肺動(dòng)脈栓塞是來自全身靜脈系統(tǒng)或右心的內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支,引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征.肺動(dòng)脈栓塞形成如彩圖19所示.

栓子種類包括血栓、脂肪、羊水、空氣、瘤栓和感染性栓子等,其中99%是血栓,也稱為肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE),是肺栓塞的最常見類型,目前將PTE和DVT (深靜脈血栓)統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE).

【易患因素】　目前認(rèn)為VTE是患者相關(guān)危險(xiǎn)因子和環(huán)境相關(guān)因子相互作用的結(jié)果,患者相關(guān)危險(xiǎn)因子是持久的,而環(huán)境相關(guān)性危險(xiǎn)因子是臨時(shí)的.沒有特定易患因素的肺栓塞也是存在的,大約占20%.見表5-1.

表5-1　肺血栓栓塞癥易患因素

OR:易患因素

【臨床表現(xiàn)】

1.急性PTE的癥狀

(1)呼吸困難:最為常見,呈勞力性呼吸困難,尤其在活動(dòng)后明顯.

(2)胸痛:多數(shù)為胸膜炎樣胸痛,是遠(yuǎn)端栓塞累及胸膜所致;少數(shù)為心絞痛樣胸痛.

(3)咳嗽:多為干咳,也可有少許白痰或伴喘息.

(4)咯血:提示肺梗死.多在栓塞24h后發(fā)生,多為少量咯血.

(5)暈厥:常見于主肺動(dòng)脈栓塞,因心排血量下降腦供血不足所致.

(6)肺栓塞“三聯(lián)征”:呼吸困難、胸痛、咯血.同時(shí)存在者僅占20%左右.

(7)其他:煩躁不安、焦慮等.

2.急性PTE的體征

(1)發(fā)熱:多為低熱,可持續(xù)1周,為肺梗死吸收熱.

(2)呼吸系統(tǒng)征象:呼吸急促,栓塞部位干、濕啰音,胸膜摩擦音或胸腔積液體征.

(3)心血管系統(tǒng)征象:心動(dòng)過速或心律失常,可能會(huì)有肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭表現(xiàn),如肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn),三尖瓣反流性雜音,頸靜脈充盈、下肢水腫.危重者可出現(xiàn)低血壓、休克或心搏驟停.

3.分型 根據(jù)臨床表現(xiàn)可將急性PTE分為4種臨床類型.

(1)肺梗死型:突發(fā)胸膜炎樣胸痛、咯血、呼吸困難,多見于周圍肺動(dòng)脈及分支栓塞.

(2)“不能解釋”呼吸困難型:活動(dòng)后呼吸困難和氣促,此型較常見,較小面積栓塞,無效腔增加的惟一臨床表現(xiàn).

(3)急性肺源性心臟病型:突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺,頸靜脈怒張、肝腫痛及下肢水腫等右心衰竭表現(xiàn).常提示栓塞面積廣泛.

(4)休克型:表現(xiàn)為暈厥、低血壓(或休克)和心絞痛樣胸痛,嚴(yán)重者可猝死,見于大面積肺栓塞患者.

4.臨床分型 2000年ESC公布的急性肺栓塞(PE)診治指南中首次以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)將PE分為大面積和非大面積.

(1)大面積肺栓塞:伴有休克或低血壓(收縮壓<90mmHg,或收縮壓下降≥40mmHg持續(xù)15min以上;除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或敗血癥所致上述情況).

(2)非大面積肺栓塞:不屬于上述情況則診斷為非大面積PE.

(3)次大面積肺栓塞:非大面積PE中存在右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或右心功能不全.

5.嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)分層 2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)頒布了新的PE診治指南建議以“高?！薄爸形！薄暗臀！钡奈ｋU(xiǎn)分層替代以往“大面積”“次大面積”“非大面積”肺栓塞術(shù)語.依據(jù)危險(xiǎn)分層指標(biāo)對(duì)肺栓塞早期死亡(即住院或30d病死率)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層.也用于疑診肺栓塞的患者.危險(xiǎn)分層將有助于針對(duì)不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案,見表5-2.

表5-2　根據(jù)預(yù)期的PE早期死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層

注:*代表只要存在休克或低血壓,不必證實(shí)右心室功能不全或心肌損傷

【診斷】　診斷要點(diǎn)如下.

1.有易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的易患因素.

2.有呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等臨床表現(xiàn),呼吸急促和心動(dòng)過速為常見體征.

3.血漿D-二聚體(D-dimer)<500μg/L可排除低或中度可疑急性肺栓塞患者.

4.心電圖:最常見為竇性心動(dòng)過速,其次為Ⅴ1～Ⅴ4及Ⅱ、Ⅲ、aVF的T波倒置,SⅠQⅢTⅢ征(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置),右束支傳導(dǎo)阻滯,肺型P波等.如圖5-2所示.

圖5-2　肺栓塞的心電圖改變

5.血?dú)夥治?約80%有肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大和PaCO2下降,如果血?dú)庹Ｓ兄谂懦^大面積肺栓塞.

6.X線胸片:80%有異常表現(xiàn),肺動(dòng)脈阻塞征象(區(qū)域性肺紋理變細(xì)或消失);肺動(dòng)脈段膨隆右心擴(kuò)大征象;肺組織繼發(fā)改變(楔形陰影,肺膨脹不全或肺不張,胸腔積液).

7.超聲心動(dòng)圖:99.2%可顯示有右心室功能不全或?qū)TE診斷有支持意義的間接征象,有助于臨床分型和危險(xiǎn)分層及鑒別診斷.

8.確診手段

(1)螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA):無創(chuàng)且安全性好,對(duì)亞段以上肺動(dòng)脈顯示率高(93%).

(2)核素肺通氣/灌注顯像(V/Q):典型征象為呈肺段分布的灌注缺損,與通氣顯像不匹配.

(3)磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA):可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū).

(4)肺動(dòng)脈造影(PAA):敏感性和特異性分別是94%和96%,是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn).但PAA屬于有創(chuàng)檢查,嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%,病死率為0.5%.

肺動(dòng)脈栓塞的影像學(xué)改變?nèi)鐖D5-3所示.

圖5-3　肺動(dòng)脈栓塞的影像學(xué)改變

(肺增強(qiáng)CT示右上肺動(dòng)脈低密度充盈缺損,如圖中箭頭所示)

【鑒別診斷】

1.心絞痛或心肌梗死 急性PTE常有呼吸困難、胸痛甚至休克、猝死,常伴有心電圖及心肌酶學(xué)改變,常合并心絞痛或心肌梗死,極易被誤診為上述疾病.

2.主動(dòng)脈夾層 多有高血壓史,起病急驟,刀割樣或撕裂樣胸背痛,與呼吸無關(guān),發(fā)紺多不明顯,周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失或兩側(cè)脈搏強(qiáng)弱不等,X線胸片常顯示縱隔增寬,心臟超聲或增強(qiáng)CT可見夾層征象.

【治療】

1.一般處理

(1)監(jiān)測(cè)生命體征.

(2)防止栓子再次脫落,絕對(duì)臥床,保持大便通暢.

(3)對(duì)癥治療,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳等.

2.呼吸循環(huán)支持

(1)低氧血癥患者,鼻導(dǎo)管或面罩吸氧.

(2)合并嚴(yán)重呼吸衰竭者,可行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,盡量避免氣管切開,以免抗凝或溶栓引起局部大量出血.

(3)右心衰竭合并低血壓或休克患者,應(yīng)用腎上腺素是有益的,同時(shí)積極溶栓或抗凝治療.

3.溶栓治療

(1)溶栓指征:如果沒有絕對(duì)禁忌證,溶栓是有心源性休克和(或)持續(xù)性低血壓的大面積肺栓塞的一線治療方法.非大面積肺栓塞不建議溶栓治療.次大面積肺栓塞,可根據(jù)患者具體情況權(quán)衡出血的風(fēng)險(xiǎn)和溶栓的臨床療效以決定是否溶栓.

(2)溶栓方案(ESC-2008推薦)

①鏈激酶:25萬U負(fù)荷量,30min之后,10萬U/h持續(xù)給藥12～24h.

②尿激酶:4 400U/kg負(fù)荷量,10min之后,4 400U/(kg. h),持續(xù)給藥12～24h.

③尿激酶短程溶栓方案:300萬U,給藥時(shí)間2h.

④重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA):100mg,給藥時(shí)間2h或0.6mg/kg 15min(按體重計(jì)算最大劑量不超過50mg).

(3)溶栓時(shí)間窗:栓塞后48h之內(nèi)溶栓療效最佳,癥狀出現(xiàn)后6～14d溶栓仍然有效.

4.抗凝治療

(1)“先入為主”的抗凝理念:在高度懷疑肺栓塞時(shí)就應(yīng)該立即給予抗凝治療,而不是等待確診結(jié)果出來后再進(jìn)行.

(2)常用抗凝藥物及方法:能迅速起效的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝素等;之后序貫口服維生素K拮抗藥(VKAs).VKAs 3d后起效.一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,單獨(dú)口服VKAs與開始應(yīng)用肝素相比,VTE的復(fù)發(fā)率要高出3倍.

普通肝素要結(jié)合千克體重和APTT調(diào)整劑量,達(dá)到參考值的1.5～2.5倍(表5-3),但是每天劑量在4萬U(1 667U/h)以上時(shí),無需再增加劑量.

表5-3　根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量

(3)長(zhǎng)期抗凝及二級(jí)預(yù)防:對(duì)于危險(xiǎn)因素可逆的VTE,如手術(shù)、創(chuàng)傷、口服雌激素及妊娠等,ESC-2008建議口服華法林3個(gè)月.

對(duì)于不明原因的肺栓塞,建議口服華法林至少3個(gè)月,是否終身抗凝一定要權(quán)衡利弊,不明原因的近端DVT和PTE患者,如果出血風(fēng)險(xiǎn)小,建議終身抗凝.如果是第二次發(fā)生不明原因的DVT和PTE,均推薦終身抗凝.以下幾點(diǎn)常提示危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在:①既往有栓塞史;②抗磷脂酶抗體綜合征;③遺傳性易栓癥;④近端深靜脈殘余血栓持續(xù)存在.

【注意事項(xiàng)】

1.妊娠合并VTE 妊娠合并VTE推薦應(yīng)用肝素或LMWH抗凝.抗凝應(yīng)貫穿整個(gè)妊娠周期.分娩后即使是母乳喂養(yǎng)也可序貫為口服維生素K拮抗藥,抗凝時(shí)間為分娩后至少3個(gè)月.

2.惡性腫瘤合并VTE 腫瘤合并VTE后需要終身抗凝,抗凝方法建議至少應(yīng)用低分子肝素6個(gè)月.

(李艷霞　張中和)