（一）概述

頸椎后凸畸形可以出現(xiàn)頸項(xiàng)部酸痛、無力、僵硬，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)頸部活動受限，特別是頸部不能后伸，目光不能平視前方；嚴(yán)重的頸椎后凸畸形患者還可以出現(xiàn)代償性的胸椎生理性后凸消失以及腰椎前凸加大等；部分嚴(yán)重的頸椎后凸畸形可以導(dǎo)致慢性頸脊髓損害。頸椎后凸畸形矯正手術(shù)的目的是改善頸部外觀、緩解頸項(xiàng)部酸痛無力活動受限等癥狀，對于出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀者可以解除頸脊髓壓迫、改善脊髓功能。

（二）適應(yīng)證

不同原因以及不同程度的頸椎后凸畸形，其治療原則和方式是不同的。

頸椎沒有退變的青壯年，由于頸項(xiàng)肌勞損、頸項(xiàng)肌筋膜炎所導(dǎo)致的頸椎生理曲度消失以及頸椎反弓、輕度后凸，是無需手術(shù)治療的。

老年人的退變性頸椎后凸畸形、陳舊性的頸椎骨折脫位、先天性頸椎畸形、腫瘤，還有強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期出現(xiàn)的頸椎后凸，以及繼發(fā)于頸椎后路全椎板切除術(shù)的醫(yī)源性頸椎后凸，一般后凸畸形程度較輕，如出現(xiàn)脊髓損害的并發(fā)癥，可手術(shù)矯形治療，同時改善脊髓功能。

發(fā)生于青少年的繼發(fā)于頸椎后路全椎板切除術(shù)后的醫(yī)源性頸椎后凸，以及繼發(fā)于Ⅰ神經(jīng)纖維瘤病的頸椎后凸畸形，往往畸形程度較重，同時并發(fā)脊髓損害，處理十分困難，應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。

（三）禁忌證

并發(fā)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的頸椎后凸畸形。

（四）手術(shù)步驟

1．術(shù)前準(zhǔn)備　術(shù)前應(yīng)當(dāng)拍攝頸椎的正側(cè)過伸過屈片，MRI、CT的橫斷面掃描及矢狀位重建和表面重建片。同時應(yīng)當(dāng)拍攝全身及頸部的正側(cè)位片，頸部過伸過屈位片，以有利于手術(shù)前后的對照。通過影像片，仔細(xì)分析確定矯形融合固定的節(jié)段和范圍。

后凸畸形程度較輕者可以直接進(jìn)行頸前路矯形內(nèi)固定融合手術(shù)。

后凸畸形程度較重者應(yīng)當(dāng)先在懸吊牽引狀態(tài)下拍床邊頸椎側(cè)位片，測量此時的頸椎后凸角，如在懸吊牽引狀態(tài)下頸椎后凸矯形滿意，則可直接準(zhǔn)備進(jìn)行頸前路矯形內(nèi)固定融合手術(shù)；如在頸椎懸吊牽引狀態(tài)下拍頸椎側(cè)位片見頸椎后凸矯形不滿意，則須持續(xù)進(jìn)行頸椎懸吊牽引1～2周，或先行頸椎的前方或后方松解手術(shù)后進(jìn)行頸椎懸吊牽引1～2周，而后再行頸椎的單純前路或前后路聯(lián)合矯形固定融合術(shù)。

頸椎懸吊牽引方法是讓患者仰面平臥于普通的骨科牽引床上，用寬約10cm的頸項(xiàng)部牽引兜帶圍兜頸項(xiàng)部，通過2個牽引滑輪使頸項(xiàng)部產(chǎn)生豎直向上方向的牽引力，頸項(xiàng)部須牽引離開床面一定高度，肩背部可用枕頭或被子墊高5～10cm。牽引重量6～12kg，根據(jù)患者體重不同及對牽引的耐受程度不同有所差別。剛開始牽引時，牽引重量可較輕，頭枕部不離開床面；待患者耐受后，可加大牽引重量，使頭枕部能離開床面為宜。牽引后即刻及每周均床邊拍頸椎側(cè)位片觀察牽引后頸椎后凸的預(yù)矯形效果，待頸椎預(yù)矯形效果滿意后再次進(jìn)行矯形內(nèi)固定手術(shù)。頸椎懸吊牽引期間，患者可自由控制牽引時間，無須絕對臥床。一般白天持續(xù)牽引，夜間卸除牽引重量，停止?fàn)恳?，有利于夜間睡眠；白天進(jìn)食時可卸除牽引正常坐起進(jìn)食，也可卸除牽引下床大小便；甚至白天感牽引疲勞后也可卸除牽引下地休息（圖10－1）。

圖10－1　頸椎懸吊牽引法

2．麻醉　氣管內(nèi)插管全身麻醉。

3．體位　頸椎后凸的矯形固定術(shù)，一般不主張單純后路矯形固定，如有必要，可先行后路矯形側(cè)塊或椎弓根釘固定后，再行前路的矯形固定術(shù)。

后路手術(shù)的體位大致同一般的頸后路手術(shù)，但由于要矯正后凸畸形，頸部不能過于屈曲；但過于后伸時切口內(nèi)又難于顯露。在手術(shù)過程中，頭架或固定顱骨的Mayfield頭架應(yīng)當(dāng)可按手術(shù)的要求進(jìn)行一定程度的調(diào)整。

如單純進(jìn)行頸前路的矯形內(nèi)固定術(shù)，或預(yù)先進(jìn)行頸前路的軟組織松解術(shù)，或已完成后路的矯形固定術(shù)時，患者取仰臥位，應(yīng)當(dāng)將患者的背部及頸項(xiàng)部充分墊高，使頭枕部接近懸空，頸部充分后伸。再在枕部墊一薄枕，術(shù)中必要時可以抽出此薄枕，使頸部進(jìn)一步后伸，以利于進(jìn)一步的頸前路松解或矯形。

4．手術(shù)操作程序

（1）軟組織松解術(shù)：后凸畸形程度較輕者或經(jīng)懸吊牽引矯形滿意者，無需松解，可直接行前路矯形固定術(shù)。

后凸畸形程度較重，經(jīng)懸吊牽引矯形不滿意者，可先行頸前路的軟組織松解術(shù)。切口最好選用右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)的斜切口，該切口雖后期瘢痕較大，但手術(shù)時能滿足充分顯露及多節(jié)段的矯形固定操作。松解手術(shù)時應(yīng)充分，應(yīng)當(dāng)部分或完全切斷頸長肌，向兩側(cè)充分松解可小心切開鉤椎關(guān)節(jié)的外側(cè)關(guān)節(jié)囊的前面部分，但應(yīng)注意防止椎動脈損傷。

（2）前路矯形固定融合術(shù)：頸椎前路矯正固定時最好采用多個間盤切除，或多個間盤切除結(jié)合椎體次全切除，多平面撐開，多個椎體固定的手術(shù)方法。間盤切除后椎間隙的植骨融合材料可選用椎間融合器，但如椎間融合器的高度不合適時，應(yīng)當(dāng)選用自體髂骨或鈦網(wǎng)，應(yīng)仔細(xì)選用固定堅(jiān)強(qiáng)的鈦板及螺紋較深的螺釘。

前路手術(shù)切除間盤，刮除軟骨板時應(yīng)注意保留終板，否則植骨材料易于向椎體中沉陷，導(dǎo)致矯形角度的晚期丟失。

前路手術(shù)切口內(nèi)應(yīng)當(dāng)放置負(fù)壓引流管。

即使有較嚴(yán)重的頸椎后凸畸形的患者，多數(shù)情況下采用頸椎懸吊牽引結(jié)合前路矯形內(nèi)固定手術(shù)可達(dá)到滿意的效果。

（3）前后路聯(lián)合矯形固定融合術(shù)及后路矯形固定融合術(shù)：嚴(yán)重的后凸畸形以及合并有骨質(zhì)疏松者，可以選用前后路聯(lián)合矯形固定融合手術(shù)，可以獲得更為可靠的融合固定。手術(shù)前最好先采用頸椎懸吊牽引預(yù)矯形，如有必要，還可以先行頸椎的松解手術(shù)。前后路聯(lián)合矯形固定融合手術(shù)應(yīng)當(dāng)先行后路手術(shù)，再行前路手術(shù)。后路固定時可以選用側(cè)塊固定，但最好選用固定更為牢靠的椎弓根釘棒固定。后路手術(shù)開始顯露及置入內(nèi)固定釘時，可以使頸部適當(dāng)前屈，以利于手術(shù)操作，進(jìn)行釘棒或釘板連接固定時應(yīng)調(diào)整頭架，使頸部充分后伸，同時可使用器械矯形復(fù)位。固定后可行側(cè)位透視或拍片觀察矯形復(fù)位的情況，如矯形復(fù)位不滿意，可松掉釘棒連接，進(jìn)一步采用使頸部充分后伸的體位復(fù)位結(jié)合器械復(fù)位的方法來達(dá)到復(fù)位的目的。

對于程度較輕的后凸畸形并發(fā)頸脊髓病的患者，也可以選擇后路椎管開大成形術(shù)同時輔以后路椎弓根釘或側(cè)塊矯形固定融合術(shù)，而不同時采用前路的矯形固定融合術(shù)。

和其他頸后路固定融合術(shù)一樣，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行側(cè)塊關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙和椎板間充分植骨。

后路及前路手術(shù)切口內(nèi)應(yīng)當(dāng)分別放置負(fù)壓引流管。

5．術(shù)后處理　后凸畸形程度較輕、矯形復(fù)位容易、無明顯骨質(zhì)疏松者，術(shù)后可用前方較高的頸圍領(lǐng)或頭頸胸支具固定，保持頸部處于適當(dāng)?shù)暮笊煳?，外固定?個月左右。

后凸畸形程度較重、矯形復(fù)位較困難、并發(fā)有骨質(zhì)疏松者，術(shù)后最好采用Halo－vest外固定，保持頸部處于適當(dāng)?shù)暮笊煳?，外固定?個月左右。

（五）典型病例介紹（圖10－2～圖10－6）

圖10－2　例1，男，74歲。A、B．脊髓型頸椎病伴退變性頸椎后凸；C．行“頸前路C3椎體下半部分切除，C4椎體次全切除，C5～C6間盤切除，C3～C5、C5、C6椎間植骨融合手術(shù)”。采用逐級撐開的方法，成功地矯正了退變性頸椎后凸

圖10－3　例2，男，25歲。頸椎后突畸形矯形
A．4年前因頸髓內(nèi)腫瘤，行頸后路椎板切除，髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后逐漸出現(xiàn)頸椎后凸畸形，疼痛，慢性脊髓損害而入院。B．入院后先行頸前路間盤切除松解，行顱骨牽引1周后行頸后路和頸前路固定術(shù)，術(shù)后頸椎后凸畸形矯正滿意，脊髓功能改善

圖10－4　例3，男性，14歲。頸椎后凸畸形矯形
A．1．5年前因頸椎椎管內(nèi)腫瘤行C2與C3椎板切除，椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后逐漸出現(xiàn)頸椎后凸畸形，并發(fā)慢性頸脊髓病。B．入院后先行顱骨牽引2周后，頸椎后凸畸形獲得大部矯正，再行頸前路C2～C5椎間盤切除，多平面椎間撐開后凸畸形矯正術(shù)，術(shù)后畸形基本矯正，脊髓功能改善

圖10－5　例4，18歲，男性，繼發(fā)于神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型的頸椎角狀后凸畸形矯形
A．治療前C3～C6后凸角125°，JOA評分為5分；B．頸椎懸吊牽引后C3～C6后凸角27°；C．頸椎融合固定手術(shù)后C3～C6后凸角30°；D．術(shù)前外觀側(cè)位，頸部后凸，胸椎代償性前凸；E．術(shù)后3個月復(fù)查時，側(cè)位外觀大體像顯示頸椎后凸消失，代償性的胸椎前凸也消失

（六）并發(fā)癥防范要點(diǎn)

矯形時應(yīng)注意矯正角度不宜過大，不宜追求矯正到恢復(fù)生理性前凸；前路固定的鈦板也應(yīng)預(yù)彎至合適的形狀，有時為了與矯形后的頸椎伏貼，需要將鈦板反向折彎。

繼發(fā)于Ⅰ神經(jīng)纖維瘤病的青少年頸椎后凸畸形，前路松解及前路矯形固定融合術(shù)時，椎前靜脈叢出血較多，應(yīng)予注意，應(yīng)足量備血。

老年人往往是退變性因素導(dǎo)致的頸椎后凸畸形，同時并發(fā)頸椎管狹窄及頸脊髓損害，手術(shù)應(yīng)主要著眼于解除脊髓壓迫，緩解脊髓病癥狀，而不要強(qiáng)求矯正畸形。部分患者矯形后，椎管后方的骨性結(jié)構(gòu)易于對脊髓背側(cè)產(chǎn)生新的壓迫，導(dǎo)致術(shù)后脊髓損害癥狀加重。妥善的方法是可以先行后路的椎管擴(kuò)大成形術(shù)，而后再行前路矯形手術(shù)。

圖10－6　例5，女，69歲。頸椎后凸畸形矯形
A、B．脊髓型頸椎??；C．行前路多節(jié)段間盤切除撐開植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后僅用頸圍領(lǐng)外固定
術(shù)后第4天患者起床時，家屬用力扳頭，當(dāng)即前路鋼板脫出。鋼板脫出原因可能與老年患者有骨質(zhì)疏松癥有關(guān)

某些老年患者在進(jìn)行頸椎懸吊牽引時，可能會出現(xiàn)頭暈、頭脹等感覺，可以縮短懸吊牽引的持續(xù)時間，延長休息間期，無法耐受懸吊牽引者則需停止?fàn)恳?/p>

長時間持續(xù)進(jìn)行懸吊牽引，對頸后部皮膚可造成持續(xù)壓迫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壓瘡；進(jìn)行后路松解手術(shù)后再進(jìn)行懸吊牽引者，可導(dǎo)致頸后部的皮膚切口愈合延遲，應(yīng)予注意。

頸椎前路及后路矯形內(nèi)固定手術(shù)的并發(fā)癥與一般的頸前路手術(shù)及頸后路手術(shù)相同。

（張　立）

參考文獻(xiàn)

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