對門診慢性病醫(yī)療服務(wù)與管理的思考

曾德平　瀘州市職工醫(yī)療保險管理中心

【摘　要】　門診慢性病的服務(wù)和管理，是醫(yī)療保險服務(wù)管理中的一大難點，難就難在慢性病病種和病程不同、就醫(yī)分散、病人需求與保障水平存在較大反差等，使醫(yī)療保險服務(wù)管理顯得很被動，如病種設(shè)置范圍有限、審查核批標準較嚴、門診補貼標準不高、重癥疾病門診治療（按住院）費用報銷沒有照顧、就醫(yī)情況核查核實難度較大等等。對此，筆者就我市門診慢性病的問題認真予以思考、分析，提出了一系列有針對性的解決措施:應(yīng)嚴格慢性病資格的審查和審批、規(guī)范慢性病就診的范圍和行為、改進服務(wù)管理的方式和手段、解決好異地慢病人員費用報銷問題、逐步提高慢病人員門診補貼標準等。

【關(guān)鍵詞】　慢性病　醫(yī)療保險服務(wù)　管理

Abstract The service and management of outpatients with chronic disease，is one of the difficulties in the management of medical insurance service.In different diseases and chronic disease patients，patient demand and decentralized security level has great contrast，the medical insurance service management is always very passive such as the disease is limited in scope，examination and approval standards are very strict，outpatient subsidy standard is not high，there is no favor for expenses reimbursement for outpatients with severe disease，medical check verification is difficult and so on.In this regard，the author thinks seriously the problem and puts forward a series of targeted measures.First，strict the qualification range of chronic disease.Second，regulate the treatment behavior for chronic disease.Third，improve service management ways.Fourth，solve the problem of reimbursement in different places.Fifth gradually improve the subsidy standard for outpatients with chronic disease etc.

Key Words Chronic Disease Medical Insurance Service Management

門診慢性病的服務(wù)和管理，是醫(yī)療保險服務(wù)管理中的一大難點，難就難在慢性病病種和病程不同、就醫(yī)分散、病人需求與保障水平存在較大反差等，使醫(yī)療保險服務(wù)管理顯得很被動，如病種設(shè)置范圍有限、審查核批標準較嚴、門診補貼標準不高、重癥疾病門診治療（按住院）費用報銷沒有照顧、就醫(yī)情況核查核實難度較大等等，因而，無論是經(jīng)過審批納入了門診慢性病保障范圍的醫(yī)保人員，還是經(jīng)審核不符合的醫(yī)保參保人員，都對門診慢性病的病種范圍、條件設(shè)置、服務(wù)管理有意見。對此，筆者就我市門診慢性病患者關(guān)心、關(guān)注的問題認真予以了思考、分析。

一、我市門診慢性病情況

（一）服務(wù)管理情況

我市醫(yī)療保險改革始于1997年，是“兩江”模式啟動醫(yī)改全國試點城市之一，至2000年之前，實行的是門診與統(tǒng)籌費用“通道式”報銷模式，即參保人員就醫(yī)不管是門診還是住院，只要個人賬戶的錢用完后，醫(yī)療費用可以直接進入統(tǒng)籌按住院報銷，且報銷比例95%，沒有門檻費。當時所謂的醫(yī)改，只是把過去由各單位各自管理的醫(yī)保轉(zhuǎn)變?yōu)橛烧?jīng)辦部門集中統(tǒng)一管理的醫(yī)保，其實質(zhì)仍然沒有脫離“公費”“勞?！贬t(yī)療那種大包大攬模式，所以門診慢性病人員不存在還需要特殊報銷醫(yī)療費的問題。2000年，我市按“國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度”的要求，重新制定了基本醫(yī)療相關(guān)的政策，變過去“通道式”的大包大攬為個人賬戶管門診、統(tǒng)籌賬戶管住院的分塊保障模式，因而，門診慢性病治療與醫(yī)療負擔問題成了醫(yī)療保險服務(wù)管理的一個重要課題。對此，我市專門出臺并先后三次修改完善了《慢性和重癥疾病管理辦法》，確保門診慢性病服務(wù)管理逐步人性化、規(guī)范化。

慢性病涉及不同的病種、不同的人群，由于符合條件的慢性病人員能享受到一定的門診補貼，因而參保人員想獲取慢性病資格的愿望非常強烈。一方面，要讓真正患有慢性病的人員享受到應(yīng)有的門診補貼，切切實實地減輕他們的醫(yī)療負擔；另一方面，嚴格資格審查，防止過寬過多造成有限基金的支付壓力。對此，我們主要采取了以下管理措施:

一是嚴格審批條件。凡是申報慢性病的人員，必須提供三甲以上醫(yī)院符合慢性病病種的診斷證明、檢驗報告和近一年及一年以上的病歷資料，且診斷證明要有主任醫(yī)師以上簽字。之所以把診斷證明權(quán)限歸并在三甲以上醫(yī)院，主要還是為了確保病情診斷的準確和真實，利于集中核查、核對情況，防止有權(quán)限的醫(yī)院出現(xiàn)弄虛作假。

二是嚴格審查程序。主要從具體審查、審批環(huán)節(jié)上把好準入關(guān)，防止暗箱操作、人情審批。采取的辦法是:先由醫(yī)療保險審核科對單位或個人上報的病情資料進行初審，對初審不合格的，負責資料退還和做好未獲通過的解釋工作；對初審合格的將資料交由醫(yī)療保險管理科復審，通過跨科室復審，再行篩選，加強監(jiān)督；對復審有疑問的由醫(yī)保中心組織審核科、管理科會商，會商后不合格的，由審核科退還資料。

三是嚴格組織復檢。對復審、會商合格的申報人員，由管理科通知單位或個人統(tǒng)一參加中心組織的針對相關(guān)病情的復查復檢，復查復檢的醫(yī)院由中心臨時抽定，由審核科和管理科共同組織，確保復查復檢情況的真實性。

四是嚴格專家會審。當場收集匯總申報慢性病人員的復查復檢資料，之后一同將慢性病人員提供的病情資料交由中心指定的醫(yī)院專家會審，中心領(lǐng)導和相關(guān)科室負責人現(xiàn)場聽取專家的意見，解答專家的疑問，確保專家嚴格按標準條件會審。

五是嚴格資格公示。對通過會審獲得資格的慢性病人員，醫(yī)保中心都要給單位和社區(qū)下發(fā)書面通知，要求單位和社區(qū)向參保人員公示，公示期為15天，如有舉報的，經(jīng)核實情況屬弄虛作假的，將取消慢性病資格。

（二）慢性病綜合情況

我市門診慢性病共設(shè)置了14個大病種，即冠心病、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、高血壓、各種惡性腫瘤、腦血管疾病、肝硬化、糖尿病、急慢性腎衰竭、慢性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、精神病、帕金森氏癥等，標準條件設(shè)置適中，費用為2000元份額內(nèi)符合基本醫(yī)療的按70%報銷。

（1）慢性病人員結(jié)構(gòu):目前符合慢性病條件獲批人員6219人，占參保總?cè)藬?shù)（145000人，在職80200，退休64800）的4.3%。6219人慢性病人員中，在職794人（占在職參保人數(shù)的0.9%），退休5425人（占退休參保人數(shù)的8.3%），退休慢性病人員占總慢性病人數(shù)的87.2%。6219名慢性病人員中，男性3442人，女性2777人。從慢性病人員結(jié)構(gòu)看，患慢性病的人員，主要是退休人員。

（2）慢性病年齡結(jié)構(gòu):6219名慢病人員中，40歲以下的144人，40～50歲419人，50～60歲1135人，60～70歲1844人，70歲以上2677人。從慢性病年齡結(jié)構(gòu)看，隨著年齡的增加，患慢性病人數(shù)也在相應(yīng)增加，如60歲以上的慢性病人員就占整個慢性病人員的72.6%。

（3）慢性病患病結(jié)構(gòu):在我市規(guī)定的14種慢性病中，糖尿病占首位，2004人；其次是惡性腫瘤，1305人；排在第三至第六位的是高血壓、冠心病、腦血管疾病、精神病，分別是717人、609人、451人和301人；其他病種的情況依次是慢性肺源性心臟病127人、風濕性心臟病108人、帕金森氏癥89人、肝硬化88人、急性腎衰竭85人、結(jié)核病49人、阻塞性肺氣腫43人、系統(tǒng)性紅斑狼瘡25人、慢性肝炎18人。從慢性病患病結(jié)構(gòu)看，前六種慢性病都呈快速增長趨勢，尤其是糖尿病和精神病，每年的增長速度較快。

（4）慢性病費用結(jié)構(gòu):2009年，6219名慢病人員中，因病住院的人次達4663人，住院率高達75%，是145000名參保人員住院率（16%）的4.5倍，是64800名參保退休人員住院率（26%）的3倍，其費用結(jié)構(gòu)是:

①6219名慢病人員醫(yī)療費發(fā)生總額5126萬元，人均醫(yī)療費8242元，是145000名參保人員人均醫(yī)療費1700元的4.8倍，是64800名參保退休人員人均醫(yī)療費2266元的3.6倍；占參?？?cè)藬?shù)4.3%的慢性病參保人員，醫(yī)療發(fā)生費用占總參保人員發(fā)生費用的21%。

②在4663人次慢病人員住院中，惡性腫瘤和糖尿病住院人次分別為1531人次和1022人次，占慢病住院人次的33%和22%，發(fā)生醫(yī)療費分別為1776.4萬元、1164.2萬元，占所有慢病人員醫(yī)療費（5126萬元）的34.7%和22.7%，可見，癌癥和糖尿病是老年群體易發(fā)的高發(fā)病種，其醫(yī)療費用占整個慢病人員費用的60%左右。

③高血壓住院601人次、冠心病486人次、腦血管疾病251人次、慢性肺源性心臟病174人次、急慢性腎衰竭176人次、精神病105人次，發(fā)生醫(yī)療費用1831.2萬元，占慢性病人員總醫(yī)療費的35.7%。其他病種均在100人次以下，發(fā)生醫(yī)療費354.2萬元，占慢性病人員總醫(yī)療費的6.9%。

二、存在的問題

作為基本醫(yī)療層次保障的門診慢性病補貼，體現(xiàn)了醫(yī)療保險對特殊患病群體的特殊照顧，一定程度上緩減了醫(yī)改之后患病人員個人支付壓力，這是醫(yī)療保險惠及有病人員的一件好事情，只能辦好。然而要真正把這一利民的事情辦好，難度相當大，反映出來的問題也比較多。

（一）慢性病門診醫(yī)療補貼刺激了參保人員的需求愿望

一方面，無論是病情符合或不符合，甚至一些與慢性病病種不沾邊的普通疾病人員，申請慢性病門診補貼的愿望都非常強烈，只要不批準，就反復申報、糾纏質(zhì)詢、報怨醫(yī)保、瞎亂上訪，表現(xiàn)出對醫(yī)改的強烈不滿。另一面，一些無病的參保人員，在個人利益驅(qū)使下，造假病歷，開假證明也要反復申報，讓醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在具體審批中處于兩難境地:嚴格了，老百姓意見就大；放松點，多一個人頭就多支出一份基金，就會增大基金的支付壓力。所以對慢性病資格的審查審批難度相當大。

（二）個別醫(yī)院的醫(yī)生出具不真實的病情診斷證明，在一定程度上擾亂了慢性病資格的審核審批

個別醫(yī)院的醫(yī)生為迎合病人要求或經(jīng)不住病情不符病人的反復糾纏，出具不真實的病情診斷證明，甚至個別醫(yī)生受人情或利益驅(qū)使幫病人一起造假，讓醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)難辨真?zhèn)?，在一定程度上擾亂了慢性病資格的審核審批。

（三）慢性病門診醫(yī)療費補貼有限

無論患什么慢性病，或有的慢性病人患幾種慢性病，補貼標準都一樣，都按一種慢性病給予門診補貼。顯然，患多種慢性病的人員，門診補貼偏少，群眾對一刀切的補貼標準有意見。

（四）慢性病醫(yī)療費用的報銷還未實現(xiàn)網(wǎng)上結(jié)算

慢性病報銷主要由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每半年集中報銷一次，需報銷的醫(yī)療票據(jù)和相關(guān)資料先由單位或街道社區(qū)收集，再交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。由于單位和街道社區(qū)收集資料需要時間，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報賬也需要時間，因而，報銷的周期相對較長（長的需要兩個月），因此，單位和街道社區(qū)嫌麻煩不愿收集、協(xié)助，慢病人員又要等較長時間才能得到醫(yī)療費，幾方對慢性病醫(yī)療費用報銷都有意見。

（五）異地居住慢性病退休人員報銷醫(yī)療費較困難

一是報銷資料和費用都要郵寄，中間環(huán)節(jié)多，容易出差錯；二是無“歸屬”，即有的無單位、有的無街道社區(qū)登記、有的轄區(qū)無親屬，這些人員的報賬頗費周折，報賬難的問題尤顯突出。

三、對策與思考

慢性病的服務(wù)管理涉及的對象都是患有不同疾病、需要醫(yī)療保險特殊照顧的人群，這部分群體情況不同、需求不同，加之居住環(huán)境不同，無論是慢病資格的認證、醫(yī)療與病情相符的控制或是慢病保障水平與個人需求的矛盾，都難以把控，因而管理服務(wù)的難度相當大。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)只有不斷針對新情況、新問題，不斷地加強和改進醫(yī)療保險服務(wù)與管理，才能在構(gòu)建和諧醫(yī)保中有所作為。

（一）應(yīng)嚴格慢性病資格的審查和審批

重點把住“三關(guān)”:第一，堅持慢性病資格的標準和條件關(guān)。標準和條件是核定病情是否符合慢性病的一把“尺子”，是組織慢性病審核審批的重要依據(jù)，對符與不符，用標準條件“尺子”一量便知。第二，堅持公正公平的審批程序關(guān)。嚴密嚴謹?shù)膶徟绦蚴且?guī)范慢病審批的重要環(huán)節(jié)，也是加強監(jiān)督、防止人情操作的重要方面。所以必須堅持“初審、復審、復檢、專家會審、公示”的審查審批制度。第三，堅持病情資料的可靠和完整關(guān)。重點是住院治療的病歷資料要翔實，醫(yī)院出具的病情診斷證明與所做的相應(yīng)檢查資料要吻合，防止假病歷、假診斷、假申報。

把住了“三關(guān)”，就把住了“準入”關(guān)，就有效遏制了醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療消費盲目攀比的勢頭，讓有限的醫(yī)療保險基金真正用在有病人員身上，從而減少醫(yī)療資源的浪費。

（二）應(yīng)規(guī)范慢性病就診的范圍和行為

慢性病門診醫(yī)療費補貼是由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的，其慢性病患者醫(yī)療費報銷必須是病種和用藥相符。然而我市當前慢性病患者可在所有門診和藥店購藥，有不少患者用藥與病種不一致，看病開藥（購藥）混亂，有的一開就是幾個月的藥，個別患者一年就集中開一次藥，可見慢性病人員病情程度、個人不同需求和所有門診藥店都能開（購）藥，導致了慢性病人員就診、購藥行為的極不規(guī)范。對此必須從加強管理服務(wù)上規(guī)范慢性病人員的就診范圍和行為，把就診和購藥的門診、藥店作相應(yīng)調(diào)整，讓信譽度高、管理服務(wù)好的門診、藥店作為慢性病人員就診購藥的指定門診和藥店，做到既要方便慢性病人員就診購藥，又要有利于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)跟蹤核查，防止無序和亂消費行為的發(fā)生。

（三）應(yīng)改進服務(wù)管理的方式和手段

改進服務(wù)管理的方式和手段，就是通過加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院、藥店的服務(wù)管理行為來規(guī)范和約束慢病人員的消費行為，就是要從為民、便民出發(fā)，不斷地簡化辦事程序，不斷地提高辦事效率。制約慢性病服務(wù)管理最突出的問題就是手工報銷醫(yī)療費用，報賬周期長，人為因素影響大，必須盡快加以改進和解決。對此，實現(xiàn)慢性病費用網(wǎng)上審核、網(wǎng)上結(jié)算勢在必行。實現(xiàn)網(wǎng)上審核、網(wǎng)上費用結(jié)算的好處是:一方面，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)能在網(wǎng)上適時跟蹤慢性病人員的就診和用藥情況，發(fā)現(xiàn)問題可通過規(guī)范門診藥店管理服務(wù)來約束慢性病人員的消費行為，如門診藥店開（購）藥必須要有醫(yī)生處方，用藥必須與患慢性病病種相符，否則就是門診藥店未盡管理服務(wù)責任，嚴重的就可取消門診藥店慢性病定點資格。另一方面，慢性病人員的門診醫(yī)療費用能及時結(jié)算，報多報少很清楚，減少誤解，也減輕了慢性病人員長期墊付門診醫(yī)療費的壓力。目前，我市正在著力解決慢性病人員刷卡就診購藥問題，預計下半年就可實現(xiàn)慢性病門診、藥店刷卡。

（四）應(yīng)解決好異地慢性病人員費用報銷問題

隨著人口流動的加快，醫(yī)療保險異地居住人員越來越多，就醫(yī)后報賬難問題越來越突出。這部分人員的情況也比較復雜，有的是有單位的，有的是無單位但戶籍在參保地的，有的戶籍已不在參保地。這些人員報賬大都要把醫(yī)療票據(jù)寄回單位、街道社區(qū)或寄給自己的親戚朋友，或直接寄給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。因而異地人員報賬難、周期長是可想而知的。對此，如何解決好這類人員的醫(yī)療費報賬問題，各地都在積極地探索研究解決辦法。然而，要真正解決好這一難題，單靠一個部門、一個地區(qū)是不行的，需要部門間、地區(qū)間、省際間聯(lián)動，需要國家統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)一建設(shè)支撐其運行的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系和異地結(jié)算中心，讓異地人員就能在異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報賬，通過網(wǎng)絡(luò)、通過異地結(jié)算中心，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支付醫(yī)療費用。

（五）應(yīng)逐步提高慢性病人員門診補貼標準

隨著醫(yī)療費的節(jié)節(jié)攀高以及藥品價格的不斷上揚，人均醫(yī)療費的支出也在逐步加大，個人的醫(yī)療負擔也同步在加大。因此，在提高住院醫(yī)療待遇的同時，也應(yīng)根據(jù)慢性病人員門診治療的個人負擔情況、患多種慢性病的情況以及醫(yī)療保險基金積累情況，適度提高慢性病人員門診醫(yī)療補貼。對患多種慢性病的人員，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可專門指定管理服務(wù)規(guī)范、信譽良好的門診為其定向服務(wù)，其階段性門診醫(yī)療費用可按住院標準報銷，切實減輕慢性病人員的醫(yī)療負擔。

（該文榮獲2010—2011年四川省醫(yī)療保險論文評選優(yōu)秀獎）