【病史采集】　高血壓急癥(hypertensive emergency,HE)是指原發(fā)性或繼發(fā)性(癥狀性)高血壓患者,在病程中或在某些誘因作用下,短時期內出現(xiàn)血壓顯著或急劇升高,通常舒張壓(DBP)>130mmHg,伴有急性進行性心、腦、腎等重要靶器官嚴重功能障礙或不可逆損害;當DBP>140mmHg或收縮壓(SBP)>220mmHg,無論有否癥狀,應視為高血壓急癥,必須緊急有效處理.也可見于許多其他疾病過程中,尤其是心腦腎病急性進展階段。

常見的有高血壓腦病和高血壓危象。

(1)原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史。

(2)交感神經(jīng)興奮及顱內壓增高表現(xiàn):劇烈頭痛、嘔吐、心悸、視物不清、意識障礙、少尿。

(3)誘因:焦慮、過度疲勞、內分泌失調、突然停用降壓藥物。

【臨床表現(xiàn)】

1.高血壓危象　注意有些患者盡管有明顯的血壓升高和廣泛的血管損害卻無臨床表現(xiàn)。

(1)血壓:SBP180mmHg以收縮壓升高為主,>200mmHg,甚至可高達250mmHg。

(2)眼底:出血、滲出、視盤水腫。

(3)神經(jīng)系統(tǒng):頭痛、意識模糊、嗜睡、昏睡、失眠、黑蒙、癲發(fā)作、昏迷。

(4)心臟:心尖抬舉性搏動、心臟擴大、心力衰竭。

(5)腎臟:少尿、氮質血癥。

(6)胃腸道:惡心、嘔吐。

2.高血壓腦病　以血壓驟然升高伴頭痛、煩躁、意識改變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂為特征,這些癥狀經(jīng)降壓治療后大都能緩解.血壓以舒張壓升高為主,>120mmHg;出現(xiàn)腦水腫、顱內壓增高的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)有嚴重頭痛,頻繁嘔吐和神志改變,輕者僅有煩躁,意識模糊,嚴重者可發(fā)生抽搐、癲樣發(fā)作、昏迷、暫時性偏癱、失語等。

3.一般體征　體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運動。

4.?？企w征

(1)血壓:在原有血壓的基礎上,血壓突然急劇升高。

(2)眼底:視網(wǎng)膜出血,滲出,視盤水腫。

(3)神經(jīng)系統(tǒng):神志,感覺,運動功能障礙,出現(xiàn)病理反射。

(4)心臟體征:心界,心率,心律,心音,雜音。

【預警表現(xiàn)】

(1)長期血壓升高9/5mmHg腦卒中發(fā)生率增加1/3;升高18/10mmHg增加1/2。

(2)脈壓>80mmHg者腦卒中的相對危險性是脈壓<50mmHg者的3～4倍。

(3)SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg。

(4)SBP>160mmHg而DBP較低(<70mmHg)。

(5)發(fā)病急驟,多見于中、青年。

(6)血壓顯著升高,舒張壓持續(xù)≥130mmHg。

(7)頭痛、視物模糊、眼底出血、滲出和視盤水腫。

(8)蛋白尿、血尿、管型尿及腎衰竭。

(9)進展迅速。

【輔助檢查】

(1)血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、血氣分析。

(2)頭顱CT(視病情而定)。

(3)胸部X線攝片(下位+側位吞鋇,病情穩(wěn)定后)。

(4)心電圖。

(5)高血壓危象:生化檢測示血中游離腎上腺素和(或)去甲腎上腺素增高,血糖升高。

(6)高血壓腦病:腰穿壓力增高,蛋白含量增高,頭部CT顯示腦水腫改變。

【診斷要點】

1.高血壓危象　以收縮壓升高為主,>200mmHg,甚至可高達250mmHg.出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、手足發(fā)抖、惡心、面色蒼白或潮紅、視物模糊、黑蒙、短暫失明、一過性偏癱、失語、感覺障礙等。

生化檢測示血中游離腎上腺素和(或)去甲腎上腺素增高,血糖升高。

2.高血壓腦病　血壓以舒張壓升高為主,>120mmHg.出現(xiàn)腦水腫、顱內壓增高的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)有嚴重頭痛、頻繁嘔吐和神志改變,輕者僅有煩躁、意識模糊,嚴重者可發(fā)生抽搐、癲樣發(fā)作、昏迷、暫時性偏癱、失語等。腦脊液壓力增高,蛋白含量增高,頭部CT顯示腦水腫改變。

【鑒別診斷】

(1)腦血管意外:高血壓腦病需和高血壓的其他急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內出血)相鑒別.鑒別點為高血壓腦病患者在降壓治療后病情迅速改善。

(2)高血壓合并左心衰,心肌缺血。

(3)急進型腎炎。

【治療要點】　高血壓急癥患者應收入重癥監(jiān)護病房.一般認為,不應立即降壓至正常水平.目前還缺少有關緊急降壓益處的結論性資料.將血壓控制在安全范圍內,使衰竭臟器的功能得以改善以至恢復正常功能.降壓過速、過甚,反而使上述臟器血供顯著減少,加重功能障礙,造成惡性循環(huán).高血壓危象的降壓治療應既迅速又謹慎.首先,靜脈給藥,在數(shù)分鐘到1小時內使平均動脈壓下降幅度不超過25%.如血壓穩(wěn)定,在以后的2～6小時內使血壓降至160/100～110mmHg.過多的血壓下降會導致心、腦、腎缺血,應予避免.因此,目前已不再使用短效如硝苯地平作為高血壓急癥或亞急癥的首先治療手段.如患者能耐受此血壓水平,臨床病情穩(wěn)定,則可進一步在以后的24～48小時內將血壓降至正常水平.同時,要控制抽搐,降低顱內壓可考慮使用甘露醇,并治療心腦腎并發(fā)癥。

例外情況:缺血性腦卒中(無明確的臨床試驗證據(jù)支持給予即刻降壓治療);合并主動脈夾層(如患者能夠耐受,應將其SBP降至100mmHg以下);需要降壓后溶栓的患者.推薦靜脈降壓藥如下。

1.硝普鈉

(1)靜脈輸注,從0.25μg/(kg.min)開始,最大滴速2μg/(kg.min),即刻起效,停止輸注后1～2分鐘作用消失。

(2)不良反應:惡心,嘔吐,肌顫,出汗,低血壓,硫氰酸鹽中毒,高鐵血紅蛋白血癥(罕見),顱內高壓和氮質血癥。

(3)潛在的毒性作用:增加顱內壓,對冠心病患者有冠脈竊血作用,僅在無其他靜脈降壓藥,同時肝腎功能正常者中使用。

2.硝酸甘油

(1)靜脈和外周動脈擴張藥,5～100μg/min,1～5分鐘起效,作用維持3～5分鐘。

(2)不良反應:頭痛,惡心,嘔吐,心動過速,長期使用產生耐受性.尤適用于心肌缺血。

3.尼卡地平

(1)鈣拮抗藥,以生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋10倍后靜脈輸注.從5mg/h開始,可逐步調量至15mg/h(每5分鐘增加滴速2.5mg/h)。5～15分鐘起效,作用持續(xù)4～6小時。

(2)不良反應:頭痛,心動過速,惡心,嘔吐,潮紅,靜脈炎。

(3)適用于除急性心衰外的大多數(shù)高血壓急診,注意冠脈缺血。

4.柳氨芐心定(拉貝洛爾)

(1)α受體阻滯藥和β受體阻滯藥,10～15分鐘內靜注20mg,或0.5～2.0mg/min靜滴,5～10分鐘起效,作用維持3～6小時。

(2)不良反應:惡心,頭皮麻刺感或喉頭發(fā)熱,頭暈,支氣管痙攣,心動過緩,傳導阻滯,直立性低血壓。

(3)適用于除急性心衰外的大部分高血壓急癥。

5.烏拉地爾

(1)α受體阻滯藥兼有中樞5-羥色胺激動作用,首劑12.5～25mg→5～40mg/h靜脈輸注,3～5分鐘起效,作用維持4～6小時。

(2)不良反應:低血壓,頭痛,眩暈。

6.酚妥拉明

(1)α受體阻滯藥,適用于兒茶酚胺過多,首劑1～5mg緩慢靜脈注射,即刻起效,維持15分鐘。

(2)不良反應:潮紅,頭痛,心動過速,快速心律失常,心絞痛。

7.艾司洛爾

(1)β受體阻滯藥,250～500μg/(kg.min),1分鐘,隨之50～100μg/(kg.min),4分鐘,1～2分鐘起效,作用維持10～20分鐘。

(2)不良反應:低血壓,惡心。

(3)尤其適用于主動脈夾層。

8.依那普利

(1)血管緊張素轉換酶抑制藥,每6小時注射0.625～1.25mg(5分鐘),最大劑量可達5mg/次.15分鐘起效,作用維持4～12小時。

(2)不良反應:低血壓,腎衰。

高血壓腦病首選靜脈注射柳氨芐心定、烏拉地爾或尼卡地平。

【康復指導】　控制血壓平穩(wěn)后,轉專科常規(guī)處理。