類

意外傷害保險按投保方式的不同，可以分為個人意外傷害保險和團體意外傷害保險。

（一）個人意外傷害保險

個人意外傷害保險是指由一個自然人 （即投保人）投保，被保險人通常為一人的意外傷害保險。個人意外傷害保險還可以進一步細分如下：

1．按實施的方式分類

按實施的方式的不同分類，個人意外傷害保險可分為自愿意外傷害保險和強制意外傷害保險。

自愿意外傷害保險的雙方當事人在自愿基礎上通過平等協(xié)商訂立合同，投保人可以選擇是否投保以及向哪家保險公司投保，保險人也可以選擇是否承保及承保條件。人們在日常生活、工作中可能遇到的大部分意外傷害保險均為自愿的；強制意外傷害保險又稱法定意外傷害保險，是指由國家機關通過頒布法律、法規(guī)強制施行的意外傷害保險。凡屬法律、法規(guī)所規(guī)定的強制施行范圍內(nèi)的人，必須投保，無選擇余地。如我國鐵路旅客意外傷害強制保險。

2．按保險危險分類

按保險危險的不同，個人意外傷害保險可分為普通意外傷害保險和特定意外傷害保險。

普通意外傷害保險承保在保險期限內(nèi)發(fā)生的各種可保意外傷害，而不是特別限定的某些意外傷害。實務中大多數(shù)意外傷害保險屬于此類，比如個人人身意外傷害保險、團體人身意外傷害保險、學生團體平安保險等。特定意外傷害保險的保險責任范圍僅限于在特定時間、特定地點或特定原因發(fā)生的意外傷害。其中最主要的是旅行意外傷害保險、交通事故意外傷害保險和電梯乘客意外傷害保險。

（1）旅行意外傷害保險，以被保險人在旅行途中，因意外事故遭受傷害為保險事故。保險人一般對約定的旅行路線和旅行期間的保險事故承擔責任。如飛機失事或船舶碰撞而致旅客的傷害即是。目前，我國對于乘飛機、輪船、汽車旅行時購買的旅行意外傷害保險均為自愿保險，只有鐵路旅客的保險費是附加到票價中的強制保險。

（2）交通事故意外傷害保險，主要針對交通工具遇到交通事故給被保險人造成的傷害、殘疾和死亡，而且賠償范圍擴大到交通工具之外的等候場所。它所承保的危險有：

①作為乘客的被保險人在交通工具行駛、飛行過程中所遭受的意外傷害事故；

②作為乘客的被保險人在交通工具搭乘場所 （候車、候機、候船）時所遭受的意外傷害事故；

③作為行人的被保險人因遭受空中物體墜落而遭受的意外傷害事故；

④被保險人被交通工具所撞，或因交通工具發(fā)生火災、爆炸所遭受的意外事故。

（3）電梯乘客意外傷害保險，指被保險人乘電梯時發(fā)生意外事故造成傷殘或死亡時，由保險人給付賠償責任的保險。投保人是置辦電梯或者安裝電梯的社會組織或經(jīng)濟單位，被保險人是使用電梯的乘客，保險責任僅限于在專門載乘顧客的專用電梯內(nèi)的意外事故。

3．按保險期限分類

個人意外傷害保險可分為一年期意外傷害保險、極短期意外傷害保險和多年期意外傷害保險。

一年期意外傷害保險的保險期限為一年，實務中一年期的產(chǎn)品占大部分，比如，個人人身意外傷害保險、人身意外傷害綜合保險和附加意外傷害保險等。極短期意外傷害保險是保險期限不足一年、往往只有幾天、幾小時甚至更短的意外傷害保險。航空意外傷害保險、公路旅客意外傷害保險、旅游保險、游泳池人身意外傷害保險、索道游客意外傷害保險等均屬此類產(chǎn)品。多年期意外傷害保險的保險期限超過一年，但這類產(chǎn)品一般不多。

（二）團體意外傷害保險

團體保險是指使用一份總保單向一個團體的多個成員提供人身保險保障的一類保險業(yè)務。以該團體的全部或大部分成員為被保險人，對被保險人因意外事故導致死亡、殘疾或產(chǎn)生醫(yī)療費用的，保險人按合同約定給付保險金的意外傷害保險。實務中團體意外傷害保險業(yè)務占有相當大的比例。

團體意外傷害保險的保險責任和給付方式等均與個人意外傷害保險相同，但保單效力方面有所不同。團體意外傷害保險中，被保險人一旦脫離投保的團體，保單效力對該被保險人即行終止，投保團體可以為該被保險人辦理退保手續(xù)，而保單對其他被保險人仍然有效。

四、意外傷害保險的可保風險

意外傷害保險承保的風險是意外傷害，但并非一切意外傷害都是其所能承保的，按照是否可保劃分，意外傷害可以分為不可保意外傷害、特約承保意外傷害和一般可保意外傷害三種。

（一）不可保意外傷害

不可保意外傷害，也可理解為意外傷害保險的除外責任，即保險人不應該、也不能夠承保的意外傷害，如果承保，則違反法律的規(guī)定或違反社會公共利益。對于不可保意外傷害，在意外傷害保險條款中應明確列為除外責任。不可保意外傷害一般包括：被保險人在犯罪活動中、在尋釁毆斗中所受的意外傷害；被保險人在酒醉、吸食 （或注射）毒品后發(fā)生的意外傷害以及由于被保險人的自殺行為造成的傷害。

（二）特約承保意外傷害

特約承保意外傷害，即從保險原理上講雖非不能承保，但保險人考慮到保險責任不易區(qū)分或限于承保能力，一般不予承保，只有經(jīng)過投保人與保險人特別約定，有時還要另外加收保險費后才予承保的意外傷害?？商丶s承保的意外傷害包括：由于戰(zhàn)爭、核輻射等原因造成被保險人的意外傷害；被保險人在從事登山、跳傘、滑雪、賽車、拳擊、江河漂流、摔跤等劇烈的體育活動或比賽中遭受意外傷害；以及由于醫(yī)療事故造成的意外傷害 （如醫(yī)生誤診、檢查時造成的損傷、手術切錯部位、藥劑師發(fā)錯藥品等）。

（三）一般可保意外傷害

一般可保意外傷害是在一般情況下都可以承保的意外傷害。除不可保意外傷害、特約承保意外傷害以外，均屬一般可保意外傷害。一般可保意外傷害必須是被保險人身體上的傷害，且必須是由外界原因、意外事故所致的傷害。

五、意外傷害保險的保險責任

意外傷害保險的保險責任是被保險人因意外傷害所致的死亡和殘廢，不負責疾病所致的死亡。只要被保險人遭受意外傷害的事件發(fā)生在保險期內(nèi)，而且自遭受意外傷害之日起的一定時期內(nèi) （責任期限內(nèi)，如90天、180天等）造成死亡殘廢的后果，保險人就要承擔保險責任，給付保險金。

意外傷害保險的保險責任的三個必要條件：①被保險人在保險期間內(nèi)遭受了意外傷害；②被保險人在責任期限內(nèi)死亡或殘疾；③被保險人所遭受的意外傷害是死亡或殘疾的最根本、最直接的原因。