重慶××公司“·”較大中毒事故調(diào)查報(bào)告
一、事故基本情況
2011年7月5日,重慶××紡織印染有限責(zé)任公司污水處理站發(fā)生一起中毒事故,死亡5人,傷3人,直接經(jīng)濟(jì)損失400萬元。
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
2011年7月5日21時(shí)許,重慶××印染服裝限責(zé)任公司污水處理站夜班工作人員李春蘭和高金梅接班后發(fā)現(xiàn)站內(nèi)硫酸罐方向發(fā)生異常(白班未見該處異常),隨后李春蘭電話告知技術(shù)員樊靜,樊靜接電話后趕往現(xiàn)場(chǎng)處理,21時(shí)40分,樊靜中毒倒地,李春蘭和高金梅相繼中毒,污水處理站主管岳朋斌、維修工魏勇及金考拉公司職工范青松(系高金梅丈夫)、綜合服務(wù)部經(jīng)理馬波云、生產(chǎn)計(jì)劃部經(jīng)理李兵聞?dòng)嵑筅s去現(xiàn)場(chǎng)救援,但未穿戴相關(guān)的防護(hù)裝備,救援過程中相繼中毒。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
該事故造成樊靜、魏勇、岳鵬斌、高金梅、范青松5人死亡,3人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失400萬元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)事故發(fā)生的原因
1.事故的直接原因
臥式硫酸罐的硫酸進(jìn)入富含硫化物的泥污池中產(chǎn)生大量高濃度有毒硫化氫氣體,污水處理站地勢(shì)低洼,現(xiàn)場(chǎng)不開闊,當(dāng)晚氣象條件差,硫化氫氣體擴(kuò)散不開,致使進(jìn)入污水處理站人員相繼發(fā)生硫化氫中毒。
2.事故的間接原因
間接原因?yàn)楣芾砩系娜毕?主要表現(xiàn):
(1)重慶××紡織印染有限責(zé)任公司對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品使用、儲(chǔ)存不規(guī)范,且未向有關(guān)部門申報(bào)完善相關(guān)手續(xù)。該公司日常生產(chǎn)過程中使用到燒堿、硫化鈉等物質(zhì)屬于具有腐蝕性的危險(xiǎn)化學(xué)品,沒有按規(guī)定設(shè)立危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù);硫酸罐設(shè)計(jì)安裝不符合要求,未經(jīng)具有專業(yè)設(shè)計(jì)安裝資質(zhì)的單位設(shè)計(jì)和安裝,沒有明確的液位指示,圍堰及地面未經(jīng)防腐蝕處理,且圍堰有效容積小于儲(chǔ)罐設(shè)計(jì)容積,圍堰強(qiáng)度、厚度不夠。
(2)重慶××紡織印染有限責(zé)任公司沒有組織制定有效的防硫化氫中毒措施的事故應(yīng)急預(yù)案,也未按規(guī)定進(jìn)行演練。
(3)重慶××紡織印染有限責(zé)任公司對(duì)事故隱患排查和整治不力。公司沒有對(duì)污水處理站內(nèi)硫酸罐泄漏可能直接與富含硫化物的污泥發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生硫化氫等安全隱患進(jìn)行排查和整治;公司沒有對(duì)所使用的稀硫酸、燒堿、保險(xiǎn)粉、硫化鈉等危險(xiǎn)化學(xué)品的儲(chǔ)存和它們相互之間由于儲(chǔ)存不當(dāng)(如發(fā)生泄漏等)相遇發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生硫化氫等有毒氣體安全進(jìn)行隱患辨識(shí)和排查整治。
(4)重慶××紡織印染有限責(zé)任公司對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不夠,職工安全意識(shí)淡薄。公司安全保衛(wèi)辦公室人員和部分污水處理站員工安全知識(shí)缺乏,不熟悉污水處理工藝流程,不了解生產(chǎn)中、污水處理過程中所使用的硫酸、硫化物、保險(xiǎn)粉及燒堿等危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)特性。
(5)重慶××紡織印染有限責(zé)任公司污水處理站員工安全防護(hù)不夠,污水處理站作業(yè)過程中涉及危險(xiǎn)(有毒)化學(xué)品,公司未向員工配備防毒的面罩。
(6)重慶××紡織印染有限責(zé)任公司對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力,沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
(二)事故性質(zhì)
本次事故是一起由于工人違章冒險(xiǎn)作業(yè),重慶××紡織印染有限責(zé)任公司安全隱患排查不徹底,安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、安全管理、安全檢查不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處理情況
1.樊靜,重慶××紡織印染有限責(zé)任公司污水處理站技術(shù)負(fù)責(zé)人和實(shí)際管理者,對(duì)污水處理站內(nèi)日常安全監(jiān)管工作不力,對(duì)雨水溝堵塞安全隱患沒有及時(shí)排查和處理,未對(duì)廢舊污泥中污泥提出處置意見,導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已經(jīng)在事故中死亡,免于追究責(zé)任。
2.岳鵬兵,重慶××紡織印染有限責(zé)任公司環(huán)境保護(hù)辦公室副主任,負(fù)責(zé)主管污水處理站運(yùn)行工作,未認(rèn)真開展對(duì)污水處理站安全隱患排查治理工作,雨水溝堵塞和廢舊污水池中污泥沒有得到效的處置,導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已經(jīng)在事故中死亡,免于追究責(zé)任。
3.李兵,重慶××紡織印染有限責(zé)任公司副總經(jīng)理(兼生產(chǎn)部經(jīng)理),聯(lián)系安全保衛(wèi)辦公室,作為具體聯(lián)系安全工作的公司領(lǐng)導(dǎo),沒有認(rèn)真開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查,安全管理不到位,對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任,由公司按其內(nèi)部管理規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。
4.趙輝宗,重慶××紡織印染有限責(zé)任公司總經(jīng)理,主管公司全面工作,作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,未建立健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制,安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力,公司內(nèi)未明確具體分管安全保衛(wèi)辦公室的公司領(lǐng)導(dǎo),安全管理工作存在空檔;未認(rèn)真組織制定完善并實(shí)施事故應(yīng)急預(yù)案,對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力,沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條第四項(xiàng)和第五項(xiàng)之規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款之規(guī)定,由對(duì)其處人民幣10萬元罰款的行政處罰。
5.冉兵,重慶××印染服裝總廠有限公司安全保衛(wèi)辦公室主任,安全管理知識(shí),特別是與污水處理站工藝相關(guān)的安全知識(shí)缺乏,未認(rèn)真開展對(duì)污水處理站內(nèi)存在的安全隱患排查,沒有針對(duì)性地開展組織污水處理站中毒事故應(yīng)急預(yù)案編制和應(yīng)急演練。對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任,由公司按其內(nèi)部管理規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。
6.李文偉,重慶××印染服裝總廠有限公司環(huán)境保護(hù)辦公室主任,未對(duì)下屬全資子公司重慶××紡織印染有限責(zé)任公司認(rèn)真開展經(jīng)常性檢查,污水處理站內(nèi)硫酸罐及站內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存安全隱患未及時(shí)排查和處理,對(duì)廢舊污泥中污泥沒有督促采取措施進(jìn)行處置,對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任,由公司按其內(nèi)部管理規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。
7.陳雄,重慶××印染服裝總廠有限公司黨委書記、副總經(jīng)理,具體分管安全工作,未取得安全生產(chǎn)管理人員資格,沒有認(rèn)真指導(dǎo)、督促屬全資子公司重慶××紡織印染有限責(zé)任公司開展安全生產(chǎn)工作,對(duì)子公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力、應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急演練不完善工作失察,對(duì)此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,由公司按其內(nèi)部管理規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。
8.劉光平,重慶××印染服裝總廠有限公司總經(jīng)理,負(fù)責(zé)主管總公司全面工作,是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對(duì)下屬子公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力、職工安全教育不到位安全防護(hù)配備不足,對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促檢查不力,對(duì)此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,由公司按其內(nèi)部管理規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。
9.重慶××紡織印染有限責(zé)任公司,對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存、使用不規(guī)范;沒有按照法律法規(guī)要求,組織制定有效的防硫化氫中毒措施的事故應(yīng)急預(yù)案,也未按規(guī)定進(jìn)行演練;對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不夠,職工安全意識(shí)淡薄;污水處理站員工安全防護(hù)不夠,未配備防毒面具等勞動(dòng)防護(hù)品;對(duì)污水處理站事故隱患排查和整治不力,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條、第三十七條、第三十八條、《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第七條、第二十六條、《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第十五條、第十六條之規(guī)定,重慶××紡織印染有限責(zé)任公司對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第三十七條第二項(xiàng)之規(guī)定,由給予重慶××紡織印染有限責(zé)任公司罰款人民幣30萬元的行政處罰。
10.對(duì)相關(guān)人員涉嫌其它違紀(jì)違法行為的責(zé)任追究由紀(jì)檢監(jiān)察部門、司法機(jī)關(guān)另案處理。
六、事故的防范和整改措施
1.重慶××紡織印染有限責(zé)任公司要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等系列安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程和公司安全生產(chǎn)管理制度,提高安全生產(chǎn)意識(shí);強(qiáng)化公司分管安全負(fù)責(zé)人和安全管理人員安全培訓(xùn)和教育,使其具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力;召開相關(guān)會(huì)議,舉一反三,深刻剖析,認(rèn)真開展好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作,讓全體員工從中吸取深刻教訓(xùn),杜絕類似事故再次發(fā)生。
2.重慶××紡織印染有限責(zé)任公司立即對(duì)污水處理站安全隱患整改落實(shí),報(bào)請(qǐng)環(huán)保部門監(jiān)測(cè),嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)保管理制度,加強(qiáng)對(duì)設(shè)施的維護(hù)和保養(yǎng),確保污水處理站具備安全運(yùn)行條件。
3.重慶××紡織印染有限責(zé)任公司要加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品使用和儲(chǔ)存的管理,相關(guān)設(shè)計(jì)和施工應(yīng)由具有專業(yè)資質(zhì)的單位執(zhí)行,同時(shí)按照規(guī)定向相關(guān)部門申報(bào)備案。
4.重慶××紡織印染有限責(zé)任公司要加強(qiáng)安全管理和監(jiān)督檢查,全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。在企業(yè)改組改制過程中,要依法強(qiáng)化各級(jí)安全管理機(jī)構(gòu),配備安全管理人員,全面推行安全工作目標(biāo)管理,完善企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制,明確崗位職責(zé),尤其是領(lǐng)導(dǎo)崗位和重點(diǎn)作業(yè)崗位的職責(zé)。
5.建立健全安全生產(chǎn)應(yīng)急救援體系,搞好應(yīng)急演練。要針對(duì)企業(yè)生產(chǎn)的危害因素,認(rèn)真做各級(jí)、各類突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案的起草、審查和修訂工作,配備應(yīng)急救援人員和相關(guān)設(shè)備器材,廣泛開展安全知識(shí)宣傳教育,做好事故應(yīng)急演練,充分考慮突發(fā)事件對(duì)周邊群眾可能造成的影響,并將可能造成的危害告知周邊的群眾,切實(shí)做好與地方政府應(yīng)急救援體系的銜接和聯(lián)動(dòng)。
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