功能性便秘是指持續(xù)性排便困難，大便干結(jié)堅硬、排便次數(shù)減少、有排便不盡感等，診斷腸易激綜合征依據(jù)不充分的功能性胃腸病。根據(jù)引起便秘的腸道動力和肛門直腸功能改變的特點(diǎn)將其分為結(jié)腸型便秘、直腸型便秘及混合型便秘。結(jié)腸型便秘主要是指糞便在結(jié)腸中通過緩慢，水分被腸黏膜大量回收，導(dǎo)致大便排出困難。直腸型便秘是指由于肛門直腸附近的組織器官發(fā)生生理性改變導(dǎo)致的排便困難。國際學(xué)者根據(jù)神經(jīng)胃腸病學(xué)和臨床循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果，探討并制定了功能性便秘的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前在臨床上得到了廣泛的使用。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

（1）癥狀必須包括以下2項或者2項以上：①至少25%的排便感到費(fèi)力。②至少25%的排便為干球狀便或硬便。③至少25%的排便有不盡感。④至少25%的排便有肛門梗阻感和阻塞感。⑤至少25%的排便需要手法幫助。⑥排便次數(shù)＜3次／周。

（2）在不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。

（3）沒有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征。

診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個月。且近3個月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。流行病學(xué)調(diào)查資料顯示：便秘發(fā)病率在年輕人中為3%，中年人為8%，老年人為20%。其發(fā)病率在亞洲人群中高達(dá)14%。就全球來說有5%～25%的人群受到便秘的困擾。我國患病率在10%～15%，男女比為1∶5，人群中約有50%以上的人曾受到便秘的困擾。隨著我國飲食結(jié)構(gòu)的改變、精神和社會因素的影響以及社會老齡化程度的加快，功能性便秘患者數(shù)量呈增長趨勢。

（一）中醫(yī)古籍對于便秘的認(rèn)識

《內(nèi)經(jīng)》中稱便秘為“后不利”“大便難”，張仲景則稱便秘為“脾約”“閉”“陰結(jié)”“陽結(jié)”，漢代以后醫(yī)家對便秘名稱的論述則較為繁雜，如“大便難”“后不利”“脾約”“閉”“陰結(jié)”“陽結(jié)”“大便秘”“大便燥結(jié)”“便悶”“腸結(jié)”“風(fēng)秘”“熱秘”“虛秘”“溫秘”“熱燥”“風(fēng)燥”等。至明代《景岳全書·秘結(jié)》篇云：“秘結(jié)一證，在古方書有虛秘、風(fēng)秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等說。而東垣又有熱燥、風(fēng)燥、陽結(jié)、陰結(jié)之說，此其立名太煩，又無確據(jù)，不得其要而徒滋疑惑，不無為臨證之害也，不知此證之當(dāng)辨者惟二，則曰陰結(jié)、陽結(jié)而盡之矣?！睆埦霸缹⒈忝胤譃殛柦Y(jié)與陰結(jié)，所論的理法較為簡明。

關(guān)于便秘的病因病機(jī)，《素問·厥論》中云“太陰之厥，則腹?jié)M脹，后不利”，《素問·至真要大論》載“太陰司天，濕淫所勝……大便難”，認(rèn)為便秘與脾受寒濕侵襲有關(guān)。張仲景在《傷寒論·辨脈法》提出了陽結(jié)與陰結(jié)的脈證：“問，脈有陰結(jié)、陽結(jié)者，何以別之？答曰，其脈浮而數(shù)，能食不大便者，此為實，名曰陽結(jié)也，期十七日當(dāng)劇；其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)，期十四日當(dāng)劇。”在《傷寒論》《金匱要略》中提出了承氣湯類方、麻子仁丸等治療方劑，如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證治》云：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之?！彼宕苍降摹吨T病源候論》指出便秘與三焦、五臟、陰陽、津液均有關(guān)系，如《諸病源候論·大便難候》云：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也?！痹凇吨T病源候論·大便不通候》篇又云：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕否結(jié)，壅塞不通也。”關(guān)于便秘與五臟的關(guān)系論述最為詳盡的是清代陳士鐸，他在《辨證錄·大便秘結(jié)門》中云“腎虛而大便不通”“倘腎中無火，則大腸何以傳化水谷哉”“大便不通，正胃火爍干腎水也”“欲開大腸之閉，必先瀉肝木之火”“人有大便閉結(jié)……誰知是脾火之作祟”“心火之盛刑肺，即刑大腸矣”等，并提出了相應(yīng)的方劑治療，如濡腸飲、溫腸開閉湯、竹葉石膏湯、散火湯、救土通腸湯、掃氛湯等。

在《傷寒論》《金匱要略》中對便秘的治療除承氣湯類方、麻子仁丸等治療方劑，還提出蜜煎導(dǎo)、豬膽汁導(dǎo)等外用藥塞肛通便法?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》云：“蓋陽結(jié)者邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者，正不足，宜補(bǔ)宜滋者也……有火者便是陽結(jié)，無火者便是陰結(jié)。”張景岳創(chuàng)制的濟(jì)川煎是溫腎通便的良方。唐容川則強(qiáng)調(diào)瘀血導(dǎo)致便秘，運(yùn)用四物湯加火麻仁、桃仁承氣湯、失笑散加減的方藥治療。關(guān)于濫用瀉下藥的危害亦有詳細(xì)的論述，如《蘭室秘藏·大便結(jié)燥》云：“大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚?！薄兜は姆āぴ锝Y(jié)》指出：“如妄以峻利藥主之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣?！?/p>

（二）張小萍對功能性便秘的認(rèn)識與治法

張小萍在研讀中醫(yī)古籍的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗，認(rèn)為功能性便秘病位在大腸，但與肺、脾、胃、腎、肝關(guān)系密切。肺與大腸相表里，肺氣壅滯影響大腸氣機(jī)，大腸傳導(dǎo)功能能受困，另外肺熱、肺燥下移大腸，傷津灼液，皆可導(dǎo)致便秘。脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，則推動無力，糟粕積聚，形成便秘。胃熱熾盛，下移大腸，形成便秘。肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，影響腸道氣機(jī)，大腸傳導(dǎo)失司，而為便秘。腎司二便，腎陰不足，則腸道失于濡養(yǎng)，腎陽不足，大腸失于溫煦，傳運(yùn)無力而致便秘。張小萍認(rèn)為六腑瀉而不藏，以通為用，在通的基礎(chǔ)上辨證施治，實者瀉之，虛則補(bǔ)之，實秘者以清熱行氣為大法；虛秘者以益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽為治法。在50年的臨床實踐中，張小萍發(fā)現(xiàn)，功能性便秘多發(fā)于老年人，以及工作生活壓力過大的年輕人，以虛秘和氣秘多見，胃腸燥熱甚者所致便秘少見，故治療上主張不妄投大苦寒大寒之瀉下通便藥，如大黃、芒硝之類，而應(yīng)以溫和之潤腸通便藥，如火麻仁、杏仁之類。其臨證經(jīng)驗如下。

（1）健脾益氣，養(yǎng)血潤腸：飲食勞倦，年老體弱，久病產(chǎn)后，均可導(dǎo)致脾胃氣虛，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃氣虛，則脾氣運(yùn)化無權(quán)，氣血生化乏源，氣血不能充養(yǎng)全身。氣不足則大腸傳導(dǎo)無力；血不足，則大腸失于濡養(yǎng)。脾氣虧虛便秘癥見便下滯澀，便質(zhì)不干，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。方用補(bǔ)中益氣湯加枳殼、杏仁、玄參、肉蓯蓉、火麻仁等潤腸通便藥。張小萍認(rèn)為功能性便秘臨床多見于老年及體弱久病引起的胃腸蠕動功能差的人群，中醫(yī)采用補(bǔ)益中氣的補(bǔ)中益氣湯加理氣疏肝、養(yǎng)血潤腸通便藥治療，加杏仁降肺氣潤腸。肺與大腸相表里，火麻仁潤腸，玄參養(yǎng)陰津，枳殼調(diào)理脾胃升降，肉蓯蓉溫通。全方補(bǔ)中有通，補(bǔ)而不膩，通而不泄，藥性平和。

（2）調(diào)暢氣機(jī)，潤腸通便：肝主疏泄，主升主動，是對于全身氣機(jī)的疏通、暢達(dá)、升發(fā)的一個重要因素。因此肝的疏泄功能是否正常，對于全身氣機(jī)升降出入平衡起協(xié)調(diào)作用。七情不和，憂思過度，每令氣機(jī)郁滯，一則氣郁便是火；久郁不解，必從火化，火熱傷津，腸道失潤，無水停舟。另則氣郁之后，無力推動宣達(dá)，大腸傳導(dǎo)失司，而為便秘，如《金匱要略》曰：“氣秘者，氣內(nèi)滯，而物不行也?！睂δ苄员忝氐牧餍胁W(xué)調(diào)查及發(fā)病機(jī)制研究皆證實功能性便秘與抑郁、疑病癥和綜合心理痛苦等方面有密切相關(guān)性，提示精神心理因素對功能性便秘的發(fā)病起到一定作用，強(qiáng)調(diào)調(diào)暢情緒在便秘治療中的意義。氣滯便秘癥見：大便干結(jié)，甚則如羊屎狀，欲便難解出，腹部脹滿，胸脅脹滿，噯氣呃逆，食欲不振，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。方用四逆散疏肝理氣加杏仁降肺氣，玄參、火麻仁潤滑腸道，合歡皮調(diào)達(dá)肝氣，谷芽、麥芽調(diào)理脾胃升降，而便通。

（3）溫補(bǔ)脾腎，益陽通便：腎司二便，從陽則開，從陰則闔。腎乃先天之本，元陽、元陰之根本，大腸排泄糟粕的功能有賴于腎的溫煦濡養(yǎng)。《靈樞·雜病》曰：“厥氣走喉而不能言，手足清，大便不利，取足少陰?！苯衲I陽衰憊，命門之火不足則大腸失于溫煦，傳運(yùn)無力致便秘。正如《景岳全書》曰：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送，陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也?！标柼摫忝匕Y見：大便艱澀，排出困難，面色白，四肢不溫，喜熱怕冷，小便清長，或腹中冷痛拘急，或腰膝酸冷。舌質(zhì)淡，苔白或薄膩，脈沉遲。方用濟(jì)川煎，肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽，并能潤腸通便；當(dāng)歸養(yǎng)血和血潤腸；升麻輕宣升陽；肉桂溫陽散寒，共奏溫補(bǔ)腎陽、潤腸通便之功。

（4）調(diào)治之后，重在攝養(yǎng)：流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)飲食結(jié)構(gòu)如纖維素含量低、進(jìn)食量少、進(jìn)食習(xí)慣、液體攝入量等對便秘也產(chǎn)生影響，其中食物中纖維素含量是影響便秘患病率的一個獨(dú)立因素，植物纖維素飲食與便秘發(fā)生密切相關(guān)?，F(xiàn)代社會物質(zhì)生活水平提高，工作緊張，體力活動減少，又過食肥甘油膩厚味之品，易生熱耗津，更容易產(chǎn)生便秘。嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中說：“平居之人，五臟之氣，貴乎平順，陰陽二氣，貴乎不偏，然后津液流通，腸胃益潤，則傳送如經(jīng)矣。攝養(yǎng)乖理，三焦氣澀，運(yùn)掉不行，于是乎壅結(jié)于腸胃之間，遂成五秘之患。”張小萍認(rèn)為日常生活的調(diào)節(jié)是便秘治療的有益補(bǔ)充，所以除藥物之外，常常囑患者首先要調(diào)節(jié)飲食起居，多進(jìn)食富含纖維素的蔬菜水果或谷物，保持胃氣調(diào)和，寬腸通便；其次應(yīng)該適當(dāng)增加活動量，保持精神舒暢，定時登廁排便。