干燥綜合征是主要累及外分泌腺（淚腺、唾液腺）的慢性炎癥性自身免疫病。據(jù)其是否伴有其他結(jié)締組織?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、進行性系統(tǒng)性硬化等）而分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性干燥綜合征患者單個核細胞（mononuclear cell）浸潤除出現(xiàn)在外分泌腺也常伴有內(nèi)臟器官（包括腎）的受累。基本病變?yōu)榱馨图毎ㄖ饕獮門輔助細胞）及漿細胞浸潤。腎受累的特征性病變?yōu)橹兄林囟嚷蚤g質(zhì)性腎炎，發(fā)生于半數(shù)患者。間質(zhì)浸潤的細胞也主要是T輔助細胞（CD＋4），伴有多少不等的漿細胞和單核細胞，提示細胞介導(dǎo)免疫。這類細胞可能與未知的腎抗原成分作用有關(guān)。疾病后期則以間質(zhì)纖維化病變?yōu)橹鳎０槟I小管萎縮，管腔擴張。腎小管基底膜及間質(zhì)可有IgM及C3沉著，亦有報道見IgG及C3于小管周圍沉著。發(fā)病可能與EB病毒感染有關(guān)。其發(fā)病機制涉及多種因素，如淋巴細胞浸潤、細胞凋亡、性激素水平異常、自主神經(jīng)功能紊亂等。90%見于女性。多發(fā)生在30～65歲的中年婦女。

【臨床表現(xiàn)】

1．腎表現(xiàn)

（1）腎性尿崩癥（尿濃縮能力下降）：占50%，當(dāng)遠端腎小管受損時，它對抗利尿激素的反應(yīng)性降低，以致不能正常地回收水分，造成多尿、煩渴，24h尿量達3 000ml以上。尿液濃縮功能降低、低滲尿，禁飲和注射加壓素后，尿液滲透壓和尿比重不能提高，表現(xiàn)為腎性尿崩癥。

（2）腎小管性酸中毒：①遠端腎小管酸中毒（RTA I型）占20%～25%，其中部分表現(xiàn)為不全RTA，腎小管泌氫泌銨功能降低，高氯性酸中毒、低血鉀、低鉀性周期性麻痹。尿輕度丟失碳酸氫鹽、血碳酸氫鹽正常。②少數(shù)患者表現(xiàn)為近曲小管損害為主的腎小管性酸中毒：碳酸氫鹽重吸收障礙，尿中大量碳酸氫鹽丟失。部分患者無明顯腎小管性酸中毒的臨床癥狀，常規(guī)生化檢查無異常，但多次晨尿pH＞6，僅氯化銨負荷試驗后出現(xiàn)腎小管酸化功能缺陷。③泌尿系結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著占6%～8%，鈣離子在尿液內(nèi)濃度較高，容易沉淀形成尿路結(jié)石，鈣離子沉積在腎組織時X線可見腎區(qū)內(nèi)大小不一的鈣化影。腎組織鈣化多與腎小管酸中毒合并存在，腎性軟骨病少見。④范可尼綜合征少見。以上4種表現(xiàn)可重疊出現(xiàn)。?？梢娚倭磕I小管性蛋白尿（少于1g／d）、無菌性白細胞尿及輕度腎小球濾過功能損害。

除在慢性間質(zhì)性腎炎基礎(chǔ)上的腎小球硬化外，本病很少累及腎小球。凡有腎小球受累時，首先應(yīng)考慮繼發(fā)性干燥綜合征（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）。但亦有本病腎小球受累的個別報道，如節(jié)段性壞死性腎小球炎癥、系膜毛細血管性腎炎及膜性腎病等。

2．腎外表現(xiàn)

（1）口干燥癥：因唾液腺受累出現(xiàn)口干、吞咽困難、常伴齒眼炎及齲齒；腮腺碘油造影可見腺管不規(guī)則狹窄及擴張；下唇黏膜活檢鏡下可見每4mm2有1個以上多發(fā)淋巴細胞浸潤灶（50個以上細胞）。

（2）干燥性角膜炎：因淚腺受累出現(xiàn)眼干、淚液分泌下降，淚膜破裂時間縮短；常伴角膜潰瘍。

（3）其他淺表部位：因其他外分泌腺受累出現(xiàn)鼻干；因鼻咽部慢性炎癥而致中耳炎、傳導(dǎo)性耳聾；慢性氣管、支氣管炎癥；慢性胃炎；慢性胰腺炎；陰道干燥等。

（4）腺外器官受累：腎及肺為主要受累器官，大部分病人無呼吸道癥狀，輕度受累者出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。肺部的主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化，少數(shù)病人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺間質(zhì)病變在肺X線片上并不明顯只有高分辨肺CT方能發(fā)現(xiàn)。另有小部分病人出現(xiàn)肺動脈高壓。有肺纖維化及重度肺動脈高壓者預(yù)后不佳。全身表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛（見于70%～80%患者）、紫癜或結(jié)節(jié)性紅斑（見于20%患者）；亦常見局部或全身淋巴結(jié)腫大。

【輔助檢查】

1．外分泌腺功能檢查

（1）干燥性角膜結(jié)膜炎和淚腺分泌功能：干燥性角膜炎的檢查有角膜熒光素鈉染色、孟加拉玫瑰紅染色等。角膜熒光素鈉染色陽性，表明角膜細胞的完整性已破壞。孟加拉玫瑰紅染色特異性高，結(jié)膜或角膜失活的細胞著染即為陽性。后者更為敏感。淚腺分泌試驗包括Schirmer（濾紙）試驗，以5mm寬度的濾紙，置于下瞼球結(jié)膜和瞼結(jié)膜之間，觀察5min，測定淚液濕潤濾紙的長度。（正常約＞10mm，如明顯≤5mm示為陽性），可反映淚腺分泌功能。淚膜破裂時間是在結(jié)膜囊滴1滴2%熒光素鈉后，使其均勻分布于角膜表面，在裂隙燈下觀察角膜表面出現(xiàn)第1個淚膜缺損時間，正常人＞10s，如≤10s為異常。淚液的分泌量隨年齡增長而減少，在女性和絕經(jīng)期后更加明顯。

（2）唾液腺檢查：唾液流率（＋），即15min內(nèi)收集到自然流出唾液≤1．5ml。腮腺造影（＋），即可見末端腺休造影劑外溢呈點狀、球狀的陰影。唾液腺核素檢查（＋），即唾液腺吸收、濃聚、排出核素功能差。唇腺活檢組織學(xué)檢查（＋），鏡下可見小唾液腺內(nèi)有多量淋巴和漿細胞浸潤，偶有網(wǎng)狀細胞浸潤，分泌腺細胞萎縮。唇腺活檢是敏感而又特異的診斷措施，可以提供除診斷以外更多的情況。如淋巴細胞浸潤和組織破壞的數(shù)量和程度，還可對腺泡組織中聚集淋巴細胞進行計分。不少于50個細胞聚集在一起稱為一個病灶，在4mm2組織內(nèi)有50個淋巴細胞聚集則稱為一個灶，凡示有淋巴細胞灶≥1者為（＋）。

2．血液學(xué)檢查 半數(shù)以上患者有輕度正細胞性貧血，部分患者可發(fā)現(xiàn)血小板低下。血生化檢查可低鉀、低氯、二氧化碳結(jié)合力下降、少部分血清肌酐升高。CRP及ESR常增快。

3．血清免疫學(xué)檢查 抗SSA抗體，是本病中最常見的自身抗體，陽性率為70%～90%，但特異性相對較低；抗SSB抗體，有稱是本病的標(biāo)記抗體，陽性率為40%～50%，但特異性高；高球蛋白血癥，IgG水平顯著升高；尿pH多次＞6即需進一步檢查尿酸化功能和血氣分析檢查。

4．腎活檢 干燥綜合征引起的間質(zhì)性腎炎。表現(xiàn)為腎間質(zhì)內(nèi)有大量的單個核細胞，尤其是漿細胞浸潤，偶見多形核白細胞浸潤，嗜酸性細胞浸潤更少見。浸潤的細胞以CD＋4T淋巴細胞為主，與唾液腺組織中細胞浸潤相似。腎皮質(zhì)區(qū)和腎髓質(zhì)均可受累。間質(zhì)浸潤嚴(yán)重時可壓迫小管，形成“假性淋巴瘤”?；颊吣I小管呈不同程度的萎縮，小管基膜不規(guī)則增厚伴擴張。腎間質(zhì)灶性纖維化，晚期病變小管間質(zhì)纖維化明顯，腎間質(zhì)淋巴細胞、漿細胞浸潤嚴(yán)重區(qū)域中的腎小球多硬化。在大部分病例中，腎間質(zhì)和腎小管中無任何免疫球蛋白和補體沉積，免疫熒光檢查陰性。部分病例中可見免疫熒光IgG，IgA，IgM，補體C3沿腎小管基膜或腎小球呈顆粒狀沉積。少數(shù)病例表現(xiàn)為腎小球腎炎，可見膜型、局灶節(jié)段增生型、系膜增生型腎小球腎炎等病理類型，個別為膜增生Ⅰ型或Ⅱ型GN。病理中亦可見腎壞死性血管炎和小血管炎表現(xiàn)。

【診斷】 干燥綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用2002年修訂的歐洲標(biāo)準(zhǔn)，必須具備診斷標(biāo)準(zhǔn)中的4項或4項以上，其中必須有1項是組織學(xué)檢查陽性或者血清自身抗體陽性。

1．眼部干澀感，或反復(fù)出現(xiàn)的眼內(nèi)沙子感，或每天需使用3次以上的人工淚液，持續(xù)3個月以上。凡有其中任一項者為陽性。

2．口干癥狀，或反復(fù)出現(xiàn)，或腮腺腫大持續(xù)不消退，或進食干性食物時需用水送下，持續(xù)3個月以上。凡有其中任一項者為陽性。

3．Schirmer試驗陽性（≤5mm／min）或者角膜染色試驗陽性。

4．下唇腺活檢（通過表面表面正常的黏膜獲?。╋@示淋巴細胞浸潤灶≥1（浸潤灶是指每4mm2的腺體組織內(nèi)有50個以上的淋巴細胞聚集）。

5．涎液流速≤1．5ml／15min，或腮腺造影陽性，或腮腺閃爍掃描法和放射性核素測定陽性。3項中任一項陽性者。

6．血清抗SSA或抗SSB抗體陽性。

在診斷原發(fā)性干燥綜合征的基礎(chǔ)上，具備間質(zhì)性腎炎、腎小管功能為主的腎損害的證據(jù)，除外其他腎疾病可診斷干燥綜合征腎損害。

【治療】 干燥綜合征腎損害臨床進展緩慢，預(yù)后相對良好。

1．本病的治療主要為對癥治療 糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。也可使用免疫抑制藥。病程呈慢性遷延過程。外分泌腺受累以對癥治療為主。眼干、口干可用人工淚液和人工唾液，也可用藥物刺激唾液產(chǎn)生。患者應(yīng)帶眼防護鏡，避光避風(fēng)，保持眼部的濕潤，注意口腔衛(wèi)生，有真菌感染時及時請?？漆t(yī)師治療。干燥綜合征所致的腎小管性酸中毒和低鉀血癥，治療關(guān)鍵是糾正酸中毒和低鉀血癥，可給予枸櫞酸合劑治療，同時避免腎結(jié)石形成，不宜單獨使用碳酸氫鈉或氯化鉀治療，以免加重低鉀血癥或高氯血癥。

2．腎病治療 干燥綜合征伴間質(zhì)性腎炎，除對癥治療外，可根據(jù)間質(zhì)病變的程度決定是否加用免疫抑制藥。若干燥綜合征患者臨床表現(xiàn)為腎小管酸中毒和（或）腎性尿崩癥，腎病理顯示腎間質(zhì)淋巴細胞浸潤及腎小管損害時，在對癥治療的同時，應(yīng)在早期即合予小劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療，對于患者的長期腎功能預(yù)后有益；嚴(yán)重間質(zhì)性腎炎伴急性腎衰竭或伴腎血管病變時，應(yīng)采用大劑量激素沖擊治療，并聯(lián)合細胞毒藥物治療，如環(huán)磷酰胺、雷公藤總苷或硫唑嘌呤。同時使用冬蟲夏草改善腎小管濃縮功能，減少夜尿次數(shù)；大黃制劑抑制腎間質(zhì)纖維化；促紅細胞生成素糾正貧血；并避免使用加重腎小管間質(zhì)損害的藥物。干燥綜合征導(dǎo)致的腎小球病變，應(yīng)根據(jù)病理類型及蛋白尿程度來決定方案，具體可參照狼瘡性腎炎的治療。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細胞毒藥物或雷公藤總苷等藥物，可以減少蛋白尿、改善腎病綜合征。

（李宇穎）