手術(shù)摘除壓迫神經(jīng)根的突出髓核，以徹底減壓和游離。因診斷和臨床研究的進(jìn)步，使創(chuàng)傷明顯減少，準(zhǔn)確性和療效明顯提高。但同時(shí)因診斷程序簡(jiǎn)單化，對(duì)臨床表現(xiàn)不做綜合分析，對(duì)影像檢查過(guò)分依賴，未與臨床結(jié)合。而不能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。治療方法和手術(shù)原則的把握，存在許多概念和認(rèn)識(shí)上的不足，造成診斷擴(kuò)大化、手術(shù)擴(kuò)大化，以致形成較普遍的和嚴(yán)重的腰椎手術(shù)失敗綜合征（Failed back surging syndrome，F(xiàn)BSS）。錯(cuò)誤地把腰腿痛等同于椎間盤(pán)突出癥，把椎間盤(pán)突出癥等同于手術(shù)，是手術(shù)效果不好的主要原因。

一、手術(shù)適應(yīng)證

1．腰椎間盤(pán)突出癥病史反復(fù)發(fā)作超過(guò)半年，非手術(shù)治療超過(guò)6周的運(yùn)動(dòng)功能障礙或大推拿1～2次無(wú)效者。

2．首次劇烈發(fā)作的腰椎間盤(pán)突出癥、下肢痛劇，病人側(cè)臥屈髖屈膝甚至只能采取跪姿的強(qiáng)迫體位。

3．出現(xiàn)單根神經(jīng)或馬尾神經(jīng)麻痹、有肌肉癱瘓、直腸和膀胱癥狀，或感覺(jué)障礙進(jìn)行性加重者。應(yīng)盡快明確診斷，早期急診手術(shù)。

4．CT、MRI見(jiàn)突出物鈣化較大、中央型或馬尾受壓、椎管和側(cè)隱窩狹窄。脊柱滑脫，需同時(shí)做腰骶部融合者。

5．反復(fù)發(fā)作突然加重，生活工作影響大的中年病人。

二、手術(shù)禁忌證

1．腰椎間盤(pán)突出癥對(duì)生活和工作影響不重者無(wú)癥狀椎間盤(pán)突出，此手術(shù)反而困難效果差。

2．并存廣泛的纖維組織炎、風(fēng)濕病等。

3．臨床疑有腰椎間盤(pán)突出癥，而CT、MRI檢查不支持者。

三、手術(shù)效果預(yù)測(cè)

手術(shù)效果有術(shù)者對(duì)本病認(rèn)識(shí)的理論基礎(chǔ)，各種可能出現(xiàn)的特殊變化的思想準(zhǔn)備和應(yīng)變能力，技術(shù)的掌握熟練程度和圍手術(shù)的整體配合；還要根據(jù)病人的癥狀、體征、特殊病變及嚴(yán)重程度來(lái)預(yù)測(cè)手術(shù)效果。Bernard，F(xiàn)inneson提出手術(shù)效果預(yù)測(cè)的記分法（表19-4），手術(shù)效果主要在病人的選擇，而不在不同的術(shù)式。

表19-4　手術(shù)效果預(yù)測(cè)表

四、手術(shù)方法

手術(shù)途徑分后路和前路兩種。前路手術(shù)行椎間盤(pán)切除較徹底，可同時(shí)植骨融合，不易損傷神經(jīng)根。但前路看不清神經(jīng)根與突出椎間盤(pán)的關(guān)系，側(cè)隱窩減壓無(wú)法進(jìn)行，對(duì)游離型椎間盤(pán)不能摘除，不論經(jīng)腹膜腔或腹膜外都干擾腹內(nèi)臟器，故不如后路應(yīng)用廣泛。本章主要介紹后路椎間盤(pán)摘除術(shù)。微創(chuàng)和輕巧細(xì)微是操作要點(diǎn)。

1．體位 患側(cè)在上的俯臥或45°半俯臥位。胸前及髂部各置長(zhǎng)方形海綿枕，使腹部懸空，以免腹部受壓，使腹腔靜脈叢壓力增高，經(jīng)吻合支使椎管內(nèi)靜脈叢充血，致術(shù)中出血量多。半俯臥位時(shí)，患側(cè)墊一圓柱狀枕，使軀體傾斜45°。這兩種體位有利于術(shù)者和助手操作。

用甲紫劃切口定位線，用0．5%碘伏消毒2次，創(chuàng)口用無(wú)菌保護(hù)膜覆蓋。

置硬膜外導(dǎo)管并給予麻醉，用創(chuàng)口無(wú)菌保護(hù)膜固定導(dǎo)管，和此膜一起消毒皮膚。硬膜外麻醉下分離神經(jīng)根時(shí)不痛，但分離較重時(shí)有下肢串電感，提起術(shù)者警覺(jué)以免誤傷神經(jīng)根。術(shù)后雙下肢可立即活動(dòng)，有利于觀察神經(jīng)根恢復(fù)情況。

2．切口與顯露 以定位標(biāo)志為中心，沿棘突行中線切口，長(zhǎng)4～6cm，如定位不準(zhǔn)，可向上或向下延長(zhǎng)，切開(kāi)皮膚、腰背筋膜，電刀止血、護(hù)皮，沿棘突患側(cè)骶棘肌附麗處用電刀切開(kāi)，用骨膜剝離器向外剝離骶棘肌，干紗布填塞創(chuàng)面止血。在小關(guān)節(jié)突外側(cè)用椎板拉鉤牽開(kāi)骶棘肌，殘余肌肉、脂肪用刮匙清除，顯露椎板及黃韌帶。切口大小應(yīng)能充分顯露受壓的神經(jīng)根，避免牽拉過(guò)度。

3．突出椎間隙定位 L3、4椎間盤(pán)以上需術(shù)前用X線定位，以下者可在術(shù)中定位。觸之S1棘突固定不動(dòng)，骶椎較大，其向后隆起部分具有弧度，S1以下無(wú)椎板間隙。第2種方法是用布巾鉗夾住棘突，左右搖晃可見(jiàn)椎體移動(dòng)，其最下段能活動(dòng)者，為L(zhǎng)5、S1間隙，若有腰骶移行椎時(shí)，神經(jīng)根數(shù)量可有變異，應(yīng)對(duì)照X線定位，有黃韌帶者為L(zhǎng)5、S1間隙。按壓椎板間隙尋找劇痛點(diǎn)是有效的方法。在開(kāi)窗后如為突出水平，則輕觸局部組織常有劇痛。術(shù)中切不可將隆起的纖維環(huán)當(dāng)作突出物，如有懷疑，應(yīng)以探針向下或上探查，一般切口偏上者多見(jiàn)。

4．開(kāi)窗或椎板切除的適應(yīng)證 椎板間開(kāi)窗。青壯年LIDH多因扭腰外傷，腰椎退行性變尚不明顯。退變初期，椎間盤(pán)最早的變化是軟骨終板分離，椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)障礙，糖基蛋白減少、干燥，力學(xué)性能降低。重復(fù)載荷致椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)一步受損，失營(yíng)養(yǎng)的纖維環(huán)強(qiáng)度逐漸下降，分離破壞的纖維環(huán)，和功能降低的髓核，進(jìn)一步導(dǎo)致退變的纖維環(huán)膨隆、破裂、髓核突出。椎間盤(pán)高度下降，軸向載荷的傳導(dǎo)轉(zhuǎn)向后部結(jié)構(gòu)，使三關(guān)節(jié)聯(lián)合體的力學(xué)性質(zhì)進(jìn)一步喪失，引起關(guān)節(jié)的過(guò)度活動(dòng)見(jiàn)圖16-2，產(chǎn)生滑膜破壞，關(guān)節(jié)軟骨破壞，韌帶松弛，使后關(guān)節(jié)進(jìn)入不穩(wěn)定期，而此期的LIDH病人的脊柱相對(duì)穩(wěn)定，影像顯示多為單純的椎間盤(pán)突出，神經(jīng)根管和主椎管狹窄較少見(jiàn)，多無(wú)黃韌帶肥厚，選用椎板間開(kāi)窗可取得良好療效。

不穩(wěn)定是椎間盤(pán)高度減少和韌帶松弛的自然過(guò)程，椎間盤(pán)高度的下降，直接引起的后果是主椎管和神經(jīng)根管的逐漸狹窄，神經(jīng)根管的大小是動(dòng)態(tài)變化的，椎間盤(pán)的退行性變加速了神經(jīng)根管狹窄的程度，壓迫根管內(nèi)的神經(jīng)，和椎間孔處神經(jīng)根的牽拉力，造成神經(jīng)根的水腫和血管增生，是為脊柱不穩(wěn)定期，主椎管狹窄是椎間盤(pán)的變化引起的。如果髓核摘除后，可恢復(fù)主椎管的管徑，CT檢查未見(jiàn)黃韌帶明顯增厚者，可行椎板間開(kāi)窗髓核摘除，既可解除神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)主椎管的管徑，又可最大限度地保持脊柱的穩(wěn)定性。對(duì)于明顯黃韌帶肥厚和主椎管狹窄者，在擴(kuò)大椎板間開(kāi)窗基礎(chǔ)上，如不能解除壓迫，再進(jìn)行半椎板切除。

脊柱不穩(wěn)定和退變的結(jié)果是骨贅形成，重新達(dá)到穩(wěn)定。整個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段退變時(shí)，小關(guān)節(jié)骨贅增加，下關(guān)節(jié)突增生侵犯上方的椎管，致神經(jīng)根管狹窄，上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生使神經(jīng)根管出口狹窄，椎間盤(pán)空間的骨贅，使主椎管和神經(jīng)根管狹窄，明顯縮小神經(jīng)根的可用空間，出現(xiàn)壓迫神經(jīng)的椎管狹窄，此時(shí)為多節(jié)段椎管狹窄、脊柱強(qiáng)直的僵硬畸形期，是骨性狹窄，需較廣泛探查和減壓的單側(cè)腰腿痛者，行半椎板切除，同一椎間隙雙側(cè)突出、中央型突出、粘連緊密，不易從一側(cè)摘除、脊柱退變重、主椎管狹窄的雙側(cè)腰腿痛或交替痛，需雙側(cè)探查及減壓者，需全椎板切除。

椎板切除時(shí)盡量保留小關(guān)節(jié)，中央型突出與硬膜前面粘連緊密，或有明顯骨贅，從側(cè)方摘除困難者，可通過(guò)硬膜摘除。

極外側(cè)LIDH。需切除椎間孔后方的上下關(guān)節(jié)突，或用后側(cè)途徑才能顯露和摘除。如合并側(cè)隱窩狹窄，需將關(guān)節(jié)突前內(nèi)側(cè)部分切除。如切除兩個(gè)以上關(guān)節(jié)突，特別是年輕患者在同一間隙切除椎間盤(pán)及關(guān)節(jié)突者，應(yīng)同時(shí)行融合術(shù)。

開(kāi)窗及椎板切除范圍。用組織鉗提起黃韌帶，向上向內(nèi)先切除一薄層，用斜面椎板咬骨鉗向上咬除椎板，顯露硬膜外間隙，再切除黃韌帶則不易損傷硬脊膜，也可用咬骨鉗直接咬除黃韌帶，擴(kuò)大開(kāi)窗范圍。黃宏前（2000）對(duì)2 081例LIDH的手術(shù)中，94．5%經(jīng)椎板間開(kāi)窗，或咬除相鄰椎板緣擴(kuò)大開(kāi)窗，即能滿足顯露的需要。探查不清時(shí)，做半椎板切除占4．4%，故多不需行椎板固定。1．1%復(fù)雜者，需行全椎板切除，從棘上韌帶正中切開(kāi)以保持其完整。

在黃韌帶切口內(nèi)插入兩把神經(jīng)剝離器，從外向內(nèi)分離神經(jīng)根及硬膜，并向中線牽拉，就能看到后凸的突出物。但有些突出物位置偏高、偏外、較小，有的已破裂或椎管矢徑較大時(shí)，可能以為沒(méi)有突出，或有懷疑時(shí)，擴(kuò)大開(kāi)窗后有時(shí)才能看見(jiàn)突出物。

5．髓核摘除及減壓 突出髓核表面有后縱韌帶，很光滑，分離時(shí)出血不多。如有粘連，多因髓核破裂，分離時(shí)有些髓核會(huì)自動(dòng)脫出。受壓神經(jīng)根粗大變硬可縱行切開(kāi)鞘膜以減壓。

辨清硬膜及神經(jīng)根關(guān)系，判明突出部位，在其上面的后縱韌帶或纖維膜做十字切開(kāi)，有的行環(huán)形切除，上下緊貼椎骨緣，切口可有1．5cm深，外側(cè)不超過(guò)1cm，以免刺破前方血管。環(huán)形包括全部突出的纖維環(huán)，減壓徹底，可減少?gòu)?fù)發(fā)。先將突入椎管的纖維環(huán)挾出，清除干凈，若先用髓核鉗插入，難免有些游離的椎間盤(pán)被擠向健側(cè)。進(jìn)入間隙之髓核鉗口不要張開(kāi)過(guò)大，由淺入深，由患側(cè)至健側(cè)，逐一挾出能挾出的物質(zhì)，切忌插入過(guò)深，以免挾破椎體前的大血管，插入深度不超過(guò)髓核鉗的張開(kāi)關(guān)節(jié)，取不盡的碎片用小刮匙刮除。椎管內(nèi)外神經(jīng)根周?chē)尺B需徹底松解。

如CT掃描見(jiàn)髓核脫出移位者，用斜角髓核鉗向下仔細(xì)尋找并摘除。后縱韌帶十字切開(kāi)處術(shù)后自動(dòng)合攏，不易發(fā)生粘連。

如有側(cè)隱窩狹窄，則咬除上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，使神經(jīng)根充分減壓，然后放回神經(jīng)根，見(jiàn)手術(shù)野無(wú)明顯出血后，鹽水沖洗，注入地塞米松10mg，置空心橡皮管負(fù)壓引流，逐層縫合。

由于大多數(shù)只行椎板開(kāi)窗或半椎板切除，不需做椎板固定，術(shù)后臥床1～2周，在腰圍保護(hù)下離床，3個(gè)月內(nèi)不參加體力勞動(dòng)。

五、手術(shù)注意事項(xiàng)

1．黃韌帶切除 病人的黃韌帶多有肥厚并緊貼其下的硬脊膜，在切除時(shí)易損傷，造成腦脊液漏。宜用組織鉗提起黃韌帶，向上向內(nèi)先切除一薄層，用斜面椎板咬骨鉗向上咬除椎板，顯示硬膜外間隙，使切除黃韌帶時(shí)損傷硬脊膜的機(jī)會(huì)減少。萬(wàn)一撕破硬膜，暫用棉片壓迫，因突出物未摘除時(shí)，馬尾神經(jīng)難以復(fù)位，先擴(kuò)大開(kāi)窗，摘除髓核后再縫合硬膜裂口。神經(jīng)根可卡于突出物與黃韌帶之間。

2．馬尾神經(jīng)受壓 術(shù)中牽開(kāi)馬尾神經(jīng)以利顯露病變和避免損傷，但牽拉時(shí)影響神經(jīng)的血液供應(yīng)，馬尾神經(jīng)很敏感，不能只顧手術(shù)而忽略牽拉神經(jīng)根過(guò)久，缺血性損傷引起括約肌障礙，牽拉宜輕柔，5min放松1次。如突出物充滿椎管，宜全椎板切除探查。

3．突出物與神經(jīng)根 突出物在神經(jīng)根的外上方，可將神經(jīng)根向內(nèi)下?tīng)坷?；突出物在神?jīng)根的硬膜囊出口處，不可勉強(qiáng)向內(nèi)分離，可先在神經(jīng)根與硬膜囊之間摘除能摘除的突出物，使神經(jīng)根有松動(dòng)余地并向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，便于進(jìn)一步清除殘余的髓核組織。

4．手術(shù)盡量減少創(chuàng)傷 既要充分減壓，又要盡量保持脊柱穩(wěn)定。年輕病人盡量用開(kāi)窗法摘除，對(duì)巨大突出、中央型突出盡可能用半椎板切除行摘除術(shù)。伴有全椎管狹窄者才行全椎板切除術(shù)和髓核摘除術(shù)。大多數(shù)病人根據(jù)CT掃描術(shù)前診斷明確，術(shù)中不必常規(guī)探查其他間隙。腰間盤(pán)膨隆者，既摘除困難，也不一定必要。

5．顯露范圍要大 切開(kāi)用環(huán)鉆，顯露小時(shí)用尖刀不易誤傷神經(jīng)，鉗夾髓核深度一般不超過(guò)1．5cm，以免傷及腹側(cè)大血管。

6．椎間盤(pán)的切除 不易徹底切凈，需耐心清掃。

（1）年輕患者髓核多呈糊狀，應(yīng)耐心反復(fù)鉗夾刮除。

（2）中年患者髓核成塊，取出后繼續(xù)尋找殘存部分和搔刮。

（3）老年患者合并骨質(zhì)增生、間隙窄，只需清除突出物，擴(kuò)大狹窄的側(cè)隱窩。

（4）脫出或游離髓核需摘除，將突出處殘留纖維環(huán)髓核摘除。

7．反復(fù)加壓沖洗 防止髓核殘留，減少化學(xué)、炎性、免疫反應(yīng)。

8．負(fù)壓橡皮管引流 防止術(shù)后血腫及感染，有硬膜破裂者不引流。

9．術(shù)后處理 翻身時(shí)用滾圓木式輕巧翻動(dòng)；靜脈輸入抗生素，為減輕脊髓和神經(jīng)根受擠壓和手術(shù)后水腫，可用地塞米松、β-七葉皂苷鈉；術(shù)后48h拔除引流管；術(shù)后5～7d離床，全椎板減壓者10～12d離床，一側(cè)關(guān)節(jié)突切除者術(shù)后臥床3周；術(shù)后6周避免坐位，術(shù)后3個(gè)月不參加體力勞動(dòng)。早期做直腿抬高腰背肌鍛煉。

六、椎間盤(pán)突出癥手術(shù)并發(fā)癥

1．感染 只要術(shù)中止血完善，術(shù)后引流充分，縫合嚴(yán)密無(wú)死腔，感染可以預(yù)防，詳見(jiàn)第26章第三節(jié)。

椎間隙本身抗感染力低，單純突出物摘除術(shù)的感染少見(jiàn)，行椎間盤(pán)刮除術(shù)者感染多，經(jīng)皮吸切術(shù)感染率更多。表現(xiàn)為腰痛迅速加重，難以忍受，翻身困難，向下肢放射痛加重，傷口壓痛及直腿抬高試驗(yàn)為強(qiáng)陽(yáng)性，低熱、白細(xì)胞增高、血沉加快。3周后X線片可見(jiàn)椎間隙變窄、椎體邊緣破壞。應(yīng)及時(shí)用大劑量抗生素，且使用時(shí)間要長(zhǎng)。臥床及休息時(shí)間要長(zhǎng)，可上石膏背心，可望控制感染。

2．腦脊液漏 術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏，應(yīng)設(shè)法縫合，術(shù)終置橡皮管負(fù)壓引流，48h后病人俯臥，傷口壓沙袋，5～7d可治愈。亦可用自體靜脈血注入硬膜外腔多有效，如仍不能閉合，可在大量廣譜抗生素保護(hù)下，行肌瓣填塞修復(fù)腰背筋膜薄弱區(qū)至無(wú)液漏出。

3．血腫 手術(shù)中損傷椎管內(nèi)靜脈叢，術(shù)后引流不充分，形成椎管內(nèi)血腫，壓迫馬尾神經(jīng)致雙下肢截癱。有條件的醫(yī)院術(shù)中最好用雙極電凝，術(shù)終置橡皮管負(fù)壓引流。

其他有定位錯(cuò)誤，遺漏另一間隙的突出，神經(jīng)根硬脊膜粘連與瘢痕，突出物遺留，大血管損傷，神經(jīng)根損傷等。神經(jīng)根傷可因止血不滿意，手術(shù)野不清晰，突出物在神經(jīng)根內(nèi)下，將神經(jīng)根擠到側(cè)隱窩外側(cè)時(shí)易損傷，有的牽拉過(guò)重過(guò)久致傷。