關鍵詞:溫熱病;中醫(yī)藥療法;學術思想;董建華

董建華教授師承上海名醫(yī)嚴二陵先生,以傷寒入門,后致力于溫病、內(nèi)科,在60余年的臨證中既有繼承,又有創(chuàng)新.強調(diào)古為今用,理論聯(lián)系實際.倡導的治溫病重在驅(qū)邪,宣透并用,固護正氣與治濕熱病注重宣暢,是他對溫熱病治療的進一步發(fā)展,對當今溫熱病臨床有著普遍的指導意義.

1.綜合辨治溫病,提出三期分證辨治規(guī)律新學說　對于溫熱病的辨治,歷來就有傷寒派與溫熱派之分,產(chǎn)生過不少的爭論.前者根據(jù)傷寒發(fā)熱的傳變情況,提出了以“六經(jīng)”辨證為綱,而后者則根據(jù)溫熱病病情變化的輕重深淺,提出了衛(wèi)氣營血和三焦辨證為綱.六經(jīng)辨證中,太陽、陽明、少陽三陽證多發(fā)生在疾病的初期、中期和極期,正氣亢盛與邪相爭劇烈的階段,以實證、熱證為主.而太陰、少陰、厥陰三陰證則多發(fā)于疾病的極期、晚期和恢復期,此時正氣漸弱,與邪抗爭無力,以虛證、寒證為多.三陽證轉(zhuǎn)化為三陰證,是病邪由淺入深,由輕到重的發(fā)展過程.衛(wèi)氣營血辨證是將溫熱病病變發(fā)展過程和病勢輕重深淺劃分為4個不同的階段.病在“衛(wèi)分”比較淺;病在“氣分”則稍重;病在“營分”為病重;病在“血分”則最重,以此說明病變的部位,各個階段的病機和疾病傳變規(guī)律,并為臨床治療提供依據(jù).而三焦辨證是較為系統(tǒng)地闡述了三焦所屬臟腑在溫病過程中所產(chǎn)生的病理變化,并以三焦學說作為辨治溫熱病的綱領,以此來概況證候的輕重,病情的深淺,以及所病部位,然后對證施治.上述三種辨證理論,作為辨治溫熱病的方法,雖有其共同之處,也有各自的特點,但因病邪的性質(zhì)不同,病變過程中的轉(zhuǎn)歸差異,加之過去寒溫兩大學派的對立,在掌握與應用上不免帶有片面之處,難以全面掌握溫熱病的辨治規(guī)律.董建華教授集60余年的臨證治溫經(jīng)驗及對傷寒、溫病兩大學派體系融會貫通,提出了把六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦辨證三種理論有機結合起來,創(chuàng)立了辨治溫熱病三期分證的新學說.本方法是以八綱辨證為基礎,融六經(jīng)、衛(wèi)氣營血與三焦辨證為一體的綜合辨證綱領.根據(jù)溫熱病的病變發(fā)展過程和病勢輕重深淺,把溫熱病分為表證期、表里證期和里證期3個階段.表證期是病邪尚淺,居于衛(wèi)分,病在皮毛,以肺衛(wèi)癥狀為主.包括表寒、表熱、表濕、肺燥4個證候.表里證期是指邪在半表半里或表里同病,屬衛(wèi)氣之間,有半表半里、表寒里熱、表里俱熱、表里濕熱四類證候.里證期是包括了氣、營、血等方面的病證,有氣分熱毒、熱結腸道、痰熱阻肺、脾胃濕熱、肝膽濕熱、膀胱濕熱、腸道濕熱、氣營兩燔、熱入心營、熱極生風、陰虛風動、熱盛動血、陰竭陽脫13種證候類型.以此三期21證候作為辨治溫熱病的總綱領,便于掌握,易于理解,應用于臨床,從而提高辨治溫熱病的水平.三期分證辨治方法的創(chuàng)立,既體現(xiàn)了董建華教授精于繼承,勇于創(chuàng)新的治學思想,同時亦標志著他對溫病學說的發(fā)展與提高又進入了一個新階段.治溫初期注重驅(qū)邪,強調(diào)透、清、下三法.

董建華教授認為外感溫熱病,是由溫熱毒邪侵襲機體而致的以熱象偏重、易傷津液為特征的外感疾病.溫熱毒邪是致病的主要因素,其具有發(fā)病急、傳變快、變化多的特點,因而在溫病早期,祛除病邪、截斷病勢、扭轉(zhuǎn)病機,是治溫之關鍵,而根據(jù)病邪性質(zhì),入里淺深及所侵部位的不同,采用宣透、清里、攻下是驅(qū)邪外出的主要方法.溫熱病邪侵襲肺衛(wèi),邪在淺表,郁于肌腠,衛(wèi)氣不暢,肺氣不宣,當選以金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、白僵蠶、蟬蛻等辛涼宣泄,散熱透邪,使邪由表而解;若邪入里,熱勢較盛則當寒涼清熱,所選之法,當視邪熱在氣、在營、在血之別,在臟和在腑之差,或清氣熱,或清熱泄火,或清營泄熱,或涼血散血,或清瘟敗毒,或清心開竅,使邪有出路,熱散而病解.應用之時須忌過用苦寒損傷正氣,使邪氣留伏不出.他認為溫病中表已得汗而熱勢不退,或里熱已熾而尚未見有腑實,是應用清法的最佳時機.下法具有清瀉熱結,驅(qū)除積滯,通暢腑氣的作用,早有溫熱病下不嫌早之說.董建華教授選用下法強調(diào)當須審證度勢,察邪之盛衰,病位之高下,兼邪之多寡,正氣之強弱,病勢之緩急而善為之.陽明之腑實,熱結為甚,則當苦寒峻攻;正氣不足,腑氣不通,當須養(yǎng)陰益氣,扶正而攻下;若兼有瘀血、積滯、痰濁者,更宜相合而用,逐邪外出,以防滋生他變.

2.養(yǎng)陰生津,固護胃氣思想,貫穿溫病始終　溫熱病是以發(fā)熱陰傷為基本特征,而“耗津傷陰”是溫熱病過程中的基本病機,熱邪與陰傷的關系決定溫熱病的傳化與轉(zhuǎn)歸.所以從中醫(yī)治療學的角度而言,清法是溫熱病中屬祛除病因的一種手段,以達到阻斷病程發(fā)展,解除造成陰傷的病因,間接起到保津護陰的作用.而養(yǎng)陰生津,屬扶正范圍,具有增補陰液的作用,同時也可間接起到清熱之效.基于溫熱病因溫熱毒邪所致,易于化燥傷陰的特點,董建華教授歷來主張治療溫熱病在清熱祛邪的同時,必須注重涼潤救陰,不可妄投辛溫發(fā)散之品,以防劫陰耗液產(chǎn)生變證.他指出陰液的存亡,對于溫熱病的預后順逆有決定性的作用.根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗,總結出的滋潤肺胃以養(yǎng)陰,清解余毒以生津,息風潛陽以救陰,酸苦泄熱以育陰,清熱透邪以養(yǎng)陰的治療方法,充分體現(xiàn)了其診治熱病注重養(yǎng)陰生津的學術思想,但同時也要根據(jù)患者素質(zhì),熱病不同的階段中津液耗傷程度的輕重,而選用不同的養(yǎng)陰生津之品,或純用養(yǎng)陰生津,或寓于他法之中,這對于防止溫熱病的傳變,提高療效,均有十分重要的意義.

“保胃氣”作為治療溫熱病另一治療方法,自古就有:“有胃氣則生,無胃氣則死”的名論,與“留得一份津液,便有一份生機”一樣,歷來就被溫病學家所推崇.對如何“保胃氣”,歷代醫(yī)家多從保護消化功能,不恣用苦寒剛燥,注意飲食調(diào)攝方面加以論述,而董建華教授則認為通降胃氣,是“保胃氣”的重要措施,從而豐富了“保胃氣”的理論內(nèi)容,增加了“保胃氣”的具體方法.溫熱病過程中,由于病邪的侵襲,往往均可導致胃氣不降或上逆的病理狀態(tài),有不同程度的嘔惡、噯氣、納呆、腹脹癥狀,在辨治溫熱病的基礎上加用通降胃氣的藥物,可以恢復胃的生理功能,從而達到“保胃氣”的目的.這也是董建華教授治療溫病學術思想的一大特征.

3.治濕熱邪氣,宣暢為先,輕以制勝　濕熱病屬溫熱病中的另一大類疾病,為濕和熱邪共同為患,具有病程長,纏綿難愈,易犯中焦脾胃的特點.因而倍受歷代溫病大家的重視.吳鞠通所創(chuàng)的“治上焦如羽,非輕不舉”,“治中焦如衡,非平不安”,“治下焦如權,非重不沉”的治法,是被推崇的治濕法則.董建華教授在吸取前人精華的基礎上除注重濕熱病邪所在部位以及濕與熱邪輕重不同之外,更強調(diào)宣暢氣機而化濕.他認為濕熱之邪內(nèi)蘊機體非初起即為燥熱的溫熱之邪.濕性黏膩,最易阻遏氣機,郁閉陽氣.此為濕熱病纏綿難愈的根本所在.因而強調(diào)治濕熱病應先宣氣化濕,即調(diào)暢氣機,芳香化濕,這樣氣行則血行,濕行則熱退,既可使郁閉的陽氣不受過分清熱的損傷,同時也大大縮短了纏綿難愈的病程,提高了臨床療效.在用藥上,由于濕為陰邪,其性黏膩,熱為陽邪溫熱上炎,因而在選擇用藥時,多用質(zhì)輕芳香之品,如清水豆卷、藿香、佩蘭、蔻仁、生薏苡仁、杏仁之類,輕可去實.既不可過用苦寒,造成冰伏,使病勢難解,也不可大辛大溫,以助熱動勢,蒙蔽清竅,更不能濫用滋補,使病情纏綿,難以收效.

[自:朱名宸．董建華教授治療溫熱病的學術思想．湖北中醫(yī)雜志,2007,29(3):23-24]