一、牙齒的發(fā)育和萌出

(一)牙齒的發(fā)育

牙及其支持組織由上下頜突和額鼻突的外胚層及外胚間充質(zhì)分化發(fā)育,從胚胎第5周開始經(jīng)上皮間充質(zhì)相互作用、細(xì)胞分化、形態(tài)發(fā)生、組織礦化和牙齒萌出等階段,一個乳牙完成全部發(fā)育過程(包括萌出后牙根尖繼續(xù)發(fā)育定形)約需4年時間,而一個恒牙則需要長達(dá)10年以上的時間,但其過程是相同的。

(二)牙齒的萌出

牙齒萌出是指牙突破黏膜出現(xiàn)于口腔,其全過程包括牙冠形成后向移動,穿過骨隱窩和口腔黏膜最終達(dá)到其功能位置,可分為萌出前期、萌出期和萌出后期(或稱功能期)。

牙齒萌出的生理特點是在一定時間內(nèi),按一定先后順序,左右成對地萌出。在一般情況下,下頜牙略早于上頜同名牙。

乳牙一般在嬰兒7～8個月時開始萌出,其順序為:下頜乳中切牙—上頜乳中切牙—下頜乳側(cè)切牙—下頜第一乳磨牙—上頜第一乳磨牙—下頜乳尖牙—上頜乳尖牙—下頜第二乳磨牙—上頜第二乳磨牙。

幼兒6歲時,第一恒磨牙在第二乳磨牙的遠(yuǎn)中萌出,是恒牙中萌出最早的。此后恒牙陸續(xù)萌出,乳牙逐漸為恒牙所替換,直至12～13歲乳牙完全從口腔消失,此階段稱為替牙期或混合牙列期。此后口腔中的牙齒全為恒牙,稱恒牙期。

人的乳恒牙萌出時間和先后順序有一定的規(guī)律,同時也存在較明顯的個體變異。無論乳牙或恒牙,如果由于某種原因萌出時間過早或過晚都可能引起建立牙列和關(guān)系“秩序”的紊亂。特別是在現(xiàn)代人頜骨空間普遍不充分的情況下,遲萌出的牙齒往往處于偏唇(頰)舌的異常位置。其鄰牙往往傾斜而對頜牙往往過長,由此造成接觸關(guān)系的紊亂和導(dǎo)致干擾出現(xiàn)。

二、建

(一)建的生理意義

約在嬰兒出生后第6個月,上下頜乳牙相繼萌出并相互接觸(一般先在乳切牙部位達(dá)到),即開始了建過程。這一過程延續(xù)十幾年以至二十多年,直至第三恒磨牙萌出并上下建之時才告結(jié)束。關(guān)系的建立不僅使咀嚼器官從此能夠行使粉碎食物的功能,也意味著無數(shù)靈敏的感受器伸出了觸角。接觸使幼兒獲得牙位的感覺,以此反饋地調(diào)節(jié)上下頜位關(guān)系、顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)系,肌張力的協(xié)同拮抗關(guān)系等。因此,建不僅對牙列本身,對整個咀嚼系統(tǒng)的正常發(fā)育也是至關(guān)重要的。反過來,正常的建立不僅有賴于牙齒的正常發(fā)育、正常萌出及正常功能,還有賴于牙槽骨、頜骨以至整個顱面結(jié)構(gòu)的正常發(fā)育,雙方是相互依存的關(guān)系。作為人體的一部分,的發(fā)育自然也受到遺傳、全身發(fā)育、營養(yǎng)代謝、內(nèi)分泌、飲食習(xí)慣、疾病等許多因素的影響,是一個聯(lián)系廣泛的復(fù)雜過程。

(二)建的動力平衡

的建立過程中,不斷地受到咀嚼壓力和周圍肌肉壓力的作用。牙列正常位置和正常關(guān)系有賴于適宜的動力平衡,即作用于牙列的向前力與向后力的平衡,向內(nèi)力與向外力的平衡。如動力平衡狀態(tài)異常則可能產(chǎn)生不正常的錯畸形。

1. 向前的動力　顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌收縮所發(fā)出的咀嚼力,有推動上下牙弓向前發(fā)育的作用。這種作用可通過以下三種機(jī)制產(chǎn)生:

(1) 因上、下頜牙的牙體長軸微向前方傾斜,所以在力作用下,牙齒有被推動移向前的趨勢。

(2) 上下頜間距離呈前大后小楔形,故力有促使上下牙弓向前移動的趨勢。

(3) 由于顳下頜關(guān)節(jié)位置高于牙弓面,髁突依橫軸旋轉(zhuǎn)使下頜沿弧形軌跡開閉,下頜的閉口方向是向上前方,下牙列與上牙列發(fā)生接觸時的力方向也隨之傾向上、前方向,從而有推動上頜牙列向前發(fā)育的作用。

此外,上下頜骨發(fā)育中皆有在后緣增生新骨的傾向,也使牙列向前方移動。

2.向后的動力　這種力量主要來自唇頰肌,如口輪匝肌、上下唇方肌、尖牙肌、顴肌、頰肌及頦肌等。向后的力主要加在上、下頜前牙,通過鄰面接觸點而傳至整個牙弓,又通過牙尖斜面在上、下牙之間相互傳遞。

3.內(nèi)外的動力平衡　上、下牙列內(nèi)側(cè)有舌肌的力量,外側(cè)有唇頰肌的力量,上述前后向的動力平衡中可能還產(chǎn)生由內(nèi)向外的分力。在內(nèi)外動力平衡狀態(tài)適宜時,牙列的寬度發(fā)育正常。

4.上下的動力平衡　上下牙列間正常的尖窩嵌合關(guān)系,制約著每一牙齒的上下方向位置關(guān)系,使之保持穩(wěn)定。倘若牙列發(fā)生缺損而未及時修復(fù),則缺損部位的上下動力平衡將遭到破壞,牙齒發(fā)生移位(傾斜、過長等),必然對接觸關(guān)系也產(chǎn)生影響。

牙列及其關(guān)系的建立和達(dá)到最終的穩(wěn)定,取決于上述前后、內(nèi)外、上下方向力達(dá)到平衡的位置。顯然,異常的顱面骨骼結(jié)構(gòu)與肌肉附著關(guān)系、異常的功能和副功能都可通過這一機(jī)制引致關(guān)系的紊亂。

(三)的發(fā)育階段

1. 乳牙階段　嬰兒出生后第1年內(nèi),初建的尚未形成尖窩嵌合關(guān)系,上下頜間也沒有明確的正中關(guān)系位。在此期間下頜只有前后運(yùn)動(以完成吸吮功能)而無側(cè)方運(yùn)動。完整的乳牙約在2歲半時建成,此期間上下牙列間關(guān)系的特征為:相鄰牙排列緊密,切緣及面尚無明顯磨耗,上下頜第二乳磨牙的遠(yuǎn)中面彼此相齊,成一垂直平面。

從4歲以后,隨頜弓發(fā)育增長相鄰牙間開始出現(xiàn)間隙并逐漸增大,切緣及面產(chǎn)生磨耗,下頜第二乳磨牙的遠(yuǎn)中面移至上頜第二乳磨牙遠(yuǎn)中面稍前方。

當(dāng)上、下頜乳牙列萌出完畢的初期,下牙列相對于上牙列尚處于遠(yuǎn)中位置,上下頜的同名乳磨牙以同名尖相對。后因下牙弓向前移動的速度快于上牙弓,才逐漸與上牙弓建立中性關(guān)系。6歲以后下牙弓更向前移,下頜第二乳磨牙的頰溝移至上頜第二乳牙近中頰尖的前方而形成近中關(guān)系,這有利于上下頜第一恒磨牙建立正常的中性關(guān)系。

2.替牙階段　幼兒6～12歲,從第一恒磨牙萌出至乳牙全部脫落的期間稱為替牙階段。在此期間上下頜第一恒磨牙萌出并建,成為維持頜間高度及牙列近、遠(yuǎn)中關(guān)系的主要支柱,其他乳恒牙的交替活動則圍繞此支柱進(jìn)行。因此,第一恒磨牙在正常的時間,正常的位置萌出,保持正常的形態(tài)和建立正常關(guān)系,對乳恒牙交替的順利進(jìn)行及建立適宜的恒牙列關(guān)系都有重要影響。

在替牙期間常出現(xiàn)暫時性錯,這些錯在恒牙列生長過程中?？勺孕姓{(diào)整為正常。替牙期間的暫時性錯表現(xiàn)有:

(1)在雙側(cè)中切牙之間有間隙,一般可隨切牙繼續(xù)萌出而消失。

(2)上頜尖牙發(fā)育進(jìn)程先于上頜骨發(fā)育進(jìn)程,尖牙胚擠壓側(cè)切牙根向近中傾斜,側(cè)切牙冠則向遠(yuǎn)中偏斜。隨尖牙萌出和頜骨弓寬度增大而使這一壓力消除,側(cè)切牙長軸方向多可自行恢復(fù)正常。

(3)恒切牙初萌時往往顯示擁擠狀態(tài)。隨著頜骨前部生長增寬,乳磨牙被近遠(yuǎn)中徑較小的恒前磨牙所替換,并且恒切牙、尖牙、雙尖牙萌位置都較所替換的乳牙列偏唇頰側(cè),此擁擠狀態(tài)可望得到緩解。

(4)上下頜第一恒磨牙在初建時往往構(gòu)成偏遠(yuǎn)中關(guān)系。因乳切牙、尖牙的近遠(yuǎn)中總寬度小于同名恒牙的近遠(yuǎn)中總寬度,且其在下頜形成的差數(shù)小于同時在上頜所形成者,而乳磨牙的近遠(yuǎn)中總寬度大于下頜雙尖牙的近遠(yuǎn)中總寬度,且其在下頜形成的差數(shù)大于同時在上頜所形成者。因此在替牙過程中下頜第一恒磨牙向近中移動的距離較上頜第一恒磨牙者為多,從而使上下頜第一恒磨牙趨于建立中性關(guān)系。

(5)有時上頜恒切牙較先萌出,與下頜恒切牙暫時形成深覆關(guān)系,隨著后牙高度的增長,切牙區(qū)的深覆有可能自行消失。

對上述暫時性錯應(yīng)密切觀察其發(fā)展動態(tài),對能自行調(diào)整改善者不需治療,而對未能自行調(diào)整到理想狀態(tài)則須及時采取治療措施。

3.恒牙階段　自口腔中最后一個乳牙脫落之時起即進(jìn)入恒牙階段。此階段從12～13歲開始,在乳牙全部被替換后,恒牙建立過程還需待第二、第三恒磨牙萌出和建之后才告完成。第二恒磨牙在12～14歲萌出,它在頜弓中所占據(jù)的位置間隙大部分是由于面部的前2/3向前方增長,小部分則由面部的后1/3向后增長所獲得。第三恒磨牙在17～21歲萌出,其萌出位置的獲得與第二恒磨牙相同,由于現(xiàn)代人頜骨普遍的退化趨勢,第三恒磨牙的阻生率很高,其本身也在縮小甚至先天缺失。第三恒磨牙的退化使其生理功能價值減小,但它造成錯畸形和干擾的影響卻不可忽視。頜骨退化骨量不足也影響到恒牙列中萌出較晚的尖牙和雙尖牙正常建,嚴(yán)重時致使全牙列出現(xiàn)擁擠和錯。

(四)正常恒牙列的接觸模式

一般來說,“正?！钡臉?biāo)準(zhǔn)包含兩個基本的方面：一是大多數(shù)個體應(yīng)符合這個標(biāo)準(zhǔn)；二是此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有利于生理功能,不導(dǎo)致病理改變。正常的標(biāo)準(zhǔn)也是建立在這兩方面基本要求之上的。在正常情況下,上下牙列在牙尖交錯的對位關(guān)系有以下特征:

1.上下頜牙齒間形成尖窩相嵌的交錯咬合關(guān)系,除下頜中切牙與上頜第三磨牙外,都保持著一個牙齒與相對的兩個牙齒的接觸關(guān)系,以及與前后兩鄰牙的鄰面接觸關(guān)系。這種接觸關(guān)系的意義在于:①可使面接觸面積最大,有利于咀嚼;②可使力分散,避免個別牙齒負(fù)擔(dān)過重;③即使有個別牙齒缺失,亦不致使對頜的同名牙完全失去咬合與咀嚼功能,因而在短時間內(nèi)亦不致發(fā)生移位(傾斜或過長)。

2.上下頜牙列間存在著覆與覆蓋關(guān)系。正常情況下上頜牙列較下頜牙列寬大,因而在牙尖交錯時上頜牙列蓋過下頜牙列。覆蓋(又稱超，overjet),是指上頜牙列蓋過下頜牙列的水平距離。在前牙區(qū)域,是指上頜切牙切緣到下頜切牙唇面的水平距離,正常者在3mm以內(nèi),超出者稱為深覆蓋(deep overjet),屬錯畸形。在后牙區(qū)域,上頜牙的頰尖亦應(yīng)處于下頜牙頰尖的頰側(cè)。如下頜牙切緣突出于上頜切牙的唇側(cè),或下頜后牙的頰尖突出于上頜后牙的頰側(cè),則稱之為反覆蓋(cross overjet),亦屬錯畸形。覆(overbite)是指上頜牙列蓋過下頜牙列的垂直距離。在前牙,上前牙切緣蓋過下前牙唇面不超過切1/3者為正常,超過者稱深覆(deep overbite)。在前述反覆蓋狀態(tài)下,下頜牙列在垂直方向反蓋著上頜牙列稱反(crossbite)。若上下牙列彼此以切緣或頰舌尖相對稱為對刃(edge to edge bite,亦稱對)。反和對刃均被視為錯畸形。

覆蓋、覆的生理意義在于:①上頜牙列相對靜止,下頜牙列處于動態(tài),覆覆蓋關(guān)系使下頜做咀嚼運(yùn)動過程中有更多的接觸發(fā)生,有利于發(fā)揮咀嚼效能；②覆覆蓋關(guān)系使唇、頰、舌軟組織在牙尖交錯被推離接觸區(qū)域,避免被咬傷。

關(guān)于恒牙列接觸的細(xì)節(jié)將在后面的章節(jié)中詳加描述。

(五)恒牙列的錯畸形

1.因牙齒生長發(fā)育異常導(dǎo)致的錯畸形　在牙齒生長發(fā)育過程中受到某些全身或局部因素的干擾,可能導(dǎo)致牙齒發(fā)生數(shù)目、形態(tài)、結(jié)構(gòu)和萌出等異常。

2.因顱面、頜骨軟硬組織及牙列發(fā)育異常導(dǎo)致的錯畸形　先天和（或）后天的各種因素作用于顱面、頜骨軟硬組織及牙列均可能導(dǎo)致錯畸形。通常將錯畸形的病因分為骨源性錯(骨性錯)、肌源性錯(功能性錯)和牙源性錯(牙性錯)三種類型。