張曉陽從1995年起臨床試用10%高滲鹽水椎間盤注射的方法，以觀察療效、有無并發(fā)癥及椎間盤組織的變化。在局部麻醉下先做椎間盤造影，隨即向椎間盤內(nèi)注入10%高滲鹽水1．0～2．5ml，平均每個(gè)椎間盤注入量為1．5ml，基本上一個(gè)椎間盤注射治療1次，僅27例作2次注射。臨床試驗(yàn)共262例，得到隨訪255例，平均隨訪時(shí)間4年。

（一）臨床結(jié)果

采取Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，255例中，優(yōu)占93例，良占100例，合計(jì)有效193例（75．7%），無效62例（24．3%）。治療后變化按照日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)腰痛疾患療效方法（JOA score，29分制）作對(duì)比，JOA積分在注射前平均16分（6～26），注射后25．3分（13～29），改善率為71．5%。其中，癥狀、體征和日常生活能力三方面的改善率分別為61．7%、72．7%和78．7%；各主要單項(xiàng)的改善率，下肢痛為87．5%，腰痛70．6%，直腿抬高度91．7%，感覺障礙72．9%，肌力66．8%（P＜0．001）。

在193有效病例中，再度復(fù)發(fā)者占13例（6．7%），其中1年內(nèi)復(fù)發(fā)者有8例，1年以上5例。在262例中，216例（82．4%）在注射后1周內(nèi)坐骨神經(jīng)痛有明顯好轉(zhuǎn)，但進(jìn)一步好轉(zhuǎn)及其他癥狀的恢復(fù)較慢，常需3～4周。有10．2%（22／216）暫時(shí)好轉(zhuǎn)后在4周內(nèi)再度復(fù)發(fā)。僅11例從注射3～4周起才有癥狀緩解，但最終評(píng)定仍為無效。通常注射6～8周治療結(jié)果不再明顯變化，因此注射后4～6周能基本判斷治療作用，無效者可考慮手術(shù)治療。

比較結(jié)果，療效在性別、病變節(jié)段等方面無顯著性差異，但與年齡、椎間盤突出類型、突出程度等有一定關(guān)聯(lián)。一般而言，對(duì)突出型椎間盤突出、非游離脫出型椎間盤突出或者包容型椎間盤突出的療效較明顯，但對(duì)50歲以上、非包容性或嚴(yán)重的椎間盤突出療效較差。多次注射無助于提高或維持療效，反而有加重?fù)p傷之虞。療效與注射量是否有關(guān)尚不明了，但增加注射量會(huì)加重腰痛反應(yīng)。

26例（無效19例、復(fù)發(fā)7例）在注射后2～37周施行手術(shù)治療。術(shù)中所見注射部位及其周圍未見出血灶、粘連和瘢痕增生，附近的骨、軟骨、韌帶和硬膜外脂肪無破損，硬膜無充血、破潰，也不變薄或增厚。有17例為非包容型椎間盤脫出，其中8例50%以上的髓核組織脫出纖維環(huán)，5例髓核脫出呈游離狀，4例椎間盤巨大突出。有12例（46．2%）合并有黃韌帶增厚、骨性椎管狹窄等復(fù)合原因的神經(jīng)根卡壓。

（二）組織學(xué)觀察

在光鏡下進(jìn)行椎間盤組織學(xué)觀察，10%高滲鹽水注射后髓核發(fā)生類似酶作用后的變化，局部髓核細(xì)胞退變、壞死，但是周邊活性細(xì)胞仍然存在，基質(zhì)排列散亂但無斷裂、扭曲現(xiàn)象，纖維環(huán)結(jié)構(gòu)無明顯變化。而膠原酶注射后的組織學(xué)變化：整個(gè)椎間盤發(fā)生明顯退變，細(xì)胞核溶解或消失，細(xì)胞呈空泡狀，軟骨細(xì)胞數(shù)大量減少，膠原纖維紊亂、斷裂或扭曲成團(tuán)。兩者對(duì)照結(jié)果，高滲鹽水對(duì)椎間盤組織損害遠(yuǎn)比用膠原酶注射治療輕微（圖23－1～圖23－3）。

圖23－1 對(duì)照組椎間盤組織學(xué)觀察
A．髓核輕度退變，可見膠原纖維，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)不清，陷窩內(nèi)細(xì)胞1～3個(gè)，形態(tài)基本正常（HE× 100）；B．髓核內(nèi)細(xì)胞散在，少數(shù)變性，基質(zhì)均勻，膠原連續(xù)呈深藍(lán)色，間隔清晰（AB×100）；C．軟骨細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含大量玫瑰紅陽性顆粒（PAS×200）

圖23－2 膠原酶組椎間盤組織學(xué)觀察
A．髓核細(xì)胞大量壞死吸收，膠原斷裂收縮成團(tuán)塊（HE×100）；B．髓核基質(zhì)淺染凌亂，膠原扭曲僵硬，大量纖維不規(guī)則增生，軟骨細(xì)胞數(shù)減少（AB×100）；C．細(xì)胞內(nèi)玫瑰紅陽性顆粒明顯減少（PAS×200）

圖23－3 高滲鹽水組椎間盤組織學(xué)觀察
A．注射后2周髓核淺染，部分細(xì)胞壞死吸收（HE×200）；B．注射后22周，大部分細(xì)胞存活，基質(zhì)染色均勻（HE×100）；C．膠原連續(xù)波紋狀有序排列，可見活性軟骨細(xì)胞（HE×100）

（三）不良反應(yīng)

未有并發(fā)癥發(fā)生，也未因注射治療加重原有癥狀，且完全避免因注射酶劑引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)和神經(jīng)損害。治療后影像學(xué)隨訪19個(gè)月，未見椎間盤高度丟失。

約25%的病例在注射過程中或注射后即刻感到腰痛加重，臥位休息2～10min（平均3min）后能自行解除，無需任何處理。注射時(shí)的腰痛反應(yīng)可能與髓核內(nèi)水分、鈉離子和氯離子短暫性增加有關(guān)，間斷注入（每注入0．5ml停頓1min）且整個(gè)注射時(shí)間在5min以上能減輕或避免反應(yīng)。

臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，選用10%高滲鹽水為注射劑，治療有效、微創(chuàng)、安全、費(fèi)用低，能避免酶注射引起的椎間盤過度損害和各種并發(fā)癥，注射無效時(shí)也不影響進(jìn)一步手術(shù)治療，可作為臨床治療腰椎間盤突出癥的一種手段。