創(chuàng)面愈合是一個復(fù)雜而有序的生物學(xué)過程，主要包括炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖/結(jié)締組織形成，創(chuàng)面收縮和創(chuàng)面重塑幾個階段。愈合過程的各個階段涉及多種炎癥細(xì)胞、修復(fù)細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和細(xì)胞外基質(zhì)等成分的共同參與。創(chuàng)面愈合過程在機(jī)體的協(xié)調(diào)下呈現(xiàn)高度的有序性、完整性和網(wǎng)絡(luò)性。任何因素導(dǎo)致創(chuàng)面愈合的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，都有可能導(dǎo)致創(chuàng)面的延遲愈合或不愈合。

一、炎癥反應(yīng)異常

炎癥反應(yīng)是機(jī)體對組織損傷或致病因子侵入的基本反應(yīng)。其作用在于殺滅侵入的微生物、清除異物及自身傷亡細(xì)胞、壞死組織，防止感染及損傷的擴(kuò)大，以利組織的再生與修復(fù)，同時炎癥細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子誘導(dǎo)修復(fù)細(xì)胞的遷徙、增殖，啟動并調(diào)控創(chuàng)面修復(fù)過程，是組織修復(fù)的基礎(chǔ)。

炎癥反應(yīng)是在多種細(xì)胞成分參與、多種炎癥介質(zhì)調(diào)控下的復(fù)雜的生物學(xué)反應(yīng)，包括損傷部位血小板的活化和血栓的形成、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活化聚集及多項(xiàng)生物學(xué)功能的發(fā)揮，淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞的參與等序貫的生物學(xué)活動，各種細(xì)胞成分在炎癥部位及時出現(xiàn)、適時消亡及功能的適度發(fā)揮，保證了炎癥反應(yīng)的順利進(jìn)行。

炎癥反應(yīng)過程中炎癥介質(zhì)的激活和釋放是機(jī)體對于損傷或致病因子的一種保護(hù)性應(yīng)答，但炎癥介質(zhì)本身是一把“雙刃劍”，適度的炎癥反應(yīng)可發(fā)揮防御的功能，誘導(dǎo)創(chuàng)面的有序修復(fù)。炎癥反應(yīng)低下使得炎癥介質(zhì)釋放、炎癥細(xì)胞趨化、細(xì)胞因子表達(dá)等相關(guān)事件弱化，不僅容易造成病原微生物感染難以控制，而且可導(dǎo)致細(xì)胞增殖等后續(xù)修復(fù)階段的延遲或減弱，形成創(chuàng)面愈合延遲的結(jié)局。而過度炎癥反應(yīng)卻可通過長時間或過量釋放炎癥介質(zhì)及分解酶類加重局部組織損傷，甚至可導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合征等全身性并發(fā)癥的發(fā)生，使患者一般情況惡化，創(chuàng)面愈合延遲。因此，炎癥反應(yīng)過度或低下均可導(dǎo)致慢性創(chuàng)面的發(fā)生。

常見的慢性創(chuàng)面中，放射性皮膚組織潰瘍和糖尿病創(chuàng)面均可見到炎癥反應(yīng)異常。放射性潰瘍由于局部微血管損傷和閉塞，炎癥細(xì)胞滲出、游走發(fā)生障礙，使得局部炎癥反應(yīng)低下，加之廣泛的組織修復(fù)細(xì)胞受到放射性損傷，形成難以愈合的慢性創(chuàng)面。而糖尿病皮膚組織的炎癥異常表現(xiàn)為不一樣的特征。在未創(chuàng)傷的糖尿病皮膚中可見到局灶性的炎性細(xì)胞浸潤，創(chuàng)傷后，炎癥細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面的時間延遲，但在創(chuàng)面中數(shù)量增加，停留時間延長，且炎癥細(xì)胞呈現(xiàn)彌散分布特征，而非正常創(chuàng)傷后所見的炎癥反應(yīng)帶。遷延彌散的炎癥反應(yīng)不僅不能有效地清除壞死組織和抵抗感染侵襲，反而易于造成正常組織受損，同時不利于啟動后續(xù)的組織修復(fù)程序。

二、自由基的損傷作用

氧自由基等活性氧成分通過脂質(zhì)過氧化作用，破壞DNA結(jié)構(gòu)，氧化蛋白質(zhì)中的巰基基團(tuán)，及降解細(xì)胞外基質(zhì)成分，破壞細(xì)菌關(guān)鍵蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、血紅素及核酸等成分，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。適度的氧自由基對消滅外來致病物，清除損傷變性組織、細(xì)胞同樣起關(guān)鍵作用。但過量的自由基則可導(dǎo)致組織處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，引起組織損傷?！把趸瘧?yīng)激”是指機(jī)體在遭受各種有害刺激時，體內(nèi)高活性分子如活性氧自由基和活性氮自由基產(chǎn)生過多，氧化程度超出氧化物的清除，氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)失衡，從而導(dǎo)致組織損傷。很多因素如糖代謝紊亂及射線損傷等均可導(dǎo)致組織的氧化應(yīng)激狀態(tài)。研究證實(shí)，糖尿病組織中性粒細(xì)胞中氧自由基含量增加，同時在非酶促糖基化反應(yīng)的過程中，可釋放出大量活性氧自由基。而放射線的間接作用即是通過產(chǎn)生氧自由基引起，最初是源于射線對組織中水分子的電離作用，之后，其自由基的產(chǎn)生持續(xù)存在，被認(rèn)為是放射損傷持續(xù)性、進(jìn)行性發(fā)展的原因之一。研究證實(shí)，無論是糖尿病皮膚損傷，還是放射性皮膚組織損傷，抗氧化治療均取得滿意的療效。

三、修復(fù)細(xì)胞功能異常

（一）表皮細(xì)胞功能異常

在皮膚組織中，基底層表皮細(xì)胞不斷增殖、分化并向上遷移，最終成為角質(zhì)層細(xì)胞從皮膚表面脫落，表皮細(xì)胞的增殖維持著表皮的正常結(jié)構(gòu)和生理功能。而在創(chuàng)傷愈合過程中，創(chuàng)面的再上皮化依賴于表皮細(xì)胞的增殖等生物學(xué)行為的正常發(fā)揮。因此，表皮細(xì)胞的增殖正常與否，對于維護(hù)機(jī)體功能以及在受到創(chuàng)傷后創(chuàng)面的順利愈合，起著極為重要的作用。正常的細(xì)胞增殖依賴于細(xì)胞增殖周期的順利完成，否則將導(dǎo)致細(xì)胞增殖障礙，影響上皮化過程。很多因素如糖尿病及放射線均可導(dǎo)致表皮細(xì)胞增殖受抑。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病皮膚中處于S期和G2/M期的表皮細(xì)胞顯著減少，呈現(xiàn)明顯的增殖障礙。這一發(fā)現(xiàn)與糖尿病皮膚中存在表皮層明顯變薄的組織學(xué)改變相吻合，是糖尿病皮膚易破損及不易上皮化的原因之一。

（二）成纖維細(xì)胞功能異常

成纖維細(xì)胞是重要的修復(fù)細(xì)胞之一。它通過遷移、增殖、分化、分泌膠原和各類細(xì)胞因子對創(chuàng)傷修復(fù)起作用。成纖維細(xì)胞的主要功能是合成分泌細(xì)胞外基質(zhì)，填補(bǔ)組織缺損。成纖維細(xì)胞功能異常是創(chuàng)面難愈的重要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)，射線可引起成纖維細(xì)胞過度分化，使前體成纖維細(xì)胞分化到終末成纖維細(xì)胞的周期大大縮短，從而導(dǎo)致前體細(xì)胞和終末分化細(xì)胞的比例改變（正常情況下兩者之比為2∶1），而終末分化的成纖維細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)如各型膠原的能力遠(yuǎn)高于前體細(xì)胞。射線導(dǎo)致的成纖維細(xì)胞的變化引起組織穩(wěn)態(tài)的失衡，是導(dǎo)致組織纖維化發(fā)生的基礎(chǔ)之一。射線對成纖維細(xì)胞的改變可能是永久性的，此類終末分化的成纖維細(xì)胞增殖分化能力下降，凋亡速率加快，其分泌膠原的能力低于正常的成纖維細(xì)胞，或者生成的膠原不能快速成熟以適應(yīng)創(chuàng)面愈合的需要，從而影響修復(fù)質(zhì)量。糖尿病皮膚組織的成纖維細(xì)胞增殖障礙，細(xì)胞停滯于S期，而成纖維細(xì)胞細(xì)胞凋亡水平上升，同時膠原合成功能下降。糖尿病皮膚組織中成纖維細(xì)胞的功能異常與皮膚組織中糖代謝產(chǎn)物的蓄積有關(guān)，并且呈劑量依賴性。

（三）內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙

血管內(nèi)皮細(xì)胞襯附于血管內(nèi)壁，是構(gòu)成血管壁通透性的主要屏障，能合成和分泌調(diào)節(jié)凝血-纖溶系統(tǒng)的物質(zhì)及調(diào)節(jié)血管張力的因子，參與免疫反應(yīng)。在血管形成、創(chuàng)面愈合和胚胎發(fā)育中起重要作用。內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙將引起血液循環(huán)系統(tǒng)的變化，影響創(chuàng)面愈合。

1．內(nèi)皮細(xì)胞增殖受抑，凋亡增加　血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和凋亡之間的平衡與血管穩(wěn)態(tài)的維持及血管重建密切相關(guān)。正常情況下，創(chuàng)傷會刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞表現(xiàn)出增殖傾向，但某些有害刺激，如放射線、糖尿病糖代謝產(chǎn)物異常蓄積，常導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞增殖受抑，凋亡增加，內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)亦發(fā)生變化，失去鵝卵石樣排列結(jié)構(gòu)，細(xì)胞間空隙增大。內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量的減少和形態(tài)學(xué)的改變可增加血管內(nèi)皮的通透性，使白細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞易于遷移至周圍組織中，同時也增加了局部脂質(zhì)沉淀。活化的白細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞可通過分泌化學(xué)因子或細(xì)胞因子來影響內(nèi)皮細(xì)胞的功能，而脂質(zhì)沉積亦是某些條件下（如高糖環(huán)境）自由基作用亢進(jìn)的原因之一。內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡在諸如動脈硬化、同種異體移植血管病、高血壓血管病中扮演重要角色。在創(chuàng)面愈合中內(nèi)皮細(xì)胞增殖受抑、凋亡率的增高是影響新生血管形成的原因之一。

2．內(nèi)皮細(xì)胞與外周血白細(xì)胞的黏附性增加　正常情況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞的黏附率較弱，在血管內(nèi)形成一個平衡穩(wěn)態(tài)，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受到有害因素刺激時，其表面黏附分子的表達(dá)增加，介導(dǎo)白細(xì)胞的貼壁、黏附，一方面可增加血栓形成的風(fēng)險。創(chuàng)緣部位微血管的栓塞可導(dǎo)致創(chuàng)面局部的壞死，創(chuàng)面加深；另一方面，有害因素刺激常導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子的表達(dá)有利于白細(xì)胞向組織間隙的滲出和游走，引起非創(chuàng)傷組織呈現(xiàn)出在創(chuàng)傷狀態(tài)下才有的炎癥反應(yīng)。如內(nèi)皮細(xì)胞受到的損傷刺激持續(xù)存在或細(xì)胞形成的損傷是永久性的，則血管栓塞和非創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，將導(dǎo)致組織損傷，并影響創(chuàng)面愈合過程。常見的損傷刺激包括放射線的直接損傷、糖代謝紊亂引起的代謝產(chǎn)物（如AGEs）的蓄積，以及高濃度自由基引起的細(xì)胞損傷。

3．血管舒縮功能障礙　正常情況下，血管內(nèi)皮分泌調(diào)節(jié)血管張力的因子，調(diào)節(jié)血管舒縮功能。在某些病理?xiàng)l件下（如糖尿病），內(nèi)皮細(xì)胞分泌調(diào)節(jié)血管張力的因子下降，導(dǎo)致血管舒縮功能改變，局部微循環(huán)的調(diào)節(jié)功能減退，使血循環(huán)量增加和動靜脈間短路開放，營養(yǎng)血管血流明顯減少，組織缺血、缺氧嚴(yán)重，正常代謝難以維持，出現(xiàn)皮膚大皰和自發(fā)性潰瘍。

四、細(xì)胞因子

創(chuàng)面愈合的各個階段都有生長因子的參與和調(diào)控。在炎癥反應(yīng)階段，血小板釋放PDGF、EGF、TGF-β等，調(diào)控炎癥細(xì)胞的趨化與活化。單核巨噬細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面后釋放TGF-β、TGF-α、FGF-2和巨噬細(xì)胞衍化生長因子（MDGF）等，這些細(xì)胞因子可刺激表皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等的分化、移行。在細(xì)胞增殖階段，成纖維細(xì)胞分泌FGF-2、PDGF、TGF-β、IGF-1和角化細(xì)胞生長因子（KGF）等，內(nèi)皮細(xì)胞合成FGF-2、PDGF。這些生長因子調(diào)控細(xì)胞趨化、活化、增殖、分化和移行，最終完成創(chuàng)面修復(fù)。生長因子表達(dá)量的下降，或生長因子活性的變化，可能影響細(xì)胞增殖、分化、合成功能，使創(chuàng)面愈合過程延長。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病皮膚組織因糖代謝產(chǎn)物（如AGEs）的逐漸累積，持續(xù)作用于細(xì)胞，導(dǎo)致其合成和分泌生長因子（如IGF-1等）的能力下降，使創(chuàng)面局部某些生長因子缺乏或不足。生長因子糖基化可使生長因子活性改變，如FGF2糖基化后活性降低，促有絲分裂的活性顯著降低，可能是血管形成障礙的基礎(chǔ)之一。外源性應(yīng)用生長因子可促進(jìn)創(chuàng)面愈合進(jìn)一步佐證了這一點(diǎn)。

五、細(xì)胞外基質(zhì)改變

細(xì)胞外基質(zhì)不僅為機(jī)體所有主要器官提供了構(gòu)架組織，也為細(xì)胞的增殖、遷移、分化及細(xì)胞間相互作用提供了功能性基質(zhì)，這些相互作用在機(jī)體發(fā)育、創(chuàng)面愈合和保持組織完整性上至關(guān)重要。膠原是ECM的主要成分，其主要作用是維持組織的完整性和形態(tài)結(jié)構(gòu)。皮膚組織中膠原主要由成纖維細(xì)胞合成，多種細(xì)胞因子參與膠原合成的調(diào)控。成纖維細(xì)胞自身的損傷或細(xì)胞因子的不足抑或活性改變可引起膠原合成的下降。組織中多種細(xì)胞可分泌膠原代謝相關(guān)介質(zhì)，如分解膠原的MMP及其抑制藥TIMP，正常情況下兩者維持一定的比例，使膠原的合成與降解處于動態(tài)平衡，維持組織的穩(wěn)態(tài)。某些病理情況下，如糖尿病及放射損傷，可導(dǎo)致組織中MMP含量增加，而TIMP含量相對減少，MMP/TIMP比值增大，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的合成與降解失衡。膠原偶聯(lián)于賴氨酸及羥賴氨酸，在氧化酶的作用下氧化脫氫，產(chǎn)生的活性醛基與其他賴氨酸ε-氨基聚合形成交叉偶聯(lián)，是細(xì)胞外基質(zhì)維持穩(wěn)定性、成熟性的必要條件。某些病理?xiàng)l件下，可導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)交聯(lián)異常，不但影響組織的抗張強(qiáng)度，導(dǎo)致組織容易破損，甚至改變膠原的理化性質(zhì)，致使細(xì)胞的外部微環(huán)境改變，引發(fā)病理生理改變。如在糖尿病皮膚，細(xì)胞外基質(zhì)經(jīng)糖基化修飾后，引起細(xì)胞損傷，導(dǎo)致修復(fù)細(xì)胞的增殖、遷移和分化合成等功能異常，在糖基化的重組基底膜復(fù)合物Matrigel上，內(nèi)皮細(xì)胞增殖與分化受阻，不能形成管樣結(jié)構(gòu)；基底膜的糖基化可以影響內(nèi)皮細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞正常的形態(tài)、增殖、移動和分化。

因此，膠原合成量的下降、合成/降解的失衡，或交聯(lián)的缺陷等均可能引起創(chuàng)面延遲愈合或不愈合。

慢性難愈創(chuàng)面的形成常不是單一因素造成的，損傷因素常常累及到創(chuàng)面修復(fù)的各個環(huán)節(jié)，相互影響，相互作用，且這些影響因素往往在創(chuàng)面形成之前即已長期存在，并最終造成皮膚組織在血循環(huán)及ECM量或性狀方面的異常改變，成為慢性創(chuàng)面形成的發(fā)病基礎(chǔ)，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)面難愈甚至不愈。

（謝　挺）