濕熱病是濕邪與熱邪相合而出現(xiàn)的一系列證候群的總稱，屬于濕熱病學(xué)的范疇。臨床發(fā)病率很高，病程纏綿，難以速愈。尤其在南方卑濕之地，夏秋之交，溽暑熏蒸，不論小兒和成人，均易廣泛發(fā)生。

濕多熱少則蒙上流下，當三焦分治

孫老認為，濕邪為病，其臨床特點一是“重濁”。重的方面，如頭重、身重、四肢沉重、腰重、背重等；濁的方面，如小便渾濁，大便黏臭，濕疹、瘡瘍流水，小兒口角流涎，即分泌或排出帶有渾濁的東西。二是“滯膩”。如舌苔渾膩，發(fā)病緩慢，病程較長，停滯不去，難期速效。三是“下流”。因濕與水同類，水濕之性趨下，如小便清長、大便溏泄等。四是“傷陽”。因濕為陰邪，陰盛則傷人陽氣，特別是容易損傷脾胃的陽氣，出現(xiàn)運化失健，如納食呆滯、腹脹形寒等。臨證時，有的病人訴說自己頭上像戴著帽子一樣，總覺得昏沉沉的，周身不舒服，像被繩子捆著一樣，總沒有精神，腰背沉重，懶洋洋的；有的病人則訴說，天氣一有變化，總感四肢酸痛，沉重麻木，嘴里沒味道，不想吃東西，吃了點東西就覺得腹部發(fā)脹，胸中像有什么東西堵著一樣，舌苔渾膩。這就是我們中醫(yī)所說的“濕濁”之病。

濕邪是六淫之一，與燥邪相反。人體在正常情況下，常能保持燥濕平衡，陰陽協(xié)調(diào)。如果一旦失去這種平衡，就可產(chǎn)生病態(tài)。由于人體正氣的不足，再加上濕邪的侵犯，自然也就產(chǎn)生“濕病”了。所以，濕病的產(chǎn)生，既可由外感引起，也可因內(nèi)傷導(dǎo)致。外感引起的稱為“外濕”，內(nèi)傷導(dǎo)致的稱為“內(nèi)濕”。外濕的發(fā)病多與氣候環(huán)境變化有關(guān)，如陰雨連綿，居處潮濕、淋雨涉水等，邪由體表肌膚侵入。其臨床表現(xiàn)為怕風形寒，頭痛身重，四肢關(guān)節(jié)酸楚、麻木等，通常就是在梅雨季節(jié)或潮濕環(huán)境下所患的傷寒感冒或風濕痹癥，往往兼夾風寒之邪致病。由于風為陽邪，最易化熱，一旦化熱，出現(xiàn)熱象，如發(fā)熱，面黃，口渴，小便黃赤，大便熱臭，關(guān)節(jié)紅腫，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅赤，脈象濡數(shù)等，那就轉(zhuǎn)化為“濕熱”之癥了。至于內(nèi)濕為病，常常是由正氣不足，脾胃失和，不能很好地運化飲食中的水濕，致使水濕停聚凝滯而成。其臨床表現(xiàn)初起多為口膩、口淡，自覺不爽，不想喝水，胸部發(fā)堵，不思飲食，消化不好，腹部作脹，此即一般所謂“濕困脾陽”之癥。但往往多從寒化，自然也不排除濕郁化熱。如果兼見面白畏寒，惡心嘔吐，小便清長，大便溏薄或泄瀉清稀，關(guān)節(jié)痛而不腫，甚至出現(xiàn)水腫，舌苔白膩，舌質(zhì)淡，脈象沉遲等，那就轉(zhuǎn)化為“寒濕”之癥了。因此，內(nèi)濕和外濕，既可單獨出現(xiàn)，也可同時兼見；寒濕和濕熱，可以相互影響，相互轉(zhuǎn)化，并不是一成不變的。由于病情復(fù)雜，往往造成長期不愈的局面。

濕為陰邪，最易阻遏陽氣的舒展，故發(fā)病初期熱象并不太明顯。但是，濕邪自身，久郁也會生熱，猶如濕草初堆，并不覺得發(fā)熱，經(jīng)過一個氤氳發(fā)酵的過程，然后才會霉爛而發(fā)熱。所以，濕熱雖然由濕而生，同樣須經(jīng)一個轉(zhuǎn)化的過程，愈來愈趨明顯，形成濕多熱少（濕勝于熱）、濕熱俱盛或熱甚濕微（熱勝于濕）的“濕熱勝復(fù)”現(xiàn)象。

在濕多熱少的情況下，其主要特點，就是“蒙上流下”。所謂“蒙上”，就是濕濁之邪蒙蔽上焦，如癥情表現(xiàn)為憎寒、微熱、身重頭昏等；所謂“流下”，就是根據(jù)濕邪通過三焦水道有一個向下流動的特性，所以濕熱為病，也就形成了由上焦逐步向中、下二焦次第相傳而進展的病程。因此，在治療原則上都需化濕清熱，但應(yīng)根據(jù)三焦不同的見癥而分別論治，才能奏效。

1．上焦?jié)駸帷∩辖節(jié)駸崾菨駸醾说某跗痣A段，邪在衛(wèi)表，陽氣為濕所遏，故多惡寒，同時每有身熱不揚，伴以頭痛身困濕郁之象。孫老認為，這是上焦?jié)駸岬闹匾獦酥?，與寒邪在表之證截然不同。因胃為水谷之海，脾為濕土之臟，故濕熱之邪最易侵犯脾胃，初起即使邪尚在表，亦每多兼有胸脘痞悶、舌苔白膩、渴不欲飲等里濕證候，尤其四肢為太陰之表，肌肉、胸中為陽明之表，故胸痞為濕熱必有之癥，四肢倦怠，肌肉煩痛，亦必兼見。

章虛谷云：“外邪傷人，必隨人身之氣而變……今以暑濕所合之邪，故人身陽氣旺則隨火化而歸陽明，陽氣虛則隨濕化而歸太陰也。”因此，上焦?jié)駸醾?，有的則表現(xiàn)惡寒無汗，身重頭痛胸痞，濕遏衛(wèi)陽，性近于寒，在治療方面，須重芳香辛散。芳香可以燥濕，辛散可以透表，庶幾濕熱之邪當自外解。但只宜微表，不可過汗，以免耗傷陽氣。最常用的方劑，當推藿香正氣散。方中藿香、紫蘇葉、白芷都是芳香燥濕之品，有微發(fā)汗、解除惡寒頭痛的作用；茯苓、白術(shù)、厚樸、半夏、大腹皮功能燥濕利濕，可療身重胸痞，桔梗開提肺氣，而使表濕之邪外出于皮毛。全方共奏表通里和、散邪化濕之功。

如果濕郁則飲內(nèi)留而不引飲，熱蒸則液不升而口渴，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱比較明顯，汗出胸痞，兼見惡寒、身重、關(guān)節(jié)疼痛等癥。治療方面，又應(yīng)利濕泄熱，宗“濕宜淡滲，不宜專用燥藥”之旨，讓濕邪淡滲下走，以免郁熱上蒸，可選用黃芩薏苡仁滑石湯加減，謹避苦燥散濕之劑，而免耗津，變證蜂起。用藥如滑石、清水豆卷、茯苓皮、蒼術(shù)、藿香、白通草、桔梗、鮮荷葉等，淡滲利濕而清熱。

此外，對濕熱之邪入侵于肺，肅降失司而上逆所致的小兒咳嗽喘促不寧，日輕暮重，胸脘痞塞，口渴而不欲飲之癥，又常用葶藶子、炙枇杷葉瀉肺降逆，六一散、車前子清熱利濕，往往會收到良好的效果。

2．中焦?jié)駸帷駸岵∪酥薪?，往往熱盛陽明則惡熱汗出，濕蔽清陽則胸痞昏重，濕邪內(nèi)盛則舌苔白膩，濕熱交蒸則苔黃舌紅，是濕熱病進入中期的表現(xiàn)，也是整個濕熱病變過程中的重點。上焦?jié)駸?，為時短暫，很快即轉(zhuǎn)入中焦，由表入里。這時臨床特征，一是熱象開始明顯起來，早晨發(fā)熱輕，下午發(fā)熱重，惡寒現(xiàn)象相對減輕，即為濕熱之邪已經(jīng)入里，由衛(wèi)到氣的標志；二是由于脾為濕困，運化失職，故胃腸癥狀特別明顯，消化功能受損亦較嚴重，如不饑納少，腸鳴便溏，胸痞腹脹更甚，肌肉四肢為脾所主，故此時身重肢困比上焦?jié)駸犭A段也更明顯；三是病程很長，病勢纏綿，變化小，傳變慢，其證數(shù)周數(shù)月很少變化，此即葉桂所說“在一經(jīng)不移”，而俞根初更細致地描述為“初起頭痛身熱惡寒無汗，體痛肢懈，脘悶惡心，口渴或不渴，午后較重，胃不欲食，大便或秘或溏，色如紅醬，溺黃濁而熱，繼則狀如瘧疾，但寒熱模糊，不甚分明，或皮膚隱隱見疹，或紅或白，甚或但熱不寒，熱甚于夜，夜多譫語，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，煩躁無奈，或嘔或呃，天明得汗，身熱雖退，而胸腹之熱不除，日日如是。速則三四候即解，緩則五七候始除”；四是病情表現(xiàn)復(fù)雜，既可寒多熱少，也可壯熱憎寒或寒熱模糊。但是邪氣終究不是從陽化熱，就是從陰化寒，或者深入臟腑，而使病情發(fā)展加重，出現(xiàn)變局。

中焦?jié)駸嵊捎诓∏閺?fù)雜，治療未得要領(lǐng)，往往纏綿難愈，如能及時正確治療，亦常迅速霍然告愈。治療原則只有一個，那就是化濕。因為中焦?jié)駸岣鞣N癥情出現(xiàn)的因素，皆由濕邪所致，故化濕也就成為治療的中心。常用方劑如蒿芩清膽湯或達原飲加減。因為蒿芩清膽湯中的陳皮、半夏、茯苓，達原飲中的草果、厚樸等均為化濕之品。亦常在此類方中加入藿香、蒼術(shù)、佩蘭等，也是出于這一目的。

此外，痰濕同源，故一般濕熱之證，大多兼痰。因脾為生痰之源，肺為貯痰之器，中焦?jié)駸崽N蒸成濕，可以上蒸于肺，出現(xiàn)咳嗽痰多，咳吐不爽，宜用三仁湯加減，杏仁、生薏苡仁清肺止咳，半夏化痰，滑石、通草利濕，白豆蔻、厚樸芳香化濁。也有痰核結(jié)于頸腋不消者，可加用紫金錠以消散。甚至出現(xiàn)濕痰蒙蔽清竅，耳聾不聰，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，或者處于半明半昧狀態(tài)者，則用菖蒲郁金湯加減，以石菖蒲、廣郁金、瓜蔞、浙貝母、戈制半夏等除痰開竅。

3．下焦?jié)駸帷饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“三焦者決瀆之官，水道出焉?！惫噬辖谷珈F，中焦如漚，下焦如瀆，為水濕的通路。濕熱病既是由濕所生，就不能不與它的通道發(fā)生密切的關(guān)系，因而濕熱病變也就形成了上、中、下三焦相傳的病程。一般說來，濕熱病的重點是在中焦。由于部分中焦?jié)駸嶙C候，長期纏綿不解，既不燥化，也不寒化，根據(jù)水濕可以“下流”的特性，最終仍以濕熱的面目而傳入下焦，這就叫做下焦?jié)駸?。所以，下焦?jié)駸崾菨駸釣椴〉哪┢?，已不是濕熱病的重點。但是下焦?jié)駸岬纳?，并不全都由中焦傳變而來，也有初起即流入下焦者，如水腫病、泄瀉、痢疾等。

下焦?jié)駸岬闹饕獑栴}，表現(xiàn)在大、小二便為濕熱所滯留，造成二便不通或通而不暢。由于濕熱滯留，不能向外排出，故而全身濕熱癥狀也不易消退，腹脹、胸悶、頭昏等癥也難消除。其治療方法，重在利濕。膀胱氣化不利，小便不通者，用五苓散。方中豬苓、茯苓、澤瀉通調(diào)水道，瀉濕利水；白術(shù)燥濕利水；肉桂以助膀胱氣化功能，用之多能收效。如果小便淋漓不利，溺管閉塞，多用寒通湯加減。方中知母、黃柏清下焦?jié)駸?，利下竅通淋；滑石、芍藥利水滲濕和血止痛。全方共奏清化濕熱、利水通淋之功。傳導(dǎo)失司，大便不通者，則常用牽牛子末、茯苓、制大黃導(dǎo)濁行滯，把腸內(nèi)滯留的濕濁排掉。如果大便利下不暢，里急后重，腹部脹痛痞滿者，則用木香檳榔丸燥濕清熱，疏通腸胃，往往效如桴鼓。濕流下焦，大便泄，溲少者，此即所謂“濕勝則濡泄”，常用滑石、茯苓、豬苓、澤瀉、萆薢、通草等淡滲利濕之品，以復(fù)分清泌濁之職，濕凈則便瀉自當告愈。

濕熱俱盛則下閉上壅，當開泄清熱

薛雪（生白）云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”因此，濕熱病變與時令氣候和飲食不節(jié)等因素有關(guān)。長夏初秋，暑濕交蒸，故多濕熱為病。飲食不節(jié)影響脾胃功能，易致濕邪內(nèi)生，如再感濕熱，則內(nèi)外合邪，往往出現(xiàn)濕熱俱盛之候。

濕盛的重心在脾，其癥身熱稽留，汗出不退，渴不引飲或喜熱飲，胸悶泛惡，四肢倦怠，身重頭蒙，神情呆鈍，小便渾濁，大便溏泄，脈象濡緩，舌苔白膩等。熱盛的重心在胃，其癥身熱增高，口苦作渴但不欲多飲，胸痞干嘔，心煩溲赤，便秘或溏而不爽，舌苔黃膩甚或干燥，舌邊尖紅，脈象濡數(shù)等。濕熱俱盛則下閉上壅。所謂“下閉”，乃濕熱之邪與腸腑積滯相結(jié)，傳導(dǎo)失司，故便秘或熱結(jié)旁流，腑氣壅塞，則腹?jié)M脹痛，拒按，濕熱蒸騰則發(fā)熱，日晡尤甚，舌苔黃膩而干。所謂“上壅”，乃濕熱蒸騰，正邪劇爭，而火性炎上，故高熱惡熱，渴飲氣粗，呼吸因之增大加快，上擾神明，則可見煩躁昏蒙等癥，形成一派表里上下充斥肆逆，三焦俱困之象，最易產(chǎn)生耳聾、干嘔、發(fā)痙、發(fā)厥，而成危殆變局。

下閉上壅是濕熱病情在整個發(fā)展過程中邪氣處于極盛的時期，應(yīng)予足夠重視。但須抓住它的要領(lǐng)，治療原則只有一個，那就是開泄清熱。這時熱象比較明顯，故必須清泄，以祛除邪熱。孫老認為：“毒寓于邪，毒隨邪入，熱由毒生，變由毒起，濕毒不去則熱不除，而變證必生?！被谶@一指導(dǎo)思想，偏于上壅者則重用生石膏。因生石膏為治陽明氣分高熱之主藥，“濕熱郁蒸阻遏清陽，非石膏不足以制其焰，毒火煎熬；上擾神明非冰水不足以制其燥”，故常用冰水煎煮湯劑。偏于下閉者則應(yīng)用大黃以攻下逐邪，“毒勢深重，火焰沸騰，若不掃盡狂氛，則難存陰液”。在常用方劑中，輕癥者選用甘露消毒丹加減，以清熱解毒燥濕。方中黃芩清熱燥濕；連翹清熱解毒；藿香、白豆蔻芳香化濕；滑石利濕泄熱；晚蠶沙、絲瓜絡(luò)宣氣通絡(luò)；石菖蒲泄?jié)衢_閉，以寧心安神。一旦濕熱清除，氣暢絡(luò)和，則發(fā)熱可退，下閉上壅解除，而諸癥自愈。熱甚者，可加用生石膏，增強清熱作用；咳嗽未除者，可加杏仁以宣肺止咳；兼嘔吐者，加半夏以和胃降逆；熱結(jié)旁流者，加瓜蔞、黃連以燥濕清熱；小兒抽搐驚叫者，加鉤藤、地龍以息風定驚。重癥者則用涼膈散以清熱解毒瀉火，宗“陽明之邪，仍假陽明為出路”之旨。方中連翹、黃芩、竹葉、薄荷辛涼苦寒藥散發(fā)火邪于外，大黃、芒硝、甘草開泄熱結(jié)于內(nèi)，用梔子清泄三焦熱邪，這樣表里濕熱之邪得解，下閉上壅也就可以自除。

熱多濕微則耗氣傷陰，當撤熱保津

濕熱之邪侵入人體后，其病變發(fā)展規(guī)律，一般說來，不外由表入里，由衛(wèi)入氣，入營入血的傳變過程。初起因邪從外受，困遏衛(wèi)表，雖可見衛(wèi)分證候，但一般為時短暫，且多伴有濕阻中焦的氣分證候。所以，濕熱為病，開始以衛(wèi)氣同病者居多。繼則外邪完全內(nèi)傳入里，表證解除，氣分濕熱郁蒸，留連不解，阻遏氣機，往往波及三焦臟腑，常可產(chǎn)生多種不同病機變化。如濕熱蒸釀肌表，則可外發(fā)白；濕熱熏蒸肝膽，則可發(fā)生黃疸；濕熱釀痰上蒙清竅，可致神志昏蒙，時清時昧；濕熱下迫三焦氣化不行，則可引起小便短赤不利；濕熱夾滯交結(jié)腸道，可見便溏不爽或秘結(jié)不行；濕熱蘊蒸過久，勢必化燥化火，熱盛津傷，甚則熱迫營血，內(nèi)閉心包，引動肝風。

章虛谷云：“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃?！庇衷疲骸叭松黻枤馔措S火化而歸陽明，陽氣虛則隨濕化而歸太陰?！币虼?，濕熱病變，又常因人體素質(zhì)的差異而有所不同。素體中陽不足者，則邪從濕化，變?yōu)楹疂裰C。如成寒濕，則已脫離濕熱病變的范疇，這里不再贅述。惟有素體中陽偏旺之人，邪從熱化，轉(zhuǎn)為熱重于濕，表現(xiàn)熱多濕微之象。

一旦濕有化熱之機，而邪無外出之路，癥見壯熱有汗不解，心煩口干欲飲，胸痞泛惡，甚則熱盛神昏，譫語妄言，絕非邪入心營，實乃胃熱亢盛，勢必耗氣傷陰。斯時治療，救液則助濕，燥濕則劫陰，宜用白虎湯清撤陽明胃熱，稍加蒼術(shù)以燥太陰之濕，使?jié)衽c邪熱各有出路，常收撤熱除煩、保陰生津之功。切不可辛散發(fā)汗，更損陰氣。亦不可攻下，損傷陽氣。早用滋陰，常有膩滯不解，病情轉(zhuǎn)重之弊。如果嘔惡不止，胃氣上逆，又常用川黃連苦寒降逆以清濕熱，稍加紫蘇葉，性味芳香，通降順氣，兩味煎湯，呷下即止。病人熱退神清嘔止，但多遺有余熱傷津或脾運未復(fù)等癥，經(jīng)過適當調(diào)理，自可逐漸恢復(fù)。

如果濕熱化燥，陰液虧耗，昏矇或發(fā)笑，為邪入心包之癥。發(fā)痙則肝風已動，癥情危殆。因此，“溫熱病變與濕熱病變，從辨證論治的角度來看，亦僅在衛(wèi)分與氣分階段有所不同。如濕熱化燥，在營在血都可見到，與溫熱也就沒有區(qū)分，則按溫熱入營入血的原則治之”。