高血壓性小動脈性腎硬化主要指弓形動脈、小葉間動脈和入球動脈的硬化.患原發(fā)性高血壓后血壓未能良好控制,病程10～15年出現(xiàn)腎損害的臨床表現(xiàn)稱之為良性小動脈性腎硬化;由于急進(jìn)性高血壓或惡性高血壓引起腎小動脈彌漫性病變,腎功能急劇惡化者為惡性小動脈性腎硬化。

【病史采集】

(1)高血壓發(fā)病年齡、時間、緩急程度、持續(xù)時間、夜尿增多時間、蛋白尿程度、器官并發(fā)癥(心、腦、腎、眼)。

(2)有無惡性高血壓和繼發(fā)性高血壓史。

(3)有無服藥物史、家族遺傳史。

【臨床表現(xiàn)】

(1)各類高血壓病本身的臨床表現(xiàn):頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等。

(2)良性小動脈性腎硬化早期出現(xiàn)夜尿增多、多尿等,晚期出現(xiàn)腎小球功能損害.尿檢輕度異常,部分可有少量蛋白尿。

(3)惡性小動脈性腎硬化患者尿檢明顯異常,短期內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿或原來的蛋白尿迅速加重,血尿,腎功能急劇惡化,血肌酐、尿素氮迅速升高。

【預(yù)警表現(xiàn)】　長期反復(fù)頭暈、頭痛等,出現(xiàn)夜尿增多、多尿、尿液性狀改變等。短期內(nèi)出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等或原有上述癥狀的急性加重,并見尿液性狀、尿量等改變,以及乏力、體倦、腰酸、食欲缺乏等。

【輔助檢查】

(1)三大常規(guī),24小時尿蛋白定量,尿β2微球蛋白測定,血清總蛋白及白蛋白,血脂,肝腎功能,胱抑素C測定等。

(2)雙腎B超、胸部X線片、心電圖等。

(3)如臨床診斷困難,有條件者可作腎活檢。

【診斷要點】

1.良性小動脈性腎硬化　符合(1)必需條件,同時具有(2)參考條件中一項或多項者,可診斷本病。

(1)必需條件:①為原發(fā)性高血壓;②出現(xiàn)蛋白尿之前已有5年以上的持續(xù)性高血壓(程度一般>150/100mmHg);③有持續(xù)性蛋白尿(一般為輕至中度);④有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜改變;⑤除外各種原發(fā)性腎病及繼發(fā)性腎病所致的高血壓。

(2)參考條件:①年齡40～50歲以上;②有高血壓性左室肥厚、冠心病、心力衰竭;③有腦動脈硬化或腦血管意外史;④腎小管功能損害先于腎小球功能損害;⑤病程進(jìn)展緩慢。

2.惡性小動脈性腎硬化　有惡性高血壓、蛋白尿、血尿和腎功能進(jìn)行性惡化。

3.病理診斷　如臨床診斷發(fā)生困難,可作腎活檢(有條件的醫(yī)院)。

【鑒別診斷】

(1)慢性腎小球腎炎繼發(fā)性高血壓。

(2)腎動脈粥狀硬化、慢性腎盂腎炎、尿酸性腎病等導(dǎo)致的缺血性腎病。

【治療要點】　將血壓滿意控制到正?；蚪咏?<150/100mmHg),根據(jù)患者的不同情況將血壓降到最理想程度(128/83mmHg)使器官并發(fā)癥降到最小。

1.非藥物治療　勞逸結(jié)合、減肥、限鹽、限酒、適當(dāng)運(yùn)動及體力活動,適用于輕型高血壓(舒張壓<90～100mmHg),以上治療無效可選擇藥物治療。

2.藥物治療　一線藥物有五類.用其一,或聯(lián)合用其二,根據(jù)具體情況、病程緩急及是否有器官并發(fā)癥適當(dāng)安排治療方案。

(1)利尿藥。

(2)β受體阻斷藥。

(3)鈣離子拮抗藥。

(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥。

(5)α受體阻斷藥。

3.其他

(1)還需要對高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、腎功能不全及冠心病適當(dāng)治療。

(2)中醫(yī)中藥治療。

(3)迅速有效的降壓治療是惡性小動脈性腎硬化的治療關(guān)鍵。

【康復(fù)指導(dǎo)】

(1)長期專科隨訪治療,積極控制血壓。

(2)改變生活方式,形成良好的生活習(xí)慣,低鹽低脂飲食,適度運(yùn)動,控制體重。

(3)避免使用腎毒性藥物。

(4)定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能等。