為緩解疼痛所需的外科手術(shù)適應(yīng)證主要包括兩種：頑固性癌痛及經(jīng)非手術(shù)治療無效的慢性頑固性疼痛，其目的是為了改善患者的生活質(zhì)量。

對手術(shù)的理想要求：

1．只切斷（或切除）痛覺纖維，不損傷其他感覺纖維或運(yùn)動纖維。

2．手術(shù)對周圍正常組織無侵襲。

3．術(shù)后疼痛不復(fù)發(fā)。

但是，到目前為止，尚無一種除痛手術(shù)能同時滿足上述3條要求。因此，不斷探索新的術(shù)式，仍是疼痛治療科醫(yī)生努力研究的課題之—。

手術(shù)止痛的方法是切斷感覺神經(jīng)的傳入通路。從外周神經(jīng)到進(jìn)入脊髓的神經(jīng)根直至大腦組織，都是可供選擇的手術(shù)部位。

一、外周神經(jīng)切斷術(shù)

手術(shù)目的在于切斷痛覺傳入神經(jīng)。對疼痛范圍較小者，可通過切斷1支（如三叉神經(jīng)第2支）或1條神經(jīng)（如枕大神經(jīng)）而達(dá)到止痛目的。臨床上較常用的有三叉神經(jīng)周圍支切斷術(shù)和舌咽神經(jīng)切斷術(shù)。

（一）三叉神經(jīng)周圍支切斷術(shù)

三叉神經(jīng)周圍支切斷術(shù)用于治療頑固性三叉神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)發(fā)作性的疼痛，以第2、3支疼痛多見，絕大多數(shù)為單側(cè)發(fā)病。三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性原因，手術(shù)止痛是指原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的外科手術(shù)治療方法。

1．手術(shù)適應(yīng)證　疼痛劇烈、反復(fù)發(fā)作，經(jīng)神經(jīng)阻滯后疼痛復(fù)發(fā)者，以及年老體弱、不能耐受開顱手術(shù)止痛者。

2．手術(shù)方法　通常有眶上神經(jīng)切斷術(shù)、眶下神經(jīng)切斷術(shù)以及下牙槽神經(jīng)切斷術(shù)三種術(shù)式。

（1）眶上神經(jīng)切斷術(shù)：患者平臥，剃眉。局麻下在眶上切跡稍上方做橫切口，長約2cm。達(dá)骨膜后找到眶上切跡，眶上神經(jīng)由此經(jīng)眶上孔穿出。游離神經(jīng)，盡可能拉出，銳刀快速切斷。在眶上神經(jīng)內(nèi)側(cè)0．5～1cm有額支及滑車上神經(jīng)，可同時切斷。止血，縫合切口。

（2）眶下神經(jīng)切斷術(shù)：有兩種術(shù)式，一是切口位于眶下孔表面，長2cm，鈍性分離達(dá)骨膜，可見神經(jīng)自孔內(nèi)穿出，分離神經(jīng)，盡可能拉出，銳刀切斷。一是經(jīng)口內(nèi)入路，切口在上唇黏膜及牙齦交界處橫切口達(dá)骨膜，向上分離出眶下孔及眶下神經(jīng)，切斷神經(jīng)，壓迫止血，縫合切口，面頰部加壓包扎。

（3）下牙槽神經(jīng)切斷術(shù)：患者側(cè)臥，患側(cè)向上。局麻下沿下頜角下緣做切口，向上翻起皮膚，鈍性分開肌肉及骨膜，骨鉆鉆開下頜骨體部骨皮質(zhì)，顯露下牙槽神經(jīng)管，鉤出神經(jīng)，切除之。神經(jīng)管內(nèi)填塞骨蠟，逐層縫合肌肉、皮膚。

3．手術(shù)禁忌證　疼痛范圍廣泛、劇烈，經(jīng)CT確診為顱內(nèi)占位性病變所致疼痛者。

（二）舌咽神經(jīng)切斷術(shù)

舌咽神經(jīng)切斷術(shù)是舌咽神經(jīng)痛的治療手段之一。舌咽神經(jīng)痛主要特點(diǎn)是在咽喉部、舌根和扁桃體等部位發(fā)作性、劇烈的電擊樣疼痛。疼痛可以向耳或下頜角及上頸部側(cè)面放射。吞咽、說話、打哈欠、咳嗽等均可誘發(fā)。疼痛可以是自發(fā)性，病程中可以自行緩解。有些患者發(fā)作時可伴有陣發(fā)性咳嗽、喉痙攣、心動過緩，甚至心搏驟停。

1．手術(shù)適應(yīng)證　發(fā)作頻繁、疼痛劇烈，經(jīng)長期非手術(shù)治療無效的患者。

2．手術(shù)方法　患者側(cè)臥，患側(cè)向上，局麻下行患側(cè)枕下開顱切口。剝離附于枕骨的肌肉，顯露枕骨大孔后緣、環(huán)枕膜及環(huán)椎后孔。骨窗向上咬至枕外粗隆下及橫竇下緣，向外至乳突后緣，直徑約4cm。硬腦膜馬蹄形切開，蒂部在內(nèi)側(cè)。放出枕大池腦脊液，向內(nèi)側(cè)牽開小腦半球，顯露頸靜脈孔，可見第9、10、11對腦神經(jīng)位于靜脈孔內(nèi)。舌咽神經(jīng)最前，靠近內(nèi)耳孔，它與迷走神經(jīng)之間有一狹窄間隙，容易判別。用神經(jīng)鉤分出該神經(jīng)，用膝狀鑷軋挫刺激，引發(fā)典型疼痛，證實無誤后，切斷神經(jīng)，止血，縫合硬腦膜及皮膚。

3．手術(shù)禁忌證　年老體弱不能耐受手術(shù)者。

（三）療效評價

多數(shù)外周神經(jīng)系混合神經(jīng)，手術(shù)很難完全將感覺神經(jīng)分離出來。所以，神經(jīng)切斷后不可避免地帶來一些其他問題。如分布區(qū)域的營養(yǎng)障礙、運(yùn)動麻痹等。有時因手術(shù)技巧問題，導(dǎo)致神經(jīng)斷端形成神經(jīng)瘤，引起神經(jīng)瘤痛。切斷的神經(jīng)可在數(shù)月后再生，疼痛復(fù)發(fā)。所以，近年來這種手術(shù)常被其他除痛手術(shù)所代替。

二、脊髓神經(jīng)后根切斷術(shù)

對于頑固性疼痛采用脊神經(jīng)根切斷術(shù)是較常用的手術(shù)止痛方法之一。脊神經(jīng)后根切斷術(shù)可使相應(yīng)脊髓支配節(jié)段感覺分布區(qū)喪失感覺，從而達(dá)到止痛目的。

（一）手術(shù)適應(yīng)證

外周神經(jīng)切斷后疼痛復(fù)發(fā)者，可選用此手術(shù)。

（二）手術(shù)方法

一般在全麻下進(jìn)行。側(cè)臥位，患側(cè)在上。準(zhǔn)確定位后，做脊柱后正中縱切口，長約10cm。咬除3～4個棘突，切除椎板，打開硬脊膜，找到擬切斷的后根3～4條，把與后根伴行的血管仔細(xì)分離開，將后根用止血鉗壓挫后切斷。由于上下脊髓節(jié)的重復(fù)支配，需同時切斷上下各一根后根，以保證除痛完全。

（三）手術(shù)禁忌證

由于軀體或四肢同一節(jié)段由多根神經(jīng)重疊支配，所以有時要切斷多條神經(jīng)根方能解除疼痛。當(dāng)切斷腰骶部脊髓神經(jīng)后根時可造成尿失禁，而切斷頸髓神經(jīng)后根則可能造成上肢失用癥，如果醫(yī)患雙方對此沒有足夠的思想準(zhǔn)備，應(yīng)禁忌行此手術(shù)。

（四）療效評價

該手術(shù)對存活時間較長的病人來講，疼痛的復(fù)發(fā)率和副作用的發(fā)生率均較高。手術(shù)切斷脊髓后根，神經(jīng)纖維的中樞端與位于椎體間骨性管道內(nèi)的后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞相分離，繼而質(zhì)變，永不再生。使脊髓的神經(jīng)細(xì)胞失去在正常情況下激活它們的那些神經(jīng)纖維。失去正常驅(qū)動力的神經(jīng)細(xì)胞表現(xiàn)出一種自穩(wěn)機(jī)制，稱之為去神經(jīng)過敏。仿佛這些細(xì)胞認(rèn)識到自己不再能接受正常的興奮信息，因此就把自己的興奮性提高到?jīng)]有信息輸入也能產(chǎn)生神經(jīng)沖動的程度。結(jié)果，病人起初感到該神經(jīng)支配區(qū)域完全麻木，后來則出現(xiàn)針刺樣感覺并逐漸加重，以致產(chǎn)生持續(xù)性疼痛。

三、脊髓部分切除術(shù)

脊髓部分切除術(shù)是針對頑固性疼痛所采用的通過切斷脊髓內(nèi)某部位的感覺傳導(dǎo)通路而試圖永久性解除所支配區(qū)域疼痛的手術(shù)方法。臨床上常用的是脊髓前外側(cè)切斷術(shù)和前聯(lián)合切斷術(shù)。

（一）脊髓前外側(cè)束切斷術(shù)

1．手術(shù)適應(yīng)證　上腹部、胸部痛適宜做第2頸髓水平切割；下腹部、下肢、會陰部痛適宜做第2胸髓水平切割。

2．手術(shù)方法　側(cè)臥位，健側(cè)在上，全麻。準(zhǔn)確定位后，脊柱后正中縱切口，長約10cm。咬除棘突3～4個，切除椎板，顯露硬脊膜，切開硬脊膜及蛛網(wǎng)膜，顯露脊髓，找到齒狀韌帶，以細(xì)絲線縫一針作為標(biāo)志（該韌帶在脊髓上的附著點(diǎn)即為切斷脊髓的部位），切斷同側(cè)高度的上、下各一個后根。用膝狀鑷夾住切割水平的齒狀韌帶，切斷與硬脊膜的連接，輕輕牽引，使脊髓向后方旋轉(zhuǎn)45°左右。選用小尖刀，前面黏附一小塊骨蠟，使刀尖露出4．5mm長，切齊骨蠟，鹽水棉片保護(hù)脊髓。爾后在齒狀韌帶附著點(diǎn)處刺入刀片，深度為4．5mm（上頸髓切割深度5mm），刀尖從前根內(nèi)方2mm處穿出。注意避開血管，若有出血，鹽水棉片壓迫止血。

身體兩側(cè)痛可同時切斷兩側(cè)前束，但切口平面需相差1～2個髓節(jié)。

3．手術(shù)禁忌證

中頸髓切割易影響膈肌運(yùn)動，造成呼吸困難，故禁用。

（二）前聯(lián)合切除術(shù)

1．手術(shù)適應(yīng)證　同脊髓前外側(cè)束切斷術(shù)。

2．手術(shù)方法　側(cè)臥位，全麻。脊柱后正中縱切口，顯露脊髓后，背側(cè)正中縱向切開，達(dá)中央管，再向前切開前聯(lián)合，注意勿損傷脊髓前、后動脈。切斷前聯(lián)合的水平要高于預(yù)定除痛的髓節(jié)2、3節(jié)。

3．手術(shù)禁忌證　同脊髓前外側(cè)束切斷術(shù)。

（三）療效評價

適宜做脊髓部分切除術(shù)的病人，有相當(dāng)數(shù)量的病人病情十分嚴(yán)重，往往難以耐受暴露脊髓這樣的大手術(shù)，且術(shù)后幾個月鎮(zhèn)痛作用逐漸減弱。如果身體兩側(cè)痛，就須切斷脊髓兩側(cè)的傳導(dǎo)束，會產(chǎn)生一些嚴(yán)重后果，如二便失禁。所以，術(shù)前應(yīng)結(jié)合病人的全身情況，慎重考慮。

四、交感神經(jīng)切除術(shù)

交感神經(jīng)屬自主神經(jīng)系統(tǒng)，它的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與軀體神經(jīng)相同，包括中樞部和周圍部。交感神經(jīng)節(jié)位于脊柱兩旁，對稱縱列組成兩條交感神經(jīng)干，每條神經(jīng)干上包括22～24個交感神經(jīng)節(jié)。涉及手術(shù)除痛的主要是上胸2、3交感神經(jīng)節(jié)及腰2、3、4交感神經(jīng)書。臨床實踐表明，干擾交感神經(jīng)系統(tǒng)的某一部分，對有此疾病或綜合征可產(chǎn)生有益的作用。交感神經(jīng)切除術(shù)除可以止痛外，還可改善肢體血液循環(huán)，因此對血流量改變的繼發(fā)性疼痛也有治療作用。

（一）手術(shù)適應(yīng)證

1．神經(jīng)痛：如幻肢痛、灼性神經(jīng)痛等。

2．內(nèi)臟器官痛：如心絞痛、痛經(jīng)等。

3．周圍血管?。喝缪ㄩ]塞性脈管炎、雷諾病、紅斑性肢痛等。

（二）手術(shù)方法

1．上胸2、3交感神經(jīng)切除術(shù)　側(cè)臥位，全麻。于患側(cè)脊柱旁5cm第1胸椎棘突之下。切開皮膚、筋膜，分離斜方肌、菱形肌及上后鋸肌，顯露2、3、4肋骨，截除第三肋近椎體段長約4cm，咬除第3胸椎橫突和肋骨頭、肋骨頸。小心分離胸膜，使胸膜和上、下肋骨分開。即可看到位于推體旁的交感神經(jīng)干及背根神經(jīng)節(jié)。分離2、3肋間神經(jīng)至其根部，向上牽引，可見到2、3交感神經(jīng)節(jié)，將其鉤出切除，同時切除2、3肋間神經(jīng)近心端，止血，依次縫合傷口。

2．腰交感神經(jīng)切除術(shù)　仰臥位，全麻。手術(shù)側(cè)腰下墊沙袋，使體位傾斜約30°。切口自腋后線肋緣下起，斜行向前，止于乳頭線髂前上棘平面稍下。依次切開皮膚、腹壁肌肉達(dá)腹膜外脂肪，向中線分離腹膜囊，顯露腰大肌，交感神經(jīng)干位于腰大肌內(nèi)緣與脊柱之間。右側(cè)腰交感神經(jīng)被下腔靜脈覆蓋，顯露時輕輕將其向內(nèi)側(cè)拉開，保護(hù)好腰靜脈，因一旦撕破該靜脈，出血不易制止。左側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)切除時，只需將腹主動脈略加牽開，便可得到較好的顯露。確認(rèn)神經(jīng)節(jié)位置后，用神經(jīng)鉤將交感神經(jīng)鏈提起，穿過一絲線做牽引，以便操作。剪斷從交感神經(jīng)節(jié)通向腰神經(jīng)的交通支。切除2、3、4腰交感神經(jīng)節(jié)及其神經(jīng)鏈，止血，依次縫合肌肉及皮膚。

（三）手術(shù)禁忌證

因手術(shù)創(chuàng)傷較大，對年老體弱合并有其他慢性病者，均不宜手術(shù)。

（四）療效評價

交感神經(jīng)切除術(shù)除可以止痛外，還可改善肢體血液循環(huán)，因面對血流量改變的繼發(fā)性疼痛，也有治療作用。向其他除痛手術(shù)一樣，交感神經(jīng)切除術(shù)遠(yuǎn)期效果尚難肯定。

五、大腦手術(shù)止痛

（一）手術(shù)適應(yīng)證

適應(yīng)于經(jīng)外周或手術(shù)療法治療無效的頑固性疼痛患者。

（二）手術(shù)方法

1．丘腦部分核團(tuán)破壞術(shù)　方法是應(yīng)用立體定向技術(shù)有選擇性地毀損丘腦的“疼痛核區(qū)”。將頭部固定在定向器內(nèi)，根據(jù)X線片和CT片，以立體坐標(biāo)方法，確定毀損目標(biāo)，目標(biāo)點(diǎn)最好選擇在中央核的后腹側(cè)部，插入電極，接通高頻電流（2MHz）。為了降低復(fù)發(fā)率，原則上應(yīng)該做雙側(cè)丘腦部分核破壞術(shù)。

2．皮層毀損術(shù)　以大腦皮質(zhì)額葉切除術(shù)和腦皮質(zhì)切除術(shù)常用。局限性皮層毀損并不導(dǎo)致痛覺消失，但毀損皮層可能改變思維過程。從患者對疼痛的訴說較少來看，手術(shù)的成功是以患者整個思維方式的改變?yōu)榇鷥r而取得的。

（三）療效評價

大腦思維活動的復(fù)雜性是簡單的外科手術(shù)無法解決疼痛問題的原因之一。痛信導(dǎo)投射到腦的廣泛區(qū)域，手術(shù)切除其中一個區(qū)域，其余區(qū)域仍將繼續(xù)接受輸入，并可建立新的聯(lián)系，以致疼痛復(fù)發(fā)。手術(shù)（毀損）將對情緒和運(yùn)動產(chǎn)生廣泛影響，因此，療效是不樂觀的。

六、垂體破壞術(shù)

（一）手術(shù)適應(yīng)證

垂體破壞術(shù)適用于各種晚期癌性疼痛的治療，其中以與內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)的腫瘤如甲狀腺癌、乳腺癌等所致的疼痛止痛效果較好。

（二）手術(shù)方法

有2種術(shù)式：經(jīng)顱內(nèi)垂體破壞術(shù)和經(jīng)蝶竇入路垂體破壞術(shù)。

1．經(jīng)顱內(nèi)垂體破壞術(shù)　仰臥位，全麻或局麻。經(jīng)額入路通常選自右側(cè)開顱，做右側(cè)額部馬蹄形切口，掀起骨瓣，切開硬腦膜，可見右額葉腦組織，行側(cè)腦室穿刺放液，挑開外側(cè)裂及視交叉池部位的蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液，腦組織塌陷。用腦壓板輕輕抬起額葉，暴露視神經(jīng)和視交叉前緣，即見到鞍膈和伸入垂體窩內(nèi)的垂體柄，以細(xì)針頭穿刺鞍內(nèi)以除外顱內(nèi)動脈瘤，然后用尖刀十字形切開鞍膈，即可見到卵圓形灰白色的垂體，根據(jù)病情需要，吸除部分腦組織，如有出血，可用鹽水棉片或明膠海綿壓迫止血，然后鞍內(nèi)可用小肌肉塊填充，逐層縫合傷口。

2．經(jīng)蝶竇入路垂體破壞術(shù)　該手術(shù)須在手術(shù)顯微鏡下，應(yīng)用顯微外科技術(shù)來完成。氣管內(nèi)插管全麻?；颊呷“胱?，頭后仰45°，安放好帶有熒光監(jiān)視屏幕的X線機(jī)。調(diào)整手術(shù)顯微鏡成45°。手術(shù)切口位于口腔內(nèi)上牙根根部犬齒間，做橫行切口，骨膜下剝離進(jìn)入鼻腔，從黏膜下側(cè)鼻中隔進(jìn)入，切除鼻中隔前1／3直達(dá)梨狀骨后進(jìn)入蝶竇，用骨鉗咬除蝶竇中隔后，以微型鉆在蝶鞍前壁鉆孔進(jìn)入蝶鞍，擴(kuò)大骨窗1cm× 1．5cm大小，切開硬腦膜即暴露垂體，根據(jù)病情需要切除（或吸除）部分垂體組織。止血后用肌肉塊填充垂體窩，用一小骨片封閉骨窗以托住鞍內(nèi)之肌肉塊，避免術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。然后以腸線間斷縫合傷口，用碘伏沙條填塞鼻腔24～48h。

（三）手術(shù)禁忌證

患有鼻竇部感染，蝶竇氣化不全或有炎癥以及病情危重，不能耐受開顱手術(shù)者。

（四）療效評價

腦垂體是人體最重要的內(nèi)分泌腺，垂體前葉影響所有組織代謝活動。因此，對癌痛施行垂體破壞術(shù)時，必須慎重考慮它的生理功能及垂體破壞后引起的一系列機(jī)體代謝失調(diào)這一嚴(yán)重后果，若手術(shù)對病人弊大于利，就應(yīng)放棄手術(shù)而改用其他除痛方法。

七、三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)

（一）手術(shù)適應(yīng)證

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛經(jīng)非手術(shù)治療無效；顱后窩占位性病變繼發(fā)三叉神經(jīng)痛；顱內(nèi)血管壓迫三叉神經(jīng)所致疼痛。

（二）手術(shù)方法

1．經(jīng)顳入路三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)　患者取半坐位，局麻下于患側(cè)顳部做直線切口，部位自額弓中點(diǎn)向后上，約5cm，顯露顳骨，鉆孔并擴(kuò)大骨窗，分離顱底處硬腦膜，找到腦膜中動脈入棘孔處，游離動脈，以小棉球粒填塞棘孔，電凝、切斷動脈，向內(nèi)側(cè)進(jìn)一步分離腦膜。在棘孔前內(nèi)方即為卵圓孔，沿卵圓孔的外側(cè)緣將硬腦膜與神經(jīng)外膜分離，必要時用尖刀輕輕劃開再行分離，顯露半月節(jié)。T形切開半月節(jié)后方固有膜，可見腦脊液流出。找到粗大的感覺根，切斷其外2／3，注意勿損傷其下外方的運(yùn)動根。用針刺激患側(cè)面部，確定效果滿意后，徹底止血，逐層縫合切口。

2．枕下入路三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)　患者側(cè)臥位，患側(cè)在上。局麻下行枕下直切口，擴(kuò)大骨窗直徑不小于4cm，弧形切開硬腦膜，撕開蛛網(wǎng)膜，使枕大池腦脊液流出，爾后探查腦橋小腦角。找到內(nèi)聽道，在聽神經(jīng)前方1．5～2cm處可見到三叉神經(jīng)根，附近有巖靜脈通過，注意保護(hù)。若該靜脈妨礙操作，可先用銀夾夾閉，切斷。三叉神經(jīng)感覺根的痛溫覺纖維位于根的后下2／3，用銳刀切斷后下2／3即可，用針刺激面部，確定手術(shù)效果滿意后，徹底止血，逐層縫合傷口。

（三）手術(shù)禁忌證

患嚴(yán)重心臟疾病、不能耐受開顱手術(shù)者，可改行神經(jīng)阻滯。

（四）療效評價

手術(shù)切斷充分，復(fù)發(fā)率低。由于半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)三個分支無明顯區(qū)分標(biāo)志，容易損傷第1支或運(yùn)動支，引起角膜炎、角膜潰瘍。枕下入路有時可引起面癱，由于術(shù)野深在，暴露困難，損傷半月節(jié)周圍血管造成出血也常發(fā)生。因此，近年來僅對腦橋小腦角占位性病變所致的三叉神經(jīng)痛，經(jīng)枕下入路去除病因，對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多不再經(jīng)枕下入路切斷之。