【實(shí)驗(yàn)類型】　基本型實(shí)驗(yàn)。

【目的與要求】

1．了解腸外營(yíng)養(yǎng)素種類。

2．掌握全腸外營(yíng)養(yǎng)液配制的注意事項(xiàng)。

3．掌握全腸外營(yíng)養(yǎng)液配制方法。

【知識(shí)鏈接】

通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素稱為腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral　nutrition，PN），若全部營(yíng)養(yǎng)素均需經(jīng)靜脈途徑供給時(shí)，稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)（total　parenteral　nutrtion，TPN）。全腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)在于全部營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)均勻混合后制成液體，可同時(shí)輸入體內(nèi)，有利于患者機(jī)體更好地進(jìn)行代謝和利用，降低了發(fā)生代謝并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性。

1．腸外營(yíng)養(yǎng)素種類　腸外營(yíng)養(yǎng)素包括氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖、維生素、電解質(zhì)及微量元素。

（1）氨基酸：氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)配方中的氮源，是合成人體蛋白質(zhì)的基本物質(zhì)。臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情、年齡和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等綜合確定用量。一般每日氨基酸所需量為1．0～1．5g／kg體重。

（2）葡萄糖：是腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)主要的非蛋白能源之一，每日葡萄糖的供給量不宜超過300～400g，占總能量的50%～60%。

（3）脂肪乳劑：是腸外營(yíng)養(yǎng)的另一種重要能源。以大豆或紅花油為原料，磷脂為乳化劑制成的乳劑，有良好的理化穩(wěn)定性。

（4）維生素：可分為水溶性和脂溶性兩大類。前者包括維生素B族、維生素C和生物素等，后者包括維生素A、維生素D、維生素E、維生素K。

（5）電解質(zhì)：腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需要補(bǔ)充鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷等電解質(zhì)。

（6）微量元素：對(duì)臨床較具實(shí)際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒、鉻和錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)及創(chuàng)傷愈合等生理過程。

2．全腸外營(yíng)養(yǎng)液配制的注意事項(xiàng)　將機(jī)體所需的糖類（碳水化合物）、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水按比例混合而制成的營(yíng)養(yǎng)液，稱全營(yíng)養(yǎng)混合液（total　nutrient　admixture，TNA），又稱“全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液”。

（1）營(yíng)養(yǎng)液配制原則如下。

①磷制劑不可與含鎂、鈣等離子制劑直接混合。同一支注射器加藥時(shí)，中間必須用其他液體沖洗注射器，以防止發(fā)生配伍反應(yīng)，因?yàn)榱姿猁}的磷酸根可與鈣、鎂等離子結(jié)合，形成不溶于水的磷酸鹽沉淀。

②建議胰島素單獨(dú)注入。胰島素雖在混合營(yíng)養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，但有研究表明，3L輸液袋會(huì)對(duì)胰島素有一定吸附作用。

③不主張?jiān)诨旌蠣I(yíng)養(yǎng)液中添加其他藥物，也不宜在經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液的通路中加注藥物，以保證混合營(yíng)養(yǎng)液的安全性和有效性。

④保證脂肪乳的穩(wěn)定性。一般控制一價(jià)陽離子濃度小于150mmol／L，鎂離子濃度小于3．4mmol／L，鈣離子濃度小于1．7mmol／L。

⑤保證營(yíng)養(yǎng)混合液的理化性質(zhì)穩(wěn)定。

⑥全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液配制后，若不能及時(shí)輸注，應(yīng)放入冰箱4℃保存，于24h內(nèi)輸完。

（2）環(huán)境要求如下。

①營(yíng)養(yǎng)混合液配制室須達(dá)1萬級(jí)凈化，有100級(jí)的凈化工作臺(tái)，同時(shí)具備緩沖間、風(fēng)淋室、傳遞窗及相關(guān)消毒設(shè)備。

②每次配制前和配制后均應(yīng)按規(guī)定對(duì)配制室進(jìn)行清潔消毒，并定時(shí)對(duì)配制室內(nèi)進(jìn)行無菌監(jiān)測(cè)，確保無菌程度的可靠性。

（3）人員要求：操作人員應(yīng)按無菌要求洗手、消毒、穿戴無菌及無塵隔離服，經(jīng)風(fēng)淋室風(fēng)淋后，再進(jìn)入配制室，戴一次性無菌手套進(jìn)行操作。

（4）營(yíng)養(yǎng)制劑管理：營(yíng)養(yǎng)制劑要有專門庫房和貨柜貯存，專人管理，開箱上柜前應(yīng)進(jìn)行清潔去塵處理；配制前各成分營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)經(jīng)消毒液和紫外線消毒，方可經(jīng)傳遞窗送入配制室。

【實(shí)施方案】

1．護(hù)理評(píng)估

（1）評(píng)估患者年齡、體重及營(yíng)養(yǎng)狀況與營(yíng)養(yǎng)處方是否相符。

（2）核對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的成分構(gòu)成是否合理。

2．護(hù)理計(jì)劃

（1）護(hù)士準(zhǔn)備：洗手、消毒、穿戴無菌及無塵隔離服，風(fēng)淋。

（2）用物準(zhǔn)備：無菌手套、無菌持物鉗、0．5%碘伏、75%乙醇溶液、無菌棉簽、剪刀、膠布、砂輪、筆、記錄卡、無菌注射器、各種營(yíng)養(yǎng)制劑、乙烯醋酸乙酯3L塑料輸液袋（簡(jiǎn)稱3L輸液袋）及污物桶。

（3）環(huán)境準(zhǔn)備：照明充分，通風(fēng)良好，配制間清潔消毒。

3．實(shí)施

（1）再次核對(duì)營(yíng)養(yǎng)處方。

（2）戴無菌手套，將電解質(zhì)、微量元素及水溶性維生素加入葡萄糖或氨基酸液瓶中。

（3）將磷酸鹽加入另一個(gè)氨基酸液瓶中。

（4）將上述兩種溶液同時(shí)注入3L輸液袋中。

（5）將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中，再將其注入3L輸液袋中。

（6）觀察營(yíng)養(yǎng)液有無渾濁及沉淀，貼標(biāo)簽，注明病區(qū)號(hào)、床號(hào)、姓名、溶液成分、劑量、濃度、配制時(shí)間及配制者。

（7）整理臺(tái)面及用物，清潔配制間，關(guān)閉通風(fēng)與照明開關(guān)。

（8）開啟臭氧發(fā)生器消毒，30min后關(guān)閉。

4．護(hù)理評(píng)價(jià)

（1）遵循無菌原則，營(yíng)養(yǎng)液未發(fā)生污染。

（2）操作方法正確，營(yíng)養(yǎng)液配制符合營(yíng)養(yǎng)處方要求。

表6－2　全腸外營(yíng)養(yǎng)液配制考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（續(xù)　表）

（續(xù)　表）