【病例1】

杜某，女，26歲，農(nóng)民。1983年1月13日初診。

經(jīng)閉載余，胃納不馨，神困肢軟。服中西藥無效。脈沉細(xì)，苔薄白。究其病因，乃肝脾氣郁。

診斷：閉經(jīng)（肝脾氣郁型）。

治法：疏肝行氣，活血調(diào)經(jīng)。

處方：制香附9g，臺烏藥9g，青皮、陳皮各6g，打煨川楝子9g，制何首烏12g，當(dāng)歸12g，川芎9g，炒白芍9g，廣郁金9g，益母草15g，6劑。

二診：藥后恙情如期，但覺兩側(cè)少腹隱痛。蓋氣滯必兼血瘀，前方行氣有余，活血尚嫌不足。宗前方，加強活血之藥。

處方：當(dāng)歸15g，川芎12g，丹參15g，澤蘭12g，白芍9g，益母草、茺蔚子各15g，懷牛膝9g，制香附9g，紅花6g，6劑。

三診：經(jīng)血已來潮，但量少色淡。腰酸肢軟神困依舊。此為郁久暗耗肝陰，氣血不足之象。宜培補氣血，通利經(jīng)脈。以桃紅四物湯合四君子湯化裁投之。6劑后病告痊愈。

按：閉經(jīng)是婦科常見的一種癥狀，可因全身或局部性病變引起。先生長于以氣血辨治各型閉經(jīng)。本案患者，證雖屬氣郁經(jīng)閉，無明顯血瘀見癥，然而氣郁必兼血滯，有郁必有瘀，故郁瘀并治，行氣而獲郁開經(jīng)通之效。理氣開郁藥中適當(dāng)佐以活血之品，效果理想。行氣藥與活血藥有許多共同的藥理效應(yīng)，很難截然分開。故前人提出了“氣中之血藥”和“血中之氣藥”?；钛幬锬軌蛟鰪姎庋餍?，氣郁之證即使無明顯的血瘀見證，亦可放膽用之，并無“致虛”之弊。

證治評析：本案文辭相當(dāng)簡潔，讀者可能對其斷為“肝脾氣郁”型閉經(jīng)頗為不解。從“胃納不馨，神困肢軟”及“脈沉細(xì)”，來說明脾虛失運、心脾兩虛是不難理解的?！端貑枴り庩杽e論》曰：　“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月……”“二陽”是指足陽明胃和手陽明大腸經(jīng)，偏重于足陽明胃經(jīng)。如《類經(jīng)》十三卷第六注云：“二陽，陽明也。胃與大腸二經(jīng)，然大腸、小腸皆屬于胃，故此節(jié)所言，則獨重在胃耳?！北径斡涊d了女子閉經(jīng)的主要原因——因憂愁思慮，或飲食不節(jié)，或勞倦過度，損傷心脾（胃）心氣被抑，脾氣結(jié)而不運，胃納因之減少，久則生化之源不足，營陰暗耗，血?？萁?，無血下達(dá)胞宮而產(chǎn)生閉經(jīng)的發(fā)病機理。張老深諳《內(nèi)經(jīng)》之旨，從“有不得隱曲”的提示及病史問診中細(xì)究病因，洞悉根由，察其證雖有氣血虧虛之征，但病之本在肝郁氣滯，肝氣犯脾，肝脾之氣俱郁，氣滯血瘀，故先期用疏肝行氣，活血調(diào)經(jīng)；佐以白芍、何首烏、當(dāng)歸柔肝養(yǎng)血；經(jīng)血至再以桃紅四物湯合四君子湯益氣養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)，竟收全功。

【病例2】

張某，女，35歲，工人。1999年8月初診。

主訴：月經(jīng)停止1年余。病史：2年前曾行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后月經(jīng)能正常來潮，遂口服“復(fù)方甲地孕酮”避孕藥避孕。共服藥半年，停藥后，經(jīng)閉不行。曾在某醫(yī)院做人工周期治療，月經(jīng)尚可來潮。此后繼續(xù)做人工周期治療，停藥后月水杳無汛息，迄今已屆1年余。帶下一般，腰時酸，飲食正常，二便自調(diào)，余無明顯不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦，婦科檢查正常。

此乃腎虛精虧，沖任不足，治以補腎益精，調(diào)理沖任，佐以益氣養(yǎng)血。

處方：菟絲子20g，覆盆子20g，枸杞子15g，五味子15g，車前子15g，潞黨參15g，炒白術(shù)15g，當(dāng)歸15g，白芍15g，熟地黃15g，茺蔚子10g，紫丹參15g，水煎服，每日2～3次。

二診：上方連服10劑，感乳房脹痛，腰時酸，白帶量多色白，余無明顯不適。苔薄白，脈細(xì)弦。守上方加仙茅15g，淫羊藿（仙靈脾）15g，柴胡10g以平補腎陰腎陽，少佐柴胡以疏肝。

三診：上藥再服10劑后，月經(jīng)于9月10日來潮。今經(jīng)行第3天，量始少，經(jīng)色紅，無血塊，腰時酸，苔薄白，脈平緩。仍遵前法調(diào)治善后。隨訪半年，完全正常。

證治評析：口服避孕藥所致閉經(jīng)，多無明顯苦楚，或所苦甚微。先生診治此候，每責(zé)之于腎，用補腎法治療多獲良效。蓋腎主水，受五臟六腑之精而藏之，腎精為天癸、經(jīng)水之源?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸　芭悠邭q，腎氣盛，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，已明確提出了女子之月經(jīng)正常與否，與沖任關(guān)系密切。本病例西醫(yī)常以人工周期治療使經(jīng)行，最終逾年余而不復(fù)來潮。五子衍宗丸由菟絲子、枸杞子、五味子、覆盆子，車前子5味藥物組成。皆為植物種仁，味厚質(zhì)潤，既能滋陰補血，又蘊含生生之氣，實為填補精氣、益腎固澀之良方。

按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，五子衍宗丸有保護(hù)睪丸生精功能，調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－性腺軸功能，抗衰老、降血糖、抗氧自由基、增強免疫等多種功能。

本案用五子衍宗丸為主補腎填精，又用巴戟天、淫羊藿、葫蘆巴等補腎之陽，冀平補腎陰腎陽，則腎氣漸充。又慮患者已五七，陽明脈始衰，陽明脈乃多氣多血之經(jīng)，故于補腎之中，佐以益氣健脾之參、術(shù)，以資化生水源，少佐柴胡、香附理氣調(diào)經(jīng)，當(dāng)歸、白芍補血養(yǎng)血，共奏滋腎益精、健脾益血之功，故而效速。

【病例3】

葉萍，女，20歲。2009年11月19日初診。

閉經(jīng)1年余。11月6日注射黃體酮后，11日來潮，現(xiàn)已結(jié)束。14歲初潮，經(jīng)來不規(guī)則，1年前閉經(jīng)，需用黃體酮行人工周期，現(xiàn)食欲尚可，睡眠夢多，脈沉。擬養(yǎng)血活血法治之。

處方：當(dāng)歸12g，川芎12g，白芍15g，丹參30g，炙香附（打）15g，桃仁（打）15g，紅花12g，澤蘭15g，益母草、茺蔚子各15g，覆盆子15g，淡全蝎6g，扦扦活①15g，蛇床子15g，車前子（布包）15g。

復(fù)診：2009年11月26日。服藥7劑，患者本月在注射黃體酮情況下11日月經(jīng)至，持續(xù)5天余，有輕微腹痛，無明顯乳房脹痛，既往體健。檢查見舌淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。前方加延胡索15g，煨川楝子（打）12g。

①扦扦活：為忍冬科忍冬屬扦扦活的干燥莖枝，又名接骨木、公道老、馬尿騷、大接骨丹。味辛、苦，性平。有抗菌消炎、清熱解毒、祛風(fēng)除濕、活血止痛、通經(jīng)接骨等功效。

三診：2009年12月10日。服藥14劑后，本月1日未注射黃體酮而月經(jīng)來潮，經(jīng)期4天，呈水紅色，質(zhì)稀量少。已初見成效，繼上方化裁。舌紅苔薄，脈沉。上方加熟地黃15g，女貞子15g，以養(yǎng)血補腎。

四診：2009年12月24日。上方服藥24劑后，12月21日月經(jīng)再次來潮，初量少，呈水紅色，繼而轉(zhuǎn)為紅色，現(xiàn)仍未凈。舌紅苔薄白，脈沉，左寸略滑。繼上方化裁，去桃仁、車前子、扦扦活。加凌霄花10g，膠股藍(lán)15g。繼后隨訪，月經(jīng)逐月來潮。

證治評析：本案以桃紅四物湯加減，以活血化瘀通經(jīng)。調(diào)治近1個月，初雖獲經(jīng)通，然經(jīng)色呈水紅色，質(zhì)稀量少，脈沉。顯示氣血不足，沖任血虧，腎精暗耗。故在前診方用四物湯補血活血，茺蔚子、覆盆子、蛇床子等補腎的基礎(chǔ)上加熟地黃、女貞子、膠股藍(lán)等益氣養(yǎng)陰補血，更佐香附、全蝎、紅花、扦扦活、凌霄花、澤蘭等行氣活血，祛瘀通經(jīng)，閉經(jīng)遂瘥。