大多數(shù)病毒性肝炎預(yù)后良好，少部分患者出現(xiàn)肝衰竭，我國(guó)定名為重型肝炎，預(yù)后較差。起病10d內(nèi)出現(xiàn)急性肝衰竭現(xiàn)象稱(chēng)急性重癥型；起病10d以上出現(xiàn)肝衰竭現(xiàn)象稱(chēng)亞急性重癥型；在有慢性肝炎、肝硬化或慢性病毒攜帶狀態(tài)病史的患者，出現(xiàn)肝衰竭表現(xiàn)稱(chēng)慢性重型肝炎。

【診斷提示】

1．診斷要點(diǎn)

（1）病史：急、慢性肝炎患者有明顯的惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。肝功能?chē)?yán)重?fù)p害，特別是黃疸急驟加深，血清總膽紅素＞171μmol／L。在膽紅素增高的同時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶活性快速下降，呈“膽－酶分離”現(xiàn)象。凝血酶原活動(dòng)度≤40%，有肝性腦病、出血、腹水等表現(xiàn)。急性重型肝炎特點(diǎn)是肝性腦病出現(xiàn)早，肝濁音界縮小較明顯。亞急性重型肝炎，臨床表現(xiàn)主要為嚴(yán)重消化道癥狀、重度黃疸、水腫及腹水，出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅱ度以上肝性腦病。慢性重型肝炎是在原有慢性肝炎或肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的亞急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)，肝濁音界縮小不明顯，病程一般較長(zhǎng)，肝組織病理學(xué)檢查符合慢性重型肝炎。

（2）危重指標(biāo)

①突然出現(xiàn)精神、神志改變，即肝性腦病變化，從輕微的情緒與言行改變至嚴(yán)重的肝昏迷。

②短期內(nèi)黃疸急劇加重，膽固醇或膽堿酯酶明顯降低。

③腹脹明顯加重，出現(xiàn)“胃型”；腹水大量增加、尿量急劇減少等表現(xiàn)。

④凝血酶原活動(dòng)度極度減低，出血現(xiàn)象明顯，或有DIC表現(xiàn)。

⑤出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如感染、肝腎綜合征等。

（3）輔助檢查

①血象：急性重型肝炎可有白細(xì)胞升高及核左移。慢性重型肝炎由于脾功能亢進(jìn)，故白細(xì)胞總數(shù)升高不明顯，血小板多有減少。

②肝功能明顯異常：尤以膽紅素升高明顯，膽固醇（酯）與膽堿酯酶明顯降低。慢性重型肝炎多有白蛋白明顯減少，球蛋白升高，A／G比值倒置。

③凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)：凝血酶原活動(dòng)度降低至40%以下?？捎醒“鍦p少、纖維蛋白原減少、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增加等DIC的表現(xiàn)。

④血氨升高：正常血氨靜脈血中應(yīng)＜58μmol／L，動(dòng)脈血氨更能反映肝性腦病的輕重。

⑤氨基酸譜的測(cè)定：支鏈氨基酸正?；蜉p度減少，而芳香氨基酸增多，故支／芳比值下降。

⑥腦電圖：可有高電壓及陣發(fā)性慢波。腦電圖檢查有助于肝性腦病的早期診斷及判斷預(yù)后。

⑦腎功能檢查：有肝腎綜合征時(shí)常有尿素及血清肌酐升高。

⑧各種肝炎病毒標(biāo)記物檢查：可確定病原及發(fā)現(xiàn)多型病毒重疊感染病例。

⑨肝活檢：對(duì)不易確診的病例應(yīng)考慮做肝穿刺活檢。但術(shù)前、術(shù)后應(yīng)做好糾正出血傾向的治療。如注射維生素K1、凝血酶原復(fù)合物、新鮮血漿，以改善凝血酶原活動(dòng)度。術(shù)前、術(shù)后還可注射止血藥。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)以防意外。

2．鑒別診斷

（1）藥物及肝毒性毒物引起的急性中毒性重型肝炎：應(yīng)有服藥史及毒物史，如抗結(jié)核藥、磺胺類(lèi)藥、抗真菌藥（酮康唑）等，中草藥中的川楝子、雷公藤、黃藥子也可引起，毒物中有毒蕈中毒、蛇毒等。

（2）妊娠急性脂肪肝：多發(fā)生于第1胎，妊娠后期，急性上腹痛，頻繁嘔吐，黃疸深重，出血，很快出現(xiàn)昏迷、抽搐，B超檢查可見(jiàn)肝回聲衰減。

【治療提示】

1．治療原則　主要是綜合治療，包括支持療法，防止肝壞死，改善肝功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防止出血、肝性腦病、肝腎綜合征、合并感染等并發(fā)癥。對(duì)于難以保守恢復(fù)的病例，有條件者可采用人工肝支持系統(tǒng)治療，爭(zhēng)取早日行肝移植術(shù)。

2．一般療法　絕對(duì)臥床休息，記24h出入量，密切觀(guān)察病情變化。保證必要的熱量供應(yīng)，盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來(lái)源。補(bǔ)充足量維生素C、維生素K1及B族維生素。

（1）靜脈輸液：以10%葡萄糖溶液1500～2000ml／d，內(nèi)加水飛薊素、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、維生素C2．0～5．0g，靜脈滴注。支鏈氨基酸250ml，1～2／d。大量維生素E靜脈滴注，有助于消除氧自由基的中毒性損害。根據(jù)尿量及血中鈉、鉀、氯化物檢測(cè)結(jié)果，調(diào)整補(bǔ)充電解質(zhì)，以維持電解質(zhì)平衡，防止低血鉀。

（2）輸新鮮血漿或血：每2～3d1次，人血白蛋白5．0～10g，1／d。

3．促進(jìn)肝細(xì)胞再生

（1）肝細(xì)胞再生因子（HGF）120～200mg／d溶于10%葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注，1／d。療程1個(gè)月或更長(zhǎng)。

（2）胸腺肽15～20mg／d，溶于10%葡萄糖溶液內(nèi)靜脈滴注。

（3）10%葡萄糖溶液500ml加甘利欣注射液150mg或加強(qiáng)力寧注射液80～120ml，靜脈滴注，1／d。10%門(mén)冬氨酸鉀鎂30～40ml，溶于10%葡萄糖溶液中靜脈滴注，1／d。長(zhǎng)期大量應(yīng)用注意觀(guān)察血鉀。復(fù)方丹參注射液8～16ml加入低分子右旋糖酐40500ml內(nèi)靜脈滴注，1／d。改善微循環(huán)，防止DIC形成。

（4）前列腺素E1（PGE1），開(kāi)始為100μg／d，以后可逐漸增加至200μg／d，加于10%葡萄糖溶液500ml中緩慢靜脈滴注，半個(gè)月為1個(gè)療程。

（5）胰高血糖素－胰島素（G－I）療法，方法為胰高血糖素1mg，普通胰島素10U共同加入10%葡萄糖溶液500ml內(nèi)，緩慢靜脈滴注，1～2／d。

4．防治肝性腦病　嚴(yán)格低蛋白飲食，病情嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)無(wú)蛋白飲食，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加?？诜楣翘菨{10～30ml，3／d，以使糞便pH降到5為宜，從而達(dá)到抑制腸道細(xì)菌繁殖、減輕內(nèi)毒素血癥。選用大黃煎劑、小量硫酸鎂、20%甘露醇20～50ml口服，口服新霉素，食醋保留灌腸等。防止低血鉀與堿血癥，用支鏈氨基酸或六合氨基酸250ml靜脈滴注，1～2／d。有腦水腫傾向者用20%甘露醇250ml，加壓快速靜脈滴注，以消除腦水腫。

5．防治出血

（1）觀(guān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等，以便及早發(fā)現(xiàn)DIC征兆，盡早采取相應(yīng)措施。早期應(yīng)給改善微循環(huán)、防止血小板聚集的藥物，如川芎嗪160～240mg，復(fù)方丹參注射液8～16ml，雙嘧達(dá)莫400～600mg等，加入葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。500ml右旋糖酐40加山莨菪堿注射液10～20mg，靜脈滴注，如確已發(fā)生DIC，應(yīng)按DIC治療。

（2）凝血因子的應(yīng)用，纖維蛋白原1．5g溶于100ml注射用水中，緩慢靜脈滴注，1／d。輸新鮮血漿或新鮮血。

（3）大劑量維生素K1應(yīng)早應(yīng)用，大劑量維生素K1、維生素C、維生素E合用，可使垂死的肝細(xì)胞復(fù)蘇。

（4）酚磺乙胺500mg，靜脈注射，1～2／d。

（5）對(duì)有消化道大出血者，除輸血及全身用止血藥外，應(yīng)進(jìn)行局部相應(yīng)處理。消化道出血，可口服凝血酶，每次2000U；奧美拉唑40mg靜脈注射，每6h1次；西咪替丁，每晚0．4～0．8g，可防止胃黏膜糜爛出血。對(duì)肝門(mén)靜脈高壓引起的上消化道出血，在血壓許可的條件下，持續(xù)靜滴酚妥拉明以降低門(mén)脈壓，可起到理想的止血效果。酚妥拉明20～30mg加入10%葡萄糖液1000～1500ml緩慢靜脈滴注8～12h，注意觀(guān)察血壓。

6．防止腎衰竭　盡量避免用有腎毒性的藥物。選用川芎嗪、復(fù)方丹參、山莨菪堿、右旋糖酐40等。如已有腎功能不全、尿少者，應(yīng)按急性腎衰竭處理。注意水、電解質(zhì)平衡，防止高血鉀。適當(dāng)用利尿藥，可用呋塞米20～100mg稀釋后靜脈注射。經(jīng)用藥不能緩解高血鉀與氮質(zhì)血癥，應(yīng)行腹膜透析。

7．防止感染　注意口腔護(hù)理，保持病室空氣清新，防止交叉感染。及早發(fā)現(xiàn)感染征兆，要特別注意腹腔、消化道、呼吸道、口腔、泌尿系感染。可用乳酸菌制劑，以＜50℃的低溫水沖服，以預(yù)防腸道感染。及早用抗生素，在沒(méi)有找到致病菌前，一般首先考慮革蘭陰性菌感染，全面考慮選用抗生素。要特別注意避免使用腎毒性與肝毒性抗生素。

【首診處置醫(yī)囑】

（1）按傳染病隔離護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（2）血液／體液隔離。

（3）一級(jí)護(hù)理。

（4）低蛋白高糖飲食。

（5）病重或病危通知。

（6）傳染病報(bào)告。

（7）抽血查血常規(guī)，肝、腎功能，血鉀、鈉、氯化物，凝血酶原時(shí)間測(cè)定，膽堿酯酶測(cè)定，血氨和血糖測(cè)定。

（8）抗－HAV－IgM、抗－HBc－IgM、HBsAg、HBV－DNA、抗－HCV－RNA，丁型肝炎的抗－HDV、HDVAg，和戊型肝炎的抗－HEV（IgG、IgM）檢測(cè)。

（9）肝、膽、胰、脾彩色超聲檢查。

（10）新鮮血漿或血200ml，靜脈滴注，立即。

（11）記24h出入量。

（12）復(fù)合維生素B，3片，3／d。

（13）維生素C0．3g，3／d。

（14）10%氯化鉀10ml，3／d。

（15）大黃蘇打片4片，2／d。

（16）新霉素0．5g，4／d。

（17）乳果糖糖漿10～30ml，3／d。

（18）10%葡萄糖溶液500ml＋門(mén)冬氨酸鉀鎂30ml＋甘利欣注射液150mg，靜脈滴注，1／d。

（19）10%葡萄糖溶液500ml＋普通胰島素10U＋胰高血糖素1．0mg，靜脈滴注1～2／d（慢）。

（20）支鏈氨基酸250ml，靜脈滴注，1～2／d。

（21）500ml右旋糖酐40＋復(fù)方丹參注射液16ml，靜脈滴注，1／d。

（22）人血白蛋白5．0～10g，靜脈滴注，1／d。

（23）10%葡萄糖溶液250ml＋山莨菪堿注射液10～20mg，靜脈滴注，1／d。

【用藥注意】

（1）胰高血糖素注射濃度不得高于1．0mg／ml，稀釋后立即使用。

（2）胰高血糖素過(guò)量的表現(xiàn)：持續(xù)惡心、嘔吐、腹瀉、極度虛弱、食欲喪失、心律不齊、肌肉痙攣或疼痛等。處理以對(duì)癥和支持療法為主，可補(bǔ)鉀以治療低鉀血癥，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖及血壓等，嚴(yán)重嘔吐時(shí)需要補(bǔ)充液體。

（李秀美）